改良Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤课件

改良改良KawaseKawase入路切除入路切除岩斜区脑膜瘤岩斜区脑膜瘤改良改良Kawase入路切除入路切除岩斜区岩斜区脑脑膜瘤膜瘤岩斜区脑膜瘤后颅窝脑膜瘤约占脑膜瘤的10%，其中岩斜脑膜瘤约占11%。其中女性多见，女：男约为2：1；发病年龄多为中年。岩斜区岩斜区脑脑膜瘤膜瘤 分型(Natarajan)Small4.5cm分型分型(Natarajan)Small 1 主要临床表现：I.一侧颅神经功能障碍，累及第3-10颅 神经II.同侧小脑体征III.锥体束征 IV.颅高压症状 一一侧颅侧颅神神经经功能障碍，累及第功能障碍，累及第3-10颅颅 神神经经手术难点A.脑干面可能粘连紧密B.包裹多支颅神经C.包绕基底动脉及分支D.需要充分颅底部显露手手术难术难点点脑脑干面可能粘干面可能粘连紧连紧密密改良改良Kawase入路切除岩斜区入路切除岩斜区脑脑膜瘤膜瘤课课件件经岩骨乙状窦前入路颞下经岩骨前路入路-Kawase入路（1）枕下乙状窦后入路联合入路*1.Kawase T,Shiobara R,Toya S(1991)Anterior transpetrosaltranstentorial approach for sphenopetroclival meningiomas:surgical method and results in 10 patients.Neurosurgery 28:869875改良改良Kawase入路切除岩斜区入路切除岩斜区脑脑膜瘤膜瘤课课件件改良改良Kawase入路切除岩斜区入路切除岩斜区脑脑膜瘤膜瘤课课件件改良改良Kawase入路切除岩斜区入路切除岩斜区脑脑膜瘤膜瘤课课件件经典Kawase入路的不足需要长时间颅底实验室训练脑膜与岩鳞缝粘连紧密，剥离损伤岩浅大神经致面瘫术后硬膜外渗血术后脑脊液漏术中需另行切口采取脂肪组织填塞岩骨缺损经经典典Kawase入路的不足需要入路的不足需要长时间颅长时间颅底底实验实验室室训练训练改良改良Kawase入路切除岩斜区入路切除岩斜区脑脑膜瘤膜瘤课课件件改良Kawase入路 改良改良Kawase入路入路 改良Kawase入路 改良改良Kawase入路入路 改良Kawase入路 以三叉神经压迹（以三叉神经压迹（TITI）、岩骨嵴（）、岩骨嵴（PEPRPEPR）为标记）为标记三叉神经压迹向侧方（三叉神经压迹向侧方（A A）不超过）不超过1.5cm1.5cm向岩骨嵴方向（向岩骨嵴方向（B B）不超过）不超过6mm6mm岩骨表面向下深度不超过岩骨表面向下深度不超过8mm8mm改良改良Kawase入路入路 以三叉神以三叉神经压经压迹（迹（TCase 1姓名：夏某性别：女年龄：55岁职业：农民地址：绍兴嵊州病案号：793882Case 1姓名：夏某姓名：夏某性性别别：女：女年年龄龄：55岁岁职业职业：农农民民主诉：主诉：主诉：主诉：左侧颜面部发作性疼痛左侧颜面部发作性疼痛8 8月月既往发现高血压病史既往发现高血压病史1010年余，最高血压年余，最高血压155/95mmHg155/95mmHg，未，未采取药物治疗。采取药物治疗。查体：查体：查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm2.5mm，对光反，对光反射灵敏，左耳听力下降，左侧鼻旁扳机点触痛（射灵敏，左耳听力下降，左侧鼻旁扳机点触痛（+），四），四肢肢体肌力肢肢体肌力5 5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。）。主主诉诉：左：左侧颜侧颜面部面部发发作性疼痛作性疼痛8月月既往既往发现发现高血高血压压病史病史10年年MRI：MRI：MRI：MRI：2013.12.6 2013.12.6 全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中发现天幕、滑全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中发现天幕、滑车神经有粘连，仔细分离后行肿瘤全切车神经有粘连，仔细分离后行肿瘤全切术后患者出现左侧颜面部麻木、痛温觉减退术后患者出现左侧颜面部麻木、痛温觉减退12.10 12.10 患者因反复患者因反复“发热发热”行腰椎穿刺，脑脊液检查提示颅内感行腰椎穿刺，脑脊液检查提示颅内感染，予多次鞘内注射庆大霉素等抗感染；染，予多次鞘内注射庆大霉素等抗感染；12.22 12.22 患者病情稳定出院（病理提示患者病情稳定出院（病理提示“左岩斜区左岩斜区”脑膜上皮型脑脑膜上皮型脑膜瘤，大小膜瘤，大小2.3*1.5*1.1cm2.3*1.5*1.1cm，免疫组化支持诊断）。，免疫组化支持诊断）。入院诊断：1.左侧继发性三叉神经痛 左侧岩尖部及桥小脑角脑膜瘤 2.高血压病2013.12.6 全麻下行左全麻下行左侧侧岩斜区岩斜区脑脑膜瘤切除，膜瘤切除，术术中中发现发现天天MRI复查（出院时）：MRI复复查查（出院（出院时时）：）：MRI复查（7月后）：MRI复复查查（7月后）：月后）：Case 2姓名：虞某性别：女年龄：54岁职业：农民地址：湖州德清病案号：791518Case 2姓名：虞某姓名：虞某性性别别：女：女年年龄龄：54岁岁职业职业：农农民民主诉：主诉：主诉：主诉：耳鸣耳鸣5 5年余，左耳听力下降年余，左耳听力下降2 2年伴面部麻木半月年伴面部麻木半月既往发现高血压病史既往发现高血压病史5 5年余，平素服用年余，平素服用“非洛地平、厄贝非洛地平、厄贝沙坦沙坦”，自诉控制可。