外科常见疾病药物的合理应用培训ppt课件

外科常外科常见疾病疾病药物的物的合理合理应用用外科常见疾病药物的合理应用1主要内容v 外科镇痛药物的合理使用v 外科抗菌药物的合理使用v 外科营养药物的合理使用v外科其他药物的合理使用v 外科用药的临床案例分析2外科常见疾病药物的合理应用主要内容外科镇痛药物的合理使用2外科常见疾病药物的合理应用2v外科镇痛的现状v围术期疼痛管理理论进展v外科镇痛药物的选择提 要外科镇痛药物的合理使用3外科常见疾病药物的合理应用外科镇痛的现状提要外科镇痛药物的合理使用3外科常见疾病药物3术后疼痛现状并不乐观82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-4086%4外科常见疾病药物的合理应用术后疼痛现状并不乐观82%的患者在手术后至出院后2周存在术后4流行病学-回顾性调查 Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000 手术类型手术类型手术类型手术类型疼痛综合征疼痛综合征疼痛综合征疼痛综合征发生率发生率发生率发生率 截肢术截肢术截肢术截肢术幻肢痛幻肢痛幻肢痛幻肢痛30-81%30-81%30-81%30-81%开胸手术开胸手术开胸手术开胸手术开胸术后疼痛开胸术后疼痛开胸术后疼痛开胸术后疼痛(PTPS)(PTPS)(PTPS)(PTPS)50%50%50%50%乳腺手术乳腺手术乳腺手术乳腺手术乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛(PMPS)(PMPS)(PMPS)(PMPS)疤痕疼疤痕疼疤痕疼疤痕疼幻觉痛幻觉痛幻觉痛幻觉痛上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛11-57%11-57%11-57%11-57%13-24%13-24%13-24%13-24%12-51%12-51%12-51%12-51%胆囊手术胆囊手术胆囊手术胆囊手术胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛(PCS)(PCS)(PCS)(PCS)3-56%3-56%3-56%3-56%腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟痛腹股沟痛腹股沟痛腹股沟痛11.5%(0-37%)11.5%(0-37%)11.5%(0-37%)11.5%(0-37%)5外科常见疾病药物的合理应用流行病学-回顾性调查PakinFMandKehlet5v外科镇痛的现状v围术期疼痛管理理论进展v外科镇痛药物的选择提 要外科镇痛药物的合理使用6外科常见疾病药物的合理应用外科镇痛的现状提要外科镇痛药物的合理使用6外科常见疾病药物6围术期疼痛管理-原则08年1月发表的骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛 发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量 和不良反应和不良反应提高对药物的耐受性提高对药物的耐受性加快起效时间加快起效时间延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给伤害性刺激发生前给予镇痛治疗予镇痛治疗治疗方案、剂量、途治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化径及用药时间个体化最终目标是应用最小最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇的剂量达到最佳的镇痛效果痛效果多模式镇痛及早开始镇痛 个体化镇痛邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-817外科常见疾病药物的合理应用围术期疼痛管理-原则08年1月发表的骨科常见疼痛的处理7剖析术后疼痛背后的根本原因促进释放促进释放释放释放激活激活释放释放1.1.杜权杜权,等等.国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Jeremy N.Cashman,et al.Drugs.1996;52(5):13-23.2007;28(1):48-53.2.Jeremy N.Cashman,et al.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Sam Harirforoosh,et al.3.Sam Harirforoosh,et al.ExpExpert ert OpiOpin n.Drug.Drug saf.saf.2009 2009;8(68(6):):669-681669-681.4.Yi Feng,et al.The Journal of Pain.4.Yi Feng,et al.The Journal of Pain.2008;9(1):45-52.2008;9(1):45-52.PGEPGE2 2促炎细胞因子促炎细胞因子(IL-6(IL-6、IL-1IL-1、TNF-TNF-等等)PGsPGs炎症是术后疼痛的罪魁祸首炎症是术后疼痛的罪魁祸首1PGPG，前列腺素；前列腺素合成产物，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)(PGs)包括前列腺素包括前列腺素E E2 2(PGE(PGE2 2)、前列腺素、前列腺素I I2 2(PGI(PGI2 2)等。