慢性阻塞性肺疾病(COPD)课件

慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）序言序言慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病（COPD）是是一一影影响响公公共共健健康康的的重重大大问问题题。在在美美国国，它它是是引引起起慢慢性性发发病病以以及及死死亡亡的的第第四四大大主主要要病病因因，由由世世界界银银行行/世世界界卫卫生生组组织织资资助助的的一一项项研研究究结结果果预预示示到到2020年年，它它将将成成为为世世界界范范围内的第五大负担最重的疾病。围内的第五大负担最重的疾病。在在我我国国，COPD同同样样是是严严重重危危害害人人民民身身体体健健康康的的重重要要慢慢性性呼呼吸吸系系统统疾疾病病。近近期期对对我我国国7个个地地区区20245成成年年人人群群进进行行调调查查，COPD患患病病率率占占40岁岁以以上上人人群群的的8.2，其患病率之高十分惊人。，其患病率之高十分惊人。COPD的定的定义定定义：COPD是以气流受限是以气流受限为特征，气流受限特征，气流受限不能完全逆不能完全逆转的疾病。气流受限常常的疾病。气流受限常常渐进发展并伴有气道展并伴有气道对毒性毒性颗粒或气体有异常的炎粒或气体有异常的炎症反症反应。流行病学流行病学流行：流行：全世界全世界：男性男性9.43/1000 女性女性7.33/1000中国中国：男性男性26.20/1000（较高）高）女性女性23.70/1000发病率病率-吸烟越多，吸烟越多，发病率越高病率越高死亡率死亡率-美国美国45岁以下，死亡率极低以下，死亡率极低-45岁为第第4、5位主要致死病因位主要致死病因危险因素危险因素吸烟吸烟职业粉粉尘和化学物和化学物质室外以及室内的空气室外以及室内的空气污染染感染感染社会社会经济地位地位发病机理病机理 COPD患者存在着持患者存在着持续的气道炎的气道炎症。巨噬症。巨噬细胞，胞，T-淋巴淋巴细胞胞(尤其是尤其是CD8+)和中性粒和中性粒细胞在肺胞在肺脏的不同部位的不同部位显著升高。著升高。活化的炎症活化的炎症细胞胞释放一系列的炎性介放一系列的炎性介质-包括白三包括白三烯LT-B4，IL-8，肿瘤坏死因子瘤坏死因子-a(TNF-a)以及其它的能以及其它的能够损伤肺肺组织和和/或持或持续引起中性粒引起中性粒细胞炎症的介胞炎症的介质。发病机理发病机理肺肺实质：巨噬巨噬细胞胞 T淋巴淋巴细胞（尤其是胞（尤其是CD8+）中性粒中性粒细胞胞肺肺动脉脉：T淋巴淋巴细胞（尤其是胞（尤其是CD8+）中性粒中性粒细胞胞病理学病理学COPD的病理改的病理改变主要主要发生于中心气道，生于中心气道，外周气道，肺外周气道，肺实质，以及肺的血管系，以及肺的血管系统。a.中心气道中心气道-粘液的高分泌。粘液的高分泌。b.外周气道外周气道-气道气道结构重建，构重建，癍痕痕组织形成。形成。c.当当COPD患者出患者出现典型的小叶中央型或全小叶典型的小叶中央型或全小叶型型 肺气肺气肿时，伴有呼吸性，伴有呼吸性细支气管的支气管的扩张以及以及毁损，会出，会出现肺肺实质破坏。破坏。d.肺血管的改肺血管的改变血管壁增厚，平滑肌增生血管壁增厚，平滑肌增生.病理生理学病理生理学肺部的病理改肺部的病理改变引起了相引起了相应的生理改的生理改变，最初是活最初是活动时出出现，后来在静息，后来在静息时亦出亦出现。随着随着COPD的的渐进发展，上述展，上述变化依次出化依次出现。