内分泌科急性心衰课件

急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断与治疗进展的诊断与治疗进展河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳急性心力衰竭的诊断与治疗进展急性心力衰竭的诊断与治疗进展急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心心 绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围产围产期心肌病；期心肌病；(4)(4)药物所致心肌药物所致心肌损损伤与坏死伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒如抗肿瘤药物和毒物物)急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣如外伤性主动脉瓣撕裂撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍51 1、心排血量心排血量(CO)(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官组织和器官灌灌注不足，导致出现脏器功能障碍和注不足，导致出现脏器功能障碍和末末梢梢循环障碍，发生心原性休克。循环障碍，发生心原性休克。2 2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)升高，可升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍51、心排血量、心排血量(CO)下降，下降，急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现71 1、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2 2、诱发困素、诱发困素3 3、急性肺水肿急性肺水肿4 4、心心源源性休克性休克急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现71、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现8急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l l、心电图心电图 Q Q波波2 2、胸部胸部x x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3 3、超声心动图超声心动图 EFEF可以正常可以正常4 4、动脉血气分析动脉血气分析 5 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNTTNT等等 有无有无心肌坏心肌坏死死6 6.、心心衰衰标志物标志物 BNPBNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难8急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图、心电图QB B 型脑钠肽型脑钠肽(BNP)(BNP)和和N N末端末端B B 型脑钠肽原型脑钠肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标鉴别呼吸困难的可靠指标 BNPBNP100pg/mL100pg/mL或或NT-proBNPNT-proBNP 400pg/mL400pg/mL 基本可排除心衰诊断基本可排除心衰诊断 BNP400pg/mL BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mLNT-proBNP1500pg/mL 基本可肯定心衰诊断基本可肯定心衰诊断 评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良 心心衰衰标志物标志物（BNPBNP）B型脑钠肽型脑钠肽(BNP)和和N末端末端B型脑钠肽原型脑钠肽原(NT-proB急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级10KillipKillip分级分级ForresterForrester分级分级临床分级临床分级急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级10Killip分级分级KillipKillip法分级法分级11Killip法分级法分级11ForresterForrester法分级法分级12Forrester法分级法分级12临床程度分级临床程度分级13简便实用的方法临床程度分级临床程度分级13简便实用的方法简便实用的方法急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程14急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程14急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急急性心衰的性心衰的治疗治疗161 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2 2缓解各种严重症状：利尿缓解各种严重症状：利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难3 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg 4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后急性心衰的治疗急性心衰的治疗161控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理171.1.体位体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位位,双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷2.2.吸氧吸氧3.3.饮食饮食：少食多餐：少食多餐4.4.出出入入量管理量管理:不宜太快，不宜太快，出量出量 入入量量5 50000 1000ml/d1000ml/d急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理171.体位体位:静息时明显呼吸困难者静息时明显呼吸困难者急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗181 1.利尿剂利尿剂2 2.血管扩张剂血管扩张剂3 3.正性肌力药物正性肌力药物急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗181.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）充分控制心衰的液体潴留）充分控制心衰的液体潴留 （2 2）更快的缓解心衰症状）更快的缓解心衰症状利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂 可应用于急性心衰早期阶段可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩压但需要根据收缩压水平确定是否应用此类药物水平确定是否应用此类药物 收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使的急性心衰患者通常可以安全使用用 收缩压在收缩压在90110mmHg90110mmHg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用 收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使用 血管扩张剂血管扩张剂可应用于急性心衰早期阶段可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩但需要根据收缩血管扩张剂血管扩张剂血管血管扩张剂指征指征剂量量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸硝酸盐肺淤血肺淤血/水水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血低血压头痛痛持持续使用使用产生耐生耐药性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯肺淤血肺淤血/水水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血低血压头痛痛持持续使用使用产生耐生耐药性性硝普硝普纳高血高血压心衰肺淤血心衰肺淤血/水水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血低血压氰酸酸盐中毒中毒具有光敏性具有光敏性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/水水肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维持：持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血低血压血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿开水肿开人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。rhBNPrhBNP与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内cGMPcGMP的浓度的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMPcGMP能扩张能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。力学。可致低血压，不能改善预后。血管扩张剂血管扩张剂人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNP）血管扩张剂）血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低心排血量综合合征，如伴症征，如伴症状性低血压或状性低血压或COCO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利血压较低和对血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反应剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效不佳的患者尤其有效。但可能。但可能引起更严重的心肌损引起更严重的心肌损伤伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率正性肌力药物正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综合征，如此类药物适用于低心排血量综合征，如多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血THANK YOUSUCCESS2024/6/2325可编辑THANKYOUSUCCESS2023/8/102多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加增加心率、增加心肌收缩力。心肌收缩力。小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注用于外周低灌注（低血压、肾功能（低血压、肾功能下降）伴或不伴有下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿用最佳剂量的利尿扩管剂无效时扩管剂无效时多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺增加心率、多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺增加心率、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农常用的药物：米力农 首剂为首剂为25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-2016-20分钟静脉注射，分钟静脉注射，继之继之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应：低血压、心律失常，长期口服增加远不良反应：低血压、心律失常，长期口服增加远期期 死亡率。死亡率。磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的敏感相结合，提高其对钙离子的敏感性性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）开放细胞膜）开放细胞膜ATPATP敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦左西孟旦VS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法使用方法 负荷量负荷量3-12g/kg3-12g/kg，10 10 分钟内缓慢静脉注射，分钟内缓慢静脉注射，然后以然后以0.05-0.2g/kg/min 0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 24 小时，小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg 100mmHg 的患者直接静滴，不要静的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。