，自诉控制可。查体：查体：查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm2.5mm，对光反，对光反射灵敏，左耳听力下降，左侧颜面部痛温觉减退，四肢射灵敏，左耳听力下降，左侧颜面部痛温觉减退，四肢肢体肌力肢体肌力5 5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。）。主主诉诉：耳：耳鸣鸣5年余，左耳听力下降年余，左耳听力下降2年伴面部麻木半月年伴面部麻木半月既往既往发发 MRI（直接增强）（直接增强）MRI（直接增（直接增强强）MRI：MRI：2013.11.30 2013.11.30 全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中仔细分离后全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中仔细分离后行肿瘤全切；行肿瘤全切；术后左侧颜面部麻木、左耳听力下降较术前未见好转；术后左侧颜面部麻木、左耳听力下降较术前未见好转；12.6 12.6 患者因反复患者因反复“发热发热”行腰椎穿刺，脑脊液检查提示颅内感行腰椎穿刺，脑脊液检查提示颅内感染，予多次鞘内注射庆大霉素等抗感染；染，予多次鞘内注射庆大霉素等抗感染；12.19 12.19 患者病情稳定出院（病理提示患者病情稳定出院（病理提示“左岩斜区左岩斜区”脑膜上皮型脑脑膜上皮型脑膜瘤，大小膜瘤，大小4.5*2.8*2cm4.5*2.8*2cm，免疫组化支持诊断）。，免疫组化支持诊断）。入院诊断：1.左侧桥小脑角占位：脑膜瘤？2.高血压病2013.11.30 全麻下行左全麻下行左侧侧岩斜区岩斜区脑脑膜瘤切除，膜瘤切除，术术中仔中仔细细MRI复查（出院时）MRI复复查查（出院（出院时时）MRI复查（三月后）MRI复复查查（三月后）（三月后）Case 3姓名：杨某性别：女年龄：58岁职业：退休地址：连云港灌南病案号：810487Case 3姓名：姓名：杨杨某某性性别别：女：女年年龄龄：58岁岁职业职业：退休：退休主诉：主诉：左侧颜面部发作性疼痛7年既往体健，否认高血压、糖尿病病史。查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，左侧鼻翼旁扳机点触痛（+），四肢肢体肌力5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。入院诊断：入院诊断：左侧三叉神经痛主主诉诉：左：左侧颜侧颜面部面部发发作性疼痛作性疼痛7年年既往体健，否既往体健，否认认高血高血压压、糖尿、糖尿MRI：MRI：MRI：MRI：MRI：MRI：修正诊断：修正诊断：修正诊断：修正诊断：继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 左侧岩斜区肿瘤左侧岩斜区肿瘤2014.4.20 2014.4.20 全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中见肿瘤全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中见肿瘤与三叉神经、外展神经、动眼神经均粘连紧密，部分肿瘤与三叉神经、外展神经、动眼神经均粘连紧密，部分肿瘤位于动眼神经与颈内动脉之间，仔细分离后行肿瘤全切；位于动眼神经与颈内动脉之间，仔细分离后行肿瘤全切；术后患者左侧上睑下垂，眼球向外上凝视，瞳孔散大，对术后患者左侧上睑下垂，眼球向外上凝视，瞳孔散大，对光反射消失，右眼活动自如，间接对光反射消失，左侧颜光反射消失，右眼活动自如，间接对光反射消失，左侧颜面部麻木；面部麻木；5.5 5.5 患者病情稳定出院（病理提示患者病情稳定出院（病理提示“左岩斜区左岩斜区”脑膜内皮型脑膜内皮型脑膜瘤，送检大小脑膜瘤，送检大小3*2*1cm3*2*1cm，免疫组化支持诊断）。，免疫组化支持诊断）。修正修正诊诊断：断：继发继发性三叉神性三叉神经经痛痛 左左侧侧岩斜区岩斜区肿肿瘤瘤2014.4MRI复查（出院时）（出院时）MRI复复查查（出院（出院时时）Case 4姓名：胡某性别：女年龄：69岁职业：退休地址：宁波江北病案号：825457Case 4姓名：胡某姓名：胡某性性别别：女：女年年龄龄：69岁岁职业职业：退休：退休主诉：主诉：右侧颜面部发作性疼痛3年既往发现高血压病史既往发现高血压病史4040余年，服用余年，服用“复代文复代文”1”1片每天，控片每天，控制一般；制一般；1313年前在年前在“宁波李惠利医院宁波李惠利医院”行胆囊切除术；行胆囊切除术；9 9年年前在前在“宁波妇保医院宁波妇保医院”行子宫全切术；糖尿病病史行子宫全切术；糖尿病病史3 3年，服年，服用用“达美康达美康”1”1片每天，诉控制可；片每天，诉控制可；查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，右侧口角扳机点触痛（对光反射灵敏，右侧口角扳机点触痛（+），四肢），四肢肢体肌力肢体肌力5 5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。）