等。IL-6IL-6，白介素，白介素6 6；IL-1IL-1，白介素，白介素11；TNF-TNF-，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子-8外科常见疾病药物的合理应用剖析术后疼痛背后的根本原因促进释放释放激活释放1.杜权,等.8 镇镇痛痛药药物的作用机制物的作用机制外周神经元背角脊根神经节脊根神经节疼痛疼痛选择性NSAIDs抑制COX-2表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.非选择性NSAIDs镇痛并消除外周炎症、水肿9外科常见疾病药物的合理应用镇痛药物的作用机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性N9v术后镇痛的现状v外科疼痛管理理论进展v外科镇痛的药物选择提 要外科镇痛药物的合理使用10外科常见疾病药物的合理应用术后镇痛的现状提要外科镇痛药物的合理使用10外科常见疾病药10临床常用镇痛药物解热镇痛药，但不具备抗炎作用单独应用对轻至中度疼痛有效与其他镇痛药物联用发挥镇痛相加或协同效应。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDsNSAIDs(除对乙酰氨基酚除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛镇痛镇痛阿片类药物阿片类药物镇痛镇痛+抗炎抗炎1.1.徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学，2007:132-1332007:132-1332.2.孙燕等，孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-292004:28-29对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚11外科常见疾病药物的合理应用临床常用镇痛药物解热镇痛药，但不具备抗炎作用对乙酰氨基酚NS11 有确实可靠的镇痛效果，但恶心、呕吐等不良反应不容忽视；应用于腹部手术围术期镇痛易引起肠麻痹，影响肠功能恢复；手术创伤可引起痛觉敏化，阿片类药物的使用加剧痛觉敏化。临床常用阿片类药物（临床常用阿片类药物（吗啡、哌替啶、吗啡、哌替啶、吗啡、哌替啶、吗啡、哌替啶、曲马多曲马多曲马多曲马多）江苏省基本药物增补药物处方集阿片类药物阿片类药物临床常用镇痛药物12外科常见疾病药物的合理应用临床常用阿片类药物（吗啡、哌替啶、曲马多）江苏省基本药物增12NSAIDs药物多数兼具解热、镇痛、抗炎作用；不影响肠功能恢复；不良反应：胃肠道损害、肝肾功能损害、影响凝血功能临床常用口服NSAIDs药物（索米痛、美洛昔康、布洛芬索米痛、美洛昔康、布洛芬等）江苏省基本药物增补药物处方集临床常用镇痛药物13外科常见疾病药物的合理应用NSAIDs药物江苏省基本药物增补药物处方集临床常用镇痛13NSAIDs药物根据NSAIDs的化学结构可分为以下5类：水杨酸类：阿司匹林、二氟尼柳等。乙酸类：双氯芬酸等。丙酸类：布洛芬、酮洛芬等。昔康类：美洛昔康等。此类药物的抗炎和镇痛作用较水杨酸类、丙酸类强，但易致消化道损伤。昔布类：塞来昔布等（选择性NSAIDs）。抗炎、解热、镇痛作用与水杨酸类、丙酸类NSAIDs相当，但胃肠道、神经、肝和肾等不良反应较前四类药物更少见。临床常用镇痛药物14外科常见疾病药物的合理应用NSAIDs药物临床常用镇痛药物14外科常见疾病药物的合理应14围术期疼痛药物选择随时评估，随时调整方案！15外科常见疾病药物的合理应用围术期疼痛药物选择随时评估，随时调整方案！15外科常见疾病药15主要内容v 外科麻醉药物的合理使用v 外科抗菌药物的合理使用v 外科营养药物的合理使用v外科其他药物的合理使用v 外科用药的临床经验分析16外科常见疾病药物的合理应用主要内容外科麻醉药物的合理使用16外科常见疾病药物的合理应16v抗菌药物的前世今生v抗菌药物使用的主要问题v抗生素预防性使用规范提 要外科抗菌药物的合理使用17外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物的前世今生提要外科抗菌药物的合理使用17外科常见疾1719281928年，英国细菌学家弗莱明爵士年，英国细菌学家弗莱明爵士发现发现青霉素青霉素 ，开启了抗生素时代，开启了抗生素时代19441944年，美国新泽西大学分离出年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年的结核病有效治愈了流传千年的结核病 19481948年，最早的广谱抗生素年，最早的广谱抗生素四环四环素素出现了出现了 ，并广泛用于家畜饲养，并广泛用于家畜饲养19561956年，礼来公司发明了年，礼来公司发明了万古霉素万古霉素 抗菌药物的前世今生18外科常见疾病药物的合理应用1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉素，开启了抗生素1819751975年，以年，以罗氏芬罗氏芬为代表的三代头孢问世为代表的三代头孢问世19611961年，意大利科学家发现年，意大利科学家发现头孢菌素头孢菌素，一代、二代头孢菌素相继出现一代、二代头孢菌素相继出现 随着三代、四代头孢广泛应用随着三代、四代头孢广泛应用MRSAMRSA、ESBLsESBLs等耐药菌显著增多等耐药菌显著增多19931993年，施贵宝公司的四代头孢年，施贵宝公司的四代头孢马斯平马斯平上市上市抗菌药物的前世今生19外科常见疾病药物的合理应用1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世1961年，意大利科19头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢拉定 头孢羟氨苄第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢克肟 头孢曲松 头孢唑肟 第四代头孢菌素江苏省基本药物增补药物处方集20外科常见疾病药物的合理应用头孢菌素类抗G+球菌抗G-20泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现芬净等等王牌不断涌现19851985年，默沙东公司的亚胺培南年，默沙东公司的亚胺培南（泰能泰能）上市）上市最后的王牌最后的王牌抗菌药物的前世今生21外科常见疾病药物的合理应用泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现21v随着时间的流逝，抗菌药物似乎变随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大得不再那么强大v产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染v出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死灰死灰复燃复燃”抗菌药物的前世今生22外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物的前世今生22外科常见疾病药物的合理应用2220102010年，年，Lancet Lancet发表一篇论文发表一篇论文 ，发，发现携带有现携带有NDM-1NDM-1基因的基因的超级细菌超级细菌 又称：新德里金属又称：新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1基因基因20112011年肆虐欧洲的肠出血性大肠年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌杆菌 （EHECEHEC）抗菌药物的前世今生23外科常见疾病药物的合理应用2010年，Lancet发表一篇论文，发现携带有ND23v 信号和警示信号和警示 “抗生素时代抗生素时代”（1941-1975）已经结束！）已经结束！多重耐药预示我们进入了多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代后抗生素时代”！（Post-antibiotic era）抗菌药物的前世今生24外科常见疾病药物的合理应用信号和警示抗菌药物的前世今生24外科常见24v抗菌药物的前世今生v抗菌药物使用的主要问题v抗生素预防性使用规范提 要外科抗菌药物的合理使用25外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物的前世今生提要外科抗菌药物的合理使用25外科常见疾25 1.使用无指征或指征不强使用无指征或指征不强 2.不注意患者的生理、病理状况不注意患者的生理、病理状况 3.不合理的不合理的预防性使用预防性使用、局部使用、局部使用、联合使用联合使用 4.习惯于习惯于“传统传统”处方处方 5.品种的选择问题品种的选择问题 6.给药方案问题给药方案问题 7.忽视配伍禁忌和药物的交互作用忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8.商业因素及其他商业因素及其他外科抗菌药物使用的主要问题外科抗菌药物使用的主要问题26外科常见疾病药物的合理应用1.使用无指征或指征不强外科抗菌药物使用的26v围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。v大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。