病理生理病理生理粘液高分泌、粘液高分泌、纤毛功能障碍引起慢性咳嗽、毛功能障碍引起慢性咳嗽、咳痰咳痰气流受限（主要是小气道）气流受限（主要是小气道）导致肺致肺过度膨度膨胀气体交气体交换异常，异常，V/Q失失调肺肺动脉高脉高压形成，形成，进展展为肺心病肺心病症状症状慢性咳嗽慢性咳痰气短或呼吸困难偶尔咳嗽或每天出现咳嗽经常全天咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽任何形式的咳痰都可能是COPD进展性的(一直恶化)持续性的(每天都出现)用力呼吸、胸闷、憋气、气喘运动耐力下降在呼吸道感染时症状加重体征体征体体检-对COPD诊断价断价值有限，除非肺功能有限，除非肺功能严重受限重受限气流受限的气流受限的评估估肺功能肺功能检查：FEV1下降下降FEV1/FVC下降下降其他其他支气管支气管扩张试验激素可逆性激素可逆性试验胸部胸部X-线检查动脉血气脉血气检查a1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶的缺乏的缺乏的的筛选诊断程序断程序病史吸烟吸烟有暴露危有暴露危险因素因素过去有哮喘，去有哮喘，过敏症，敏症，鼻鼻窦炎或鼻息肉，儿炎或鼻息肉，儿童童时期的呼吸道感染期的呼吸道感染以及其他的呼吸系以及其他的呼吸系统疾病疾病有有COPD或其他的慢性或其他的慢性呼吸系呼吸系统疾病的家族史疾病的家族史症状症状渐进发展的展的过程程急性急性发作病史以及由于作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病呼吸道疾病而住院的病史史-是否戒烟是否戒烟COPD的的诊断以患者的症状断以患者的症状为基基础，包括以气道的，包括以气道的高反高反应性性为基基础的症状的症状(咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)以及一些呼以及一些呼吸力学的改吸力学的改变而引起的症状而引起的症状(有呼吸困有呼吸困难、喘、喘鸣、以及胸痛以及胸痛)。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都会。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都会发展展为COPD，一般来，一般来讲，常常在患者，常常在患者发展展为气流受气流受限以前多年即出限以前多年即出现咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。气道粘液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起了气道粘液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽，咳痰。慢性咳嗽，咳痰。这些症状可在出些症状可在出现其他的症状其他的症状或其它的生理异常的多年以前即已存在。或其它的生理异常的多年以前即已存在。COPD分级分级特征分级特征:轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%的预计值有或没有慢性症状(咳嗽、咳痰):中度COPDFEV1/FVC70%30%FEV180%的预计值（A：50%FEV180%的预计值B：30%FEV150%的预计值）有或无慢性症状(咳嗽咳痰、呼吸困难):重度COPDFEV1/FVC70%FEV130%的预计值或FEV150%的预计值伴有呼吸衰竭或右心衰的临床表现辅助检查辅助检查气流受限的气流受限的评估估肺功能肺功能检查：FEV1下降下降FEV1/FVC下降下降辅助助检查 支气管支气管扩张试验 