。入院诊断：入院诊断：1.1.三叉神经痛三叉神经痛 2.2.高血压病高血压病 3.2 3.2型糖尿病型糖尿病主主诉诉：右：右侧颜侧颜面部面部发发作性疼痛作性疼痛3年年既往既往发现发现高血高血压压病史病史40余年余年MRI：MRI：MRI：MRI：修正诊断：修正诊断：1.继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 右侧岩斜区肿瘤右侧岩斜区肿瘤 2.2.高血压病高血压病级（极高危）级（极高危）3.2 3.2型糖尿病型糖尿病 2014.7.31 2014.7.31 全麻下行右侧岩斜区脑膜瘤切除，术中仔细分离全麻下行右侧岩斜区脑膜瘤切除，术中仔细分离后行肿瘤全切；后行肿瘤全切；术后患者右侧颜面部疼痛消失，无颜面麻木术后患者右侧颜面部疼痛消失，无颜面麻木8.4 8.4 患者因患者因“发热发热”行腰椎穿刺，提示颅内感染，予抗感染行腰椎穿刺，提示颅内感染，予抗感染治疗后现体温恢复正常。治疗后现体温恢复正常。修正修正诊诊断：断：1.继发继发性三叉神性三叉神经经痛痛 头颅CT（术后）（术后）头颅头颅CT（术术后）后）MRI复查MRI复复查查切口自颧弓下0.5cm，沿耳屏前方2cm处弧形向后上方延伸10-11cm切口切口分离、暴露保留颞浅筋膜，近颞下颌关节处切开，以保留面神经额颞支T型切开颞浅筋膜，便于牵开以暴露术野分离、暴露保分离、暴露保 肌肉切开肌肉呈纵行切开 肌肉切开肌肉呈肌肉切开肌肉呈纵纵行切开行切开骨窗肌肉需要有角度的牵开，以利于暴露颧弓根部及中颅窝底，在此上方0.5cm处钻孔。游离骨瓣约46cm，下缘以外耳道为中心骨窗肌肉需要有角度的骨窗肌肉需要有角度的牵牵开，以利于暴露开，以利于暴露颧颧弓根部及中弓根部及中颅窝颅窝底，在此底，在此 颞底暴露20%甘露醇250ml，过度换气，腰大池引流 颞颞底暴露底暴露20%甘露醇甘露醇250ml，过过度度换换气，腰大池气，腰大池Case 2Case 2：leftleftCase 2：left改良Kawase入路的优点适合适合IACIAC内上方岩斜区肿瘤内上方岩斜区肿瘤根据需要有选择的切除岩尖骨质根据需要有选择的切除岩尖骨质降低术后降低术后CSFCSF漏及颞肌萎缩的风险漏及颞肌萎缩的风险无需再次手术取脂肪无需再次手术取脂肪改良改良Kawase入路的入路的优优点适合点适合IAC内上方岩斜区内上方岩斜区肿肿瘤瘤术中需注意1.1.过早的硬膜下操作易造成颞叶挫伤过早的硬膜下操作易造成颞叶挫伤2.2.操作增加了损伤颞叶引流静脉的风险，术操作增加了损伤颞叶引流静脉的风险，术前需释放脑脊液（或予甘露醇、气道压控制）前需释放脑脊液（或予甘露醇、气道压控制）以获得更好的术野暴露以获得更好的术野暴露3.3.术前术前MRVMRV提示颞叶在颅底有粗大的引流静提示颞叶在颅底有粗大的引流静脉，建议行枕下乙状窦后入路脉，建议行枕下乙状窦后入路术术中需注意中需注意1.过过早的硬膜下操作易造成早的硬膜下操作易造成颞颞叶挫叶挫伤伤“Many factors that prevent GTR are Many factors that prevent GTR are independent independent of the particular surgical approach chosen or even of the particular surgical approach chosen or even of the surgical skill or experience of the of the surgical skill or experience of the treatment team.These factors include treatment team.These factors include cavernous cavernous sinus invasionsinus invasion,brainstem pial invasionbrainstem pial invasion,neuro-vascular structures encasementneuro-vascular structures encasement,and,and firm tumor consistencyfirm tumor consistency.”.”*Little KM,Friedman AH,Sampson JH,Wanibuchi M,Fuku-shima T:Surgical management of petroclival meningiomas:defining resection goals based on risk of neurological morbid-ity and tumor recurrence rates in 137 patients.Neurosurgery 56:546559,2005“Many factors that prevent GTR谢谢！谢谢谢谢！