外科抗菌药物使用的主要问题外科抗菌药物使用的主要问题27外科常见疾病药物的合理应用围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题27v选药不当选药不当v给药方法不当给药方法不当 v给药间隔不当给药间隔不当v未根据肝肾功能调整未根据肝肾功能调整v监测方法不当监测方法不当预防性抗生素使用不当预防性抗生素使用不当原因分析原因分析28外科常见疾病药物的合理应用选药不当预防性抗生素使用不当原因分析28外科常见疾病药物的28 选药不当选药不当抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药动力学性质合理选药例如：胆道感染选药除覆盖例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。29外科常见疾病药物的合理应用选药不当抗菌药物选择除覆盖病原菌外29给药方法不当给药方法不当时间依赖型抗菌药物一天一次给药时间依赖型抗菌药物一天一次给药-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误v甲硝唑注射液局部冲洗甲硝唑注射液局部冲洗30外科常见疾病药物的合理应用给药方法不当时间依赖型抗菌药物一天一次给药30外科常见疾病药30 给药间隔不当给药间隔不当青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关。给药间隔时间相关。给药间隔宜按说明书要求：宜按说明书要求：q12h、q8h或或q16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。效果最佳。31外科常见疾病药物的合理应用给药间隔不当青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时31肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。量及给药间隔。例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g。32外科常见疾病药物的合理应用肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点32 治疗药物监测方法不当治疗药物监测方法不当老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(3065 mgL-1)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。药安全、有效。方法：万古霉素给药后方法：万古霉素给药后34个维持剂量时，在下一次给个维持剂量时，在下一次给药前药前30 min采集血药谷浓度维持在采集血药谷浓度维持在1520 mgL-1。33外科常见疾病药物的合理应用治疗药物监测方法不当老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过33v抗菌药物的前世今生v抗菌药物使用的主要问题v抗生素预防性使用规范提 要外科抗菌药物的合理使用34外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物的前世今生提要外科抗菌药物的合理使用34外科常见疾34抗菌药物使用规范性文件v卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医政发的通知卫办医政发200938号号 v全国抗菌药物临床应用专项整治全国抗菌药物临床应用专项整治 卫办医政发卫办医政发201232号号 35外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物使用规范性文件卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临35类切口预防用药适应证v范围大、时间长范围大、时间长(2小时小时)或失血量大或失血量大(1500ml)的手术；的手术；v手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者；一旦发生感染将造成严重后果者；v异物植入手术异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等置、人工关节置换等 v有感染高危因素者，如高龄有感染高危因素者，如高龄(70岁岁)、糖尿病、恶性肿瘤、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等、营养不良等。不包括疝修补术的补片36外科常见疾病药物的合理应用类切口预防用药适应证范围大、时间长(2小时)或失血量大36v类类(清洁清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌首选第一代头孢菌素素作为预防用药。作为预防用药。v我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（二代头孢菌素；（类切口手术常用预防抗菌药物单次使用类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g）v对对-内酰胺类过敏者，可选用内酰胺类过敏者，可选用克林霉素克林霉素（0.60.9g静脉给药）静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。