激素可逆性激素可逆性试验 吸入激素吸入激素6周周-3月，月，FEV1增加增加200ml和和较前增加前增加155H 胸部胸部X-线检查H 动脉血气脉血气检查H a1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶的缺乏的的缺乏的筛选鉴别诊断(1)诊断疾病特征COPD在中年发作病情缓慢进展长期的吸烟史运动时出现呼吸困难绝大部分为不可逆性气流受限哮喘幼年发病经常是儿童期症状很少从一天持续到第二天症状常发生在夜间或清晨过敏、鼻炎或和湿疹同时存在有哮喘家族史气流受限大多数是可逆的鉴别诊断(2)支气管扩张症大量的脓痰通常与细菌感染有关听诊时粗大的湿罗音胸部的X-线以及CT检查示支气管扩张，支气管壁增厚充血性心力衰竭听诊时肺底部细小的爆裂音X-线检查示心影增大，肺部水肿肺功能检查显示肺的容量受限而不是气流受限鉴别诊断(3)结核任何年龄胸部X-线检查显示肺部浸润影病原学诊断结核的高发区毁损性细支气管炎发病年龄较轻，非吸烟者有风湿性关节炎的病史或烟尘接触史呼气时CT显示低密度区弥漫性泛细支气管炎多为男性以及非吸烟者几乎都有慢性鼻窦炎胸部X-线以及HRCT检查显示弥漫性的消极结影以及高充气状态相间隔COPD缓解期的治解期的治疗(1)根据疾病的根据疾病的严重性重性进行逐行逐级递增治增治疗。对患者患者进行健康教育（行健康教育（证据据A）。）。目前所有的目前所有的COPD治治疗方法都不能改方法都不能改变肺功肺功能的能的长期降低，期降低，这是是这种疾病的特点（种疾病的特点（证据据A）。因此）。因此COPD的的药物治物治疗是用于改善是用于改善症状和症状和/或减少并或减少并发症。症。COPD缓解期的治解期的治疗（2）对于有症状的患者支气管于有症状的患者支气管扩张剂是中心治是中心治疗药物物（证据据A）。主要的气管主要的气管扩张剂包括包括2-激激动剂、胆碱能拮抗胆碱能拮抗剂和茶碱，和茶碱，应用其中的一种用其中的一种药物或多物或多种种药物物联合合应用（用（证据据A）。）。吸入皮吸入皮质激素激素仅用于有症状的用于有症状的COPD患者且患者且应用用糖皮糖皮质剂素后肺功能改善者，或者那些素后肺功能改善者，或者那些FEV115小小时）可明）可明显提高生活提高生活质量。量。其他其他药物治物治疗疫苗疫苗(1-2次次/年，冬、年，冬、秋）秋）a1抗胰蛋白抗胰蛋白酶抑抑制制剂（过于昂于昂贵）抗生素（不推荐抗生素（不推荐应用）用）痰液溶解痰液溶解剂（有（有脓痰痰者）者）抗氧化抗氧化剂（减少病情（减少病情恶化次数和程度）化次数和程度）免疫免疫调节剂（证据有据有限）限）止咳止咳药呼吸呼吸兴奋剂（不推荐（不推荐应用）用）麻醉麻醉剂（避免（避免应用）用）其他（白三其他（白三烯受体拮受体拮抗抗剂等）等）非非药物治物治疗外科治外科治疗肺大疱切除肺大疱切除肺减容肺减容术肺移植肺移植非非药物治物治疗肺康复肺康复目的：减轻症状，改善生活质量，提高日常活动的体目的：减轻症状，改善生活质量，提高日常活动的体力和精神的参与能力，具体包括：力和精神的参与能力，具体包括：详细的询问病史和认真的查体详细的询问病史和认真的查体对支气管扩张药应用前后的肺功能进行测定对支气管扩张药应用前后的肺功能进行测定评价运动能力评价运动能力测定呼吸急促程度和测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响或健康状态的影响对肌肉萎缩（选择性的）患者吸气和呼气肌以及下肢对肌肉萎缩（选择性的）患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力（例如股四头肌）进行测定的肌力（例如股四头肌）进行测定非非药物治物治疗氧氧疗 