推，避免低血压。钙增敏剂临床应用钙增敏剂临床应用正性肌力药物正性肌力药物-指南推荐指南推荐正性肌力药物正性肌力药物-指南推荐指南推荐急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项32急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物药物全面权衡：全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l l、2 2次血压测量的次血压测量的数值，必须综数值，必须综合合评价临床状况，如是否伴组织低评价临床状况，如是否伴组织低灌灌注的表现；注的表现；(2)(2)血压降低伴低血压降低伴低COCO或低灌注时应尽早使用，或低灌注时应尽早使用，而而在在器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽循环淤血减轻时则应尽快停用；快停用；急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项32急性心衰患者应用正急性心衰患者应用正急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项 (3)(3)药物的剂药物的剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者的据患者的临床反应临床反应作作调整，强调整，强调调个体化的治疗；个体化的治疗；(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些些不不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；损害，必须警惕；(5)(5)血压正常血压正常又又无器官和组织灌注不足的急性心无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。衰患者不宜使用。急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项(3)药物的剂药物的剂急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性左左心心衰衰36一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术四、非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰五、五、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰不同基础疾病引起的急性左心衰不同基础疾病引起的急性左心衰36一、缺血性心脏病所致的急性心一、缺血性心脏病所致的急性心缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰37 （1 1）抗血小板治疗抗血小板治疗 ；（2 2）抗凝治疗抗凝治疗 ；（3 3）口服和静脉硝酸酯类药物口服和静脉硝酸酯类药物；（4 4）他汀他汀类类药物治疗药物治疗；（5 5）对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静静脉脉注射注射受体阻滞剂受体阻滞剂；（6 6）对于对于T T段抬高急性心肌梗死，在溶段抬高急性心肌梗死，在溶栓栓和急诊和急诊病病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急可予急诊介入治疗或静诊介入治疗或静脉脉溶栓治疗。溶栓治疗。缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰37（1）抗血小板治疗）抗血小板治疗；高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高180180120mmHg120mmHg，X X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应在应在1 h1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低2525，2 26 h6 h降至降至160160100100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压渐降至正常。内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。而不能耐受的患者。高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰血压高血压高180120mmHg，非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 1.1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。(1)(1)高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7 d(7 d以内以内)、新近发生、新近发生心肌梗死心肌梗死 (7 d(7 d1 1个月个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压级级(180(180110mmHg)110mmHg)。(2)(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂短暂性脑缺血发作、脑卒中性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。(3)(3)低危：年龄低危：年龄7070岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性阻滞、非特异性ST-TST-T改变改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。、非窦性心律以及未控制的高血压。策略策略：高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防：高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。多个低危因素并存，手术风险也会增加。非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰1.评估患者的风险，评估患者的风险，非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 2 2评估手术类型的风险：不同类型手术对心脏的影响评估手术类型的风险：不同类型手术对心脏的影响不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。(1)(1)心脏危险心脏危险55的手术的手术:主动脉和其他主要血管的手术、主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；外周血管手术；(2)(2)心脏危险心脏危险1%-5%1%-5%的手术的手术:腹腔内手术腹腔内手术,胸腔内手术胸腔内手术,头头颈部手术颈部手术,颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术,整形手术整形手术,前列腺手术；前列腺手术；(3)(3)心脏危险心脏危险11的手术：内窥镜手术的手术：内窥镜手术,皮肤浅层手术皮肤浅层手术,白内障手术白内障手术,乳腺手术乳腺手术,门诊手术。门诊手术。非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰2评估手术类型的风险评估手术类型的风险非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 3 3积极的预防方法：积极的预防方法：(1)(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心肌受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率；缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率；(3)ACEI (3)ACEI、ARBARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEIACEI有诱有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)(4)控制液体总量控制液体总量非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰3积极的预防方法：积极的预防方法：非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 4.4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围产期心肌病、报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围产期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性休克。术中和术后的急性心衰与心源性休克。5 5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置向的心衰患者，术前可安置IABPIABP或双腔起搏器；术中发或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中充分论证。但这些装置的益处尚未在临床试验中充分论证。非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰4.围手术期的治疗：急性围手术期的治疗：急性急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性心力衰竭诊断和治疗进展病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴伴AVBAVB也可见到。也可见到。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。急性心衰中快速心律失常应及时纠正。急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常有新发房颤伴快速心室率或慢性有新发房颤伴快速心室率或慢性急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；肿、心肌缺血，应立即电复律；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律；维持窦性心律；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C C静脉注射静脉注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 300 mgmg，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。急性心力衰竭合并心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血急性心力衰竭合并心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症应补钾，一般常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症应补钾，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后静脉滴注后静脉滴注1mg1mgmin x6 hmin x6 h，继以，继以0.5 mg0.5 mgmin18 h(Imin18 h(I类、类、c c级级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。急性心力衰竭合并心律失常急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发急性心力衰竭合并心律失常急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVBAVB、二度、二度2 2型型AVBAVB等可以植入临时心脏起搏器。等可以植入临时心脏起搏器。急性心力衰竭合并心律失常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力急性心力衰竭合并心律失常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力 谢谢 谢谢!内分泌科急性心衰课件内分泌科急性心衰课件提问与解答环节Questions And Answers提提问问与解答与解答环节环节49谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢谢谢聆听聆听Learning Is To Achieve A C50