革兰阴性杆菌感染。类切口预防用药方案37外科常见疾病药物的合理应用类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌37v应于术前应于术前30min2h内内（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外），或麻醉开，或麻醉开始时，并在医嘱中写明；始时，并在医嘱中写明；v预防用药应静脉滴注，溶媒体积预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml，一般应，一般应30min滴完以达到有效浓度；滴完以达到有效浓度；v心功能不全患者可延长滴注时间至心功能不全患者可延长滴注时间至12h；v克林霉素克林霉素另有规定，按另有规定，按药品说明书药品说明书等有关规定执行。等有关规定执行。类切口预防用药方案38外科常见疾病药物的合理应用应于术前30min2h内（剖宫产手术除外），或麻醉开始时38v抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3h，或失血量，或失血量1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。v一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至，特殊情况可延长至48h。类切口预防用药方案39外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选39腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范v常规腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术n头孢呋辛头孢呋辛1.5g术前术前30分钟静脉滴注，术后不再使用抗分钟静脉滴注，术后不再使用抗菌药物。菌药物。n有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使用该药作为预防用药；皮试阳性，建议使用氨曲南作用该药作为预防用药；皮试阳性，建议使用氨曲南作为预防用药。为预防用药。40外科常见疾病药物的合理应用腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范常规腹腔镜胆囊切除术40外科常40v若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用n术中发现胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增术中发现胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增厚，但仍然顺利完成手术。术后厚，但仍然顺利完成手术。术后24小时内可再使用小时内可再使用1次同品种抗菌次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。药物，以后不必再使用抗菌药物。n术中解剖困难导致胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后术中解剖困难导致胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后24小时内可再小时内可再使用使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。n术中发现胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎术中发现胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检查。转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检查。腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范41外科常见疾病药物的合理应用若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用腹腔镜胆囊切除抗菌41v疾病纳入标准疾病纳入标准1、有典型的有典型的“转移性右下腹痛转移性右下腹痛”病史，病程小于病史，病程小于24h。2、体温、体温38.5，病程不合并寒战、高热、剧烈呕吐、严重腹泻等症状。，病程不合并寒战、高热、剧烈呕吐、严重腹泻等症状。3、体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无明显腹肌紧张。、体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无明显腹肌紧张。4、血常规示：白细胞总数、血常规示：白细胞总数12.0109/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例80%。