长程氧疗（长程氧疗（15小时小时/天）可提高存活率（证据天）可提高存活率（证据A），指征：），指征：PaO27.3Kpa7.3Kpa（55mmHg55mmHg）或）或S SaO288%88%，伴或不，伴或不伴高碳酸血症；伴高碳酸血症；PaO2在在 7.3 Kpa7.3 Kpa（55mmHg55mmHg）和）和8.0 8.0 KpaKpa（60mmHg60mmHg）之间或）之间或S SaO289%89%，且有肺过度充气、充，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积55%55%）的）的证据。证据。急性急性发作期的治作期的治疗急性急性发作需要作需要进行行药物干物干预感染可能是最重要的因素感染可能是最重要的因素吸入支气管吸入支气管扩张剂(B2激激动剂和和/或抗胆碱能或抗胆碱能药物物)，糖皮糖皮质激素激素对于控制于控制COPD的急性的急性发作有效作有效（权衡衡疗效及安全性，口服效及安全性，口服强地松地松龙30-40mg/日日10-14天是合理的天是合理的如果有气道感染的如果有气道感染的临床征象，床征象，应使用抗生素使用抗生素 NIPPV可以提高血气水平和可以提高血气水平和PH值，减少死，减少死亡率，减少机械通气和住院亡率，减少机械通气和住院时间有有创通气的指征通气的指征严重重COPD急性加重期患者的急性加重期患者的处理理评价症状、血气、胸部评价症状、血气、胸部X X线的严重程度线的严重程度给予控制性氧疗，给予控制性氧疗，3030分钟后复查血气分钟后复查血气支气管扩张剂支气管扩张剂-增加吸入剂量或频度增加吸入剂量或频度 -联合使用联合使用2 2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 -使用储雾罐或气体驱动的雾化器使用储雾罐或气体驱动的雾化器 -如果需要，考虑静脉使用茶碱如果需要，考虑静脉使用茶碱糖皮质激素糖皮质激素-口服或静脉口服或静脉抗生素抗生素-有细菌感染迹象时，口服或静脉给予。有细菌感染迹象时，口服或静脉给予。考虑机械通气考虑机械通气自始至终自始至终-监测液体平衡及营养状况监测液体平衡及营养状况 -考虑给予皮下肝素考虑给予皮下肝素 -识别并治疗相关情况（如：心衰、心律失常）识别并治疗相关情况（如：心衰、心律失常）-密切监测患者状况密切监测患者状况无无创机械通气指征机械通气指征 COPD急性加重期均可予以无创机械通气急性加重期均可予以无创机械通气治疗。即使有意识障碍，甚至昏迷的治疗。即使有意识障碍，甚至昏迷的COPD病人也可试用无创性正压通气（病人也可试用无创性正压通气（NIPPV）。）。有有创机械通气的指征机械通气的指征严重的呼吸困重的呼吸困难，以至，以至辅助呼吸肌参与运助呼吸肌参与运动及腹肌矛盾运及腹肌矛盾运动呼吸呼吸频率率35次次/分分低氧血症低氧血症(PaO25.3kPa,40mmHg;或或PaO2/FiO2200)严重酸中毒重酸中毒(pH8.0kPa,60mmHg)呼吸呼吸暂停停有有创机械通气的指征机械通气的指征嗜睡、神志不清嗜睡、神志不清心血管并心血管并发症低血症低血压、休克、心衰、休克、心衰其它并其它并发症酸碱平衡紊乱、症酸碱平衡紊乱、脓毒血症、毒血症、肺炎、肺栓塞、大量胸腔肺炎、肺栓塞、大量胸腔积液液无无创通气失通气失败减少危减少危险因素因素主要主要观点点减少香烟，减少香烟，职业粉粉尘，以及化学物，以及化学物质的暴露，减的暴露，减少室内外的空气少室内外的空气污染染戒烟是最有效、最戒烟是最有效、最经济的手段的手段短期香烟依短期香烟依赖性治性治疗临床床劝戒、宣教支持、治戒、宣教支持、治疗外的社会支持外的社会支持针对香烟于依香烟于依赖治治疗的的药物物许多多职业因素可因素可预防和控制防和控制中医学对于中医学对于COPD没有专门的记载，但根没有专门的记载，但根据据COPD症状及临床表现等可纳入症状及临床表现等可纳入“喘证喘证”、“肺胀肺胀”、“肺萎肺萎”、“咳嗽咳嗽”等等范畴。