5、年龄、年龄70岁，无合并心、肺、肝、肾器官功能不全；无糖尿病、无免疫及血岁，无合并心、肺、肝、肾器官功能不全；无糖尿病、无免疫及血液系统疾病；无过度肥胖、无妊娠；无长期激素等免疫抑制药物服用史。液系统疾病；无过度肥胖、无妊娠；无长期激素等免疫抑制药物服用史。6、入院后未行抗菌药物保守治疗。、入院后未行抗菌药物保守治疗。单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范42外科常见疾病药物的合理应用疾病纳入标准单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范42外科常见疾病药物42v预防性抗菌药物选择及用药时间预防性抗菌药物选择及用药时间1、无青霉素及头孢过敏史者，预防性抗菌药物应选择：头孢呋辛、无青霉素及头孢过敏史者，预防性抗菌药物应选择：头孢呋辛1.5 g，（可联，（可联用甲硝唑用甲硝唑0.5 g）术前）术前30分钟静脉滴注。手术时间超过分钟静脉滴注。手术时间超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂头孢呋辛，术中可给予第二剂头孢呋辛1.5g（可联用甲硝唑（可联用甲硝唑0.5 g）。总预防用药时间一般）。总预防用药时间一般不超过不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。2、有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者（非过敏性休克或即刻反应），应先行、有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试，皮试阴性者，可使用该药作为预防用药。有青霉素过敏性休克或头孢呋辛皮试，皮试阴性者，可使用该药作为预防用药。有青霉素过敏性休克或即刻反应史即刻反应史（半小时内出现的过敏反应，常见的表现有荨麻疹、支气管哮喘、过（半小时内出现的过敏反应，常见的表现有荨麻疹、支气管哮喘、过敏性肠炎、过敏性鼻炎，甚至过敏性休克）敏性肠炎、过敏性鼻炎，甚至过敏性休克）者，应使用氨曲南作为预防用药；有者，应使用氨曲南作为预防用药；有头孢过敏史者（包括皮试阳性）建议使用氨曲南作为预防用药。头孢过敏史者（包括皮试阳性）建议使用氨曲南作为预防用药。单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范43外科常见疾病药物的合理应用预防性抗菌药物选择及用药时间单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范4343手术名称手术名称手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择颈部外科颈部外科颈部外科颈部外科(含甲状腺含甲状腺含甲状腺含甲状腺)手术手术手术手术第一代第一代第一代第一代头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素乳腺手术乳腺手术乳腺手术乳腺手术腹外疝手术腹外疝手术腹外疝手术腹外疝手术一般骨科手术一般骨科手术一般骨科手术一般骨科手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代第一代第一代第一代头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素,可加用甲硝唑可加用甲硝唑可加用甲硝唑可加用甲硝唑心脏大血管手术心脏大血管手术心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术周围血管外科手术周围血管外科手术胃十二指肠手术胃十二指肠手术胃十二指肠手术胃十二指肠手术颅脑手术颅脑手术颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松胸外科手术胸外科手术胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺食管、肺食管、肺)应用人工植入物的骨科手术（骨折内固应用人工植入物的骨科手术（骨折内固应用人工植入物的骨科手术（骨折内固应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）定术、脊柱融合术、关节置换术）定术、脊柱融合术、关节置换术）定术、脊柱融合术、关节置换术）阑尾、结直肠手术阑尾、结直肠手术阑尾、结直肠手术阑尾、结直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮酮，头孢哌酮酮，头孢哌酮酮，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦泌尿外科手术泌尿外科手术泌尿外科手术泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术妇产科手术妇产科手术妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑可加用甲硝唑可加用甲硝唑可加用甲硝唑附件：常见手术预防用抗菌药物表 