祖国医学认为范畴。祖国医学认为COPD的病位主要在的病位主要在肺，同时可影响其它脏腑，主要还有心、肺，同时可影响其它脏腑，主要还有心、脾肾及脑。脾肾及脑。中医病因病机久病体虚感受外邪反复发作肺脾肾俱虚痰浊、水饮、瘀血交阻相互影响 相互转化气逆壅塞肺气胀满不能敛降肺胀证治分类证治分类 表寒里饮：小青龙汤加减表寒里饮：小青龙汤加减痰浊壅肺证痰浊壅肺证 饮郁化热：小青龙加石膏汤饮郁化热：小青龙加石膏汤 痰浊夹瘀：涤痰汤加活血药物痰浊夹瘀：涤痰汤加活血药物痰热郁肺证：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减痰热郁肺证：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 痰热内盛：涤痰汤加竹沥等痰热内盛：涤痰汤加竹沥等 肝风内动：涤痰汤加钩、藤全肝风内动：涤痰汤加钩、藤全蝎等蝎等阳虚水泛证：真武汤合五苓散加减阳虚水泛证：真武汤合五苓散加减肺肾气虚证肺肾气虚证:平喘固本汤合补肺汤加减平喘固本汤合补肺汤加减正虚喘脱证：参附汤送服黑锡丹正虚喘脱证：参附汤送服黑锡丹痰蒙神窍证病案一病案一 邓某，女邓某，女48岁岁 主诉：浮肿已半年，主诉：浮肿已半年，1周来加重入院。患周来加重入院。患者于者于5个月前感冒后，开始出现咳嗽，喘气，个月前感冒后，开始出现咳嗽，喘气，下肢浮下肢浮肿，经治疗后好转，但经常心悸，肿，经治疗后好转，但经常心悸，2月前症状加重，动月前症状加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽，吐白则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽，吐白痰，纳差，大便一般，小便少。舌淡，苔白腻，脉细痰，纳差，大便一般，小便少。舌淡，苔白腻，脉细数。经西医检查数。经西医检查,诊断慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、诊断慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，心力衰竭慢性肺源性心脏病，心力衰竭 心功能心功能III级。级。查体：神清，双下肺可及湿性罗音，查体：神清，双下肺可及湿性罗音，HR120bpm，律尚齐，肝脾未触及肿大，肝区、肾区无叩痛，双下律尚齐，肝脾未触及肿大，肝区、肾区无叩痛，双下肢中度水肿。肢中度水肿。证：心肾阳虚证：心肾阳虚 痰湿阻遏痰湿阻遏 肺气雍塞肺气雍塞治：温阳宣肺治：温阳宣肺 豁痰利湿豁痰利湿方：真武汤加减方：真武汤加减药：附子药：附子6g 杭芍杭芍9g 白术白术9g 云苓云苓12g 麻黄麻黄3g 甘草甘草9g 生石膏生石膏12g 生姜生姜9g 杏仁杏仁9g 白茅根白茅根30g 车前子车前子15g 大枣大枣5枚枚 上方服上方服3剂后，尿量显著增加，达剂后，尿量显著增加，达1500-1900ml，下肢浮肿明显，下肢浮肿明显减退，用药减退，用药5剂后仅小腿略肿，咳嗽减轻。上方中加理气之品，厚剂后仅小腿略肿，咳嗽减轻。上方中加理气之品，厚朴朴6g，陈皮，陈皮6g，服，服6剂后肿消，心率减慢，双下肺可闻及湿性罗音，剂后肿消，心率减慢，双下肺可闻及湿性罗音，考虑还有胸闷气短等症状，上方去白茅根、厚朴、车前子，加止考虑还有胸闷气短等症状，上方去白茅根、厚朴、车前子，加止咳降气苏子咳降气苏子9g，再服，再服5剂后，咳嗽止，仅有气喘，心下稍痞满，又剂后，咳嗽止，仅有气喘，心下稍痞满，又予以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药予以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药1周后诸证均消，饮食周后诸证均消，饮食正常，二便调。出院返家。正常，二便调。出院返家。病案二病案二 王某王某 男男 43岁岁 近四年来每逢冬季咳嗽喘气，痰近四年来每逢冬季咳嗽喘气，痰涎壅盛，少食乏力，急躁易怒，舌淡苔涎壅盛，少食乏力，急躁易怒，舌淡苔黄厚腻，脉沉弦滑。黄厚腻，脉沉弦滑。证：肝热肺郁证：肝热肺郁 痰热壅盛痰热壅盛治：清热、化痰、降气治：清热、化痰、降气方：苏子降气汤加减方：苏子降气汤加减药：药：炒苏子炒苏子4.5g 橘红橘红4.5g 姜川朴姜川朴4.5g 炙白前炙白前4.5g 杏仁泥杏仁泥9g 炒枳壳炒枳壳4.5g 炒黄芩炒黄芩4.5g 炒山栀炒山栀4.5g 竹茹竹茹9g 生牡蛎生牡蛎12g 旋覆花旋覆花9g 水煎服水煎服二诊：服药二诊：服药5剂，喘咳已平，痰热未尽，上方去旋覆花、剂，喘咳已平，痰热未尽，上方去旋覆花、生牡蛎，加蒌仁生牡蛎，加蒌仁9g，桑皮，桑皮4.5g，炙杷叶，炙杷叶9g，水煎服，水煎服，3剂，久喘缓解。剂，久喘缓解。病案三病案三 刘某，女刘某，女63岁岁 咳喘胸满，多黄痰，口干不欲饮，纳咳喘胸满，多黄痰，口干不欲饮，纳食不香，便干，尿黄，消瘦乏力，脘痞食不香，便干，尿黄，消瘦乏力，脘痞恶心，舌苔白厚微黄，脉细滑数。恶心，舌苔白厚微黄，脉细滑数。证：痰热上壅，肺失宣降证：痰热上壅，肺失宣降治：清热化痰、降气止喘治：清热化痰、降气止喘方：苏子降气汤加减方：苏子降气汤加减药：药：炒苏子炒苏子4.5g 杏仁泥杏仁泥9g 橘红橘红4.5g 姜川朴姜川朴4.5g 桑皮桑皮 4.5g 炙白前炙白前4.5g 黄芩黄芩4.5g 炒山栀炒山栀4.5g 炒六曲炒六曲4.5g 杷叶杷叶9g 通草通草4.5g 水煎服水煎服二诊：服药二诊：服药2剂，喘咳大减，按上方去桑皮，杷叶，加焦剂，喘咳大减，按上方去桑皮，杷叶，加焦揸揸4.5g，水煎服，水煎服，3剂，诸证平复。剂，诸证平复。按：痰喘病位在肺，但与脾肾有关，脾为按：痰喘病位在肺，但与脾肾有关，脾为生痰之源，痰浊上壅，肺失宣降，发为生痰之源，痰浊上壅，肺失宣降，发为痰喘。一般多用三子、二陈等法加厚朴、痰喘。一般多用三子、二陈等法加厚朴、杏仁豁痰理气。医者杏仁豁痰理气。医者(吴少怀吴少怀)认为：痰喘认为：痰喘一证，一证，清气为先，气行则痰行，气降则清气为先，气行则痰行，气降则喘平，喘平，并根据自己的经验以苏子降气汤并根据自己的经验以苏子降气汤作为痰喘治疗的基本方，根据病机，以作为痰喘治疗的基本方，根据病机，以基本方加栀子、黄芩以清热，桑皮、杏基本方加栀子、黄芩以清热，桑皮、杏仁、白前、杷叶以宣降，旋覆花、牡蛎仁、白前、杷叶以宣降，旋覆花、牡蛎以消痰散结，治疗痰喘均取良效。病案以消痰散结，治疗痰喘均取良效。病案2与与3均属痰热上壅，法宜清化，但影响肝、均属痰热上壅，法宜清化，但影响肝、胃不同，所佐药物也不同胃不同，所佐药物也不同后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field