44外科常见疾病药物的合理应用手术名称抗菌药物选择颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素乳44v抗菌药物的前世今生v抗菌药物使用的主要问题v抗生素预防性使用规范提 要外科抗菌药物的合理使用45外科常见疾病药物的合理应用抗菌药物的前世今生提要外科抗菌药物的合理使用45外科常见疾45 评 价 项 目 对照组 实验组 P值 切口感染率（%）0.7 00.356 药物选择合格率（%）01000.000 开始用药时间合格率（%）64.0 1000.000 持续用药时间合格率（%）8.11000.000 持续用药时间（h）83.833.4 6.910.4 0.000抗菌药物合理使用指标比较（n=100）腹壁疝病人抗生素使用情况46外科常见疾病药物的合理应用评价项目对照组实验组P值切46药物经济学指标(n=100)评 价 项 目 对照组 实验组 P值 住院天数（天）7.54.5 6.51.6 0.032 抗菌药物使用金额（元）1034.0578.3 9.05.7 0.000 药品总费用（元）2250.02332.6 505.2375.3 0.000 药占比(%)24.313.9 6.13.7 0.000腹壁疝病人抗生素使用情况47外科常见疾病药物的合理应用药物经济学指标(n=100)评价项目对47I类切口规范使用抗生素，手术后没有发生切口感染现象预防性抗生素使用经验48外科常见疾病药物的合理应用I类切口规范使用抗生素，手术后没有发生切口感染现象预防性抗生48主要内容v 外科麻醉药物的合理使用v 外科抗菌药物的合理使用v 外科营养药物的合理使用v外科其他药物的合理使用v 外科用药的临床案例分析49外科常见疾病药物的合理应用主要内容外科麻醉药物的合理使用49外科常见疾病药物的合理应49临床营养支持被誉为20世纪后医学上的一大进步肠内营养应用于临床后，改善了危重病人的营养状况，提高了危重病的治愈率，促进了病人的康复 营养支持技术的进步50外科常见疾病药物的合理应用临床营养支持被誉为20世纪后医学上的一大进步营养支持技术的50肠内营养制剂的发展v1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;v1965年Winitz将肠内营养应用于临床，可维持19周；v1970年代开发出以整蛋白作为氮源的肠内营养；v1973年协和医院首先引进和应用肠内营养的制剂Vivonex S；v1980年代开发出以寡肽、氨基酸作为氮源的肠内营养；v1990年代发现可溶性膳食纤维和MCT的作用；v近10年，糖尿病、肺病、免疫增强型等肠内营养液上市51外科常见疾病药物的合理应用肠内营养制剂的发展1957年Greenstein等为宇航员开511970年年-1971年年AIO前动物实验前动物实验法国人法国人Solassol首次报道首次报道AIO用于患者用于患者1972年年医院开始进行医院开始进行AIO配制配制工业化三腔袋工业化三腔袋功能型功能型TPNTPN配置配置1988年年1990年年2004年年肠外营养制剂的发展52外科常见疾病药物的合理应用1970年-1971年AIO前动物实验法国人Solassol52外科常见疾病药物的合理应用培训ppt课件53v F Fast ast T Track rack S Surgery urgery vv采用有循证医学证据的围手术期处理的采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。理及心理的创伤应激，达到快速康复。肠内营养理念的发展54外科常见疾病药物的合理应用FastTrackSurgery肠内营养理念的发展54如何实施围手术期营养支持？u营养风险评估u术前营养支持u术后营养支持u出院营养支持55外科常见疾病药物的合理应用如何实施围手术期营养支持？营养风险评估55外科常见疾病药物的55Gianottie L,Braga M.et al Preioperative nutrition in patients undergoing cancer surgery Arch Surg.1999;134:428-433术前营养支持减少术后感染发生率14/10231/1048.72.2613.57.9956外科常见疾病药物的合理应用GianottieL,BragaM.etalPr56序贯营养补充营养，保护肠道v保护肠道结构功能术后即刻术后早期术后中晚期肠外营养整蛋白胃肠道功能出现 胃肠功能恢复正常加速康复外科序贯营养减轻胃肠负担短肽57外科常见疾病药物的合理应用序贯营养补充营养，保护肠道保护肠道结构功能术后即刻术后早57术后营养支持尽量用肠内营养；若腹部手术患者术前肠功能正常，则术后24小时开始行空肠营养；临床营养四步曲：1).肠外营养与管饲结合（全面营养）；2).管饲；3).管饲与口服结合；4).正常膳食。58外科常见疾病药物的合理应用术后营养支持尽量用肠内营养；58外科常见疾病药物的合理应用58出院营养方案的比较方法方法热卡热卡(Kcal/100g)蛋白蛋白(g/100g)口感口感价格价格(元元/罐罐）不足不足优点优点肠内营养肠内营养46246216.516.5中中9696口感一般口感一般 营养全营养全配方奶粉配方奶粉42442415.915.9好好120120针对婴儿针对婴儿 口感好口感好麦乳精麦乳精4294298.58.5中中1616蛋白不足蛋白不足 价格低价格低蛋白质粉蛋白质粉3203208080差差338338成分单一成分单一 高蛋白高蛋白老母鸡汤老母鸡汤19219223.323.3佳佳100100低热卡低热卡传亲情传亲情59外科常见疾病药物的合理应用出院营养方案的比较方法热卡蛋白口感价格不足优点肠内营养46259 维生素 肠内营养配方中添加维生素、微量元素 定期监测血Hb、叶酸、维生素、微量元素 全胃切除术后随访需高度重视补充维生素 防止缺铁性贫血、VitD缺乏性骨病的发生肠外营养用药江苏省基本药物增补药物处方集60外科常见疾病药物的合理应用维生素肠内营养配方中添加维生素、微60肠外营养用药脂肪乳（MCT/LCT 复合剂）v不能用于妊娠妇女（英脱利匹特是唯一可用于孕妇的脂肪乳）v输注需密切注意“过量综合征”（脂肪超载综合征）v过量综合征：由于遗传代谢因素导致脂肪廓清能力下降，可出现嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现江苏省基本药物增补药物处方集61外科常见疾病药物的合理应用肠外营养用药脂肪乳（MCT/LCT复合剂）江苏省基本药物61主要内容v 外科麻醉药物的合理使用v 外科抗菌药物的合理使用v 外科营养药物的合理使用v外科其他药物的合理使用v 外科用药的临床案例分析62外科常见疾病药物的合理应用主要内容外科麻醉药物的合理使用62外科常见疾病药物的合理应62调节水电酸碱平衡药物乳酸钠注射液v在纠正代谢性酸中毒时,乳酸钠不及碳酸氢钠作用迅速和稳定 现已少用 v但在高钾血症伴酸中毒时 仍以使用乳酸钠为宜江苏省基本药物增补药物处方集63外科常见疾病药物的合理应用调节水电酸碱平衡药物乳酸钠注射液江苏省基本药物增补药物处方63门冬氨酸钾镁v适用于低钾血症，改善洋地黄中毒症状，急慢性肝炎辅助治疗v可改善心肌收缩功能，用于慢性心功能不全等v高钾血症、急慢性肾衰病人禁用v房室传导阻滞病人慎用调节水电酸碱平衡药物江苏省基本药物增补药物处方集64外科常见疾病药物的合理应用门冬氨酸钾镁调节水电酸碱平衡药物江苏省基本药物增补药物处方64肝胆系统外科用药曲匹布通胆道平滑肌松弛剂v适用于胆石症、胆囊炎、慢性胰腺炎等v完全性胆道梗阻及胰腺炎患者慎用甘草酸二铵降肝酶药v适用于谷氨酰氨转移酶升高的急、慢性肝炎或肝损伤江苏省基本药物增补药物处方集65外科常见疾病药物的合理应用肝胆系统外科用药曲匹布通胆道平滑肌松弛剂江苏省基本药物65主要内容v 外科麻醉药物的合理使用v 外科抗菌药物的合理使用v 外科营养药物的合理使用v 外科用药的临床案例分析66外科常见疾病药物的合理应用主要内容外科麻醉药物的合理使用66外科常见疾病药物的合理应66临床用药处方分析v基本情况与用药过程 男性患者，35岁，因“转移性右下腹痛12小时”诊断“急性阑尾炎”，行阑尾切除术。术后诉切口疼痛，给予哌替啶50mg肌肉注射。v 点评：阿片类药物易引起肠麻痹，影响术后肠功能恢复。因此腹部手术术后镇痛首选NSAIDs药物，但应当注意NSAIDs对于胃肠道的损害。67外科常见疾病药物的合理应用临床用药处方分析基本情况与用药过程67外科常见疾病药物的合理67临床用药处方分析v基本情况与用药过程 男性患者，67岁，因右侧腹股沟斜疝入院，拟行无张力疝修补术。术前应用头孢唑啉钠 1.0g静脉滴注。v 点评：该患者没有感染高危因素（高龄(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良），I类切口术前不需要使用抗生素。68外科常见疾病药物的合理应用临床用药处方分析基本情况与用药过程68外科常见疾病药物的合理68临床用药处方分析v基本情况与用药过程 女性患者，80岁，因右侧自发性气胸入院，应用脂肪乳剂（中/长链脂肪乳剂250 ml/d，30%脂肪乳剂注射液 250 ml/d）治疗7周。甘油三酯、总胆红素、直接胆红素水平明显升高,PLT为51109/L。停用10天后，患者死于循环、呼吸衰竭。v 点评：该患者应用脂肪乳剂的疗程较长，且当甘油三酯3 mmol/L时仍持续使用，最终出现TB、DB及TG水平不断升高，合并PLT水平降低。考虑其血清学指标异常为脂肪乳剂应用疗程过长、剂量偏大所致的脂肪超载综合征。69外科常见疾病药物的合理应用临床用药处方分析基本情况与用药过程69外科常见疾病药物的合理69v基本情况与用药过程 男性患者，79岁。患急性胆囊炎，医生处方：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶4g，bid,iv.gtt，同时对症治疗。v点评 头孢他啶说明书中用量，对肾功能正常者，大多数感染，每8h给药1g或每12h给药2g。重度感染可用到2g tid。老年人的日剂量不应超过3g。肾功能不全者要根据肌酐清除率调整用药剂量。显然，给患者超剂量用药。很可能出现脑病、抽搐和昏迷等神经系统的副作用。临床用药处方分析70外科常见疾病药物的合理应用基本情况与用药过程临床用药处方分析70外科常见疾病药物的合理70