CT引导下经皮肺穿刺活检剖析课件

1 11 CT引导下经皮肺穿刺引导下经皮肺穿刺 活检术活检术2 2 CT引导下经皮肺穿刺 活检术2术前分析术前分析结合病例和既往结合病例和既往结合病例和既往结合病例和既往CTCT片分析适应症与禁忌症片分析适应症与禁忌症片分析适应症与禁忌症片分析适应症与禁忌症n n适应症n n肺部非弥漫性肿块且鉴别困难者n n不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者3 3术前分析结合病例和既往CT片分析适应症与禁忌症适应症3术前分析术前分析n n禁忌症n n凝血功能障碍、出血性疾病或严重咯血者凝血功能障碍、出血性疾病或严重咯血者n n严重肺气肿、心功能不全或肺动脉高压者严重肺气肿、心功能不全或肺动脉高压者n n肺部病变可能是血管性疾病，如血管瘤、肺肺部病变可能是血管性疾病，如血管瘤、肺动脉瘘、肺静脉瘘和肺隔离症等动脉瘘、肺静脉瘘和肺隔离症等n n剧烈咳嗽不能控制或不合作者剧烈咳嗽不能控制或不合作者n n怀疑肺部寄生虫者怀疑肺部寄生虫者4 4术前分析禁忌症4术前检查分析术前检查分析n n胸部胸部CTCT平扫及增强片，明确病灶的具体位置、平扫及增强片，明确病灶的具体位置、形状、大小、密度及毗邻，以便选择合适的形状、大小、密度及毗邻，以便选择合适的活检针，同时排除严重肺气肿、肺动脉高压活检针，同时排除严重肺气肿、肺动脉高压及血管性疾病的可能性及血管性疾病的可能性n n测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数，以排除出血、凝血性疾病的可能性数，以排除出血、凝血性疾病的可能性n n做心电图，排除心功能不全的可能性做心电图，排除心功能不全的可能性n n肺功能检测，排除肺功能检测，排除COPDCOPD、肺气肿等、肺气肿等5 5术前检查分析胸部CT平扫及增强片，明确病灶的具体位置、形状、术前分析术前分析 分析病例及影像表现完毕，符合肺组织穿刺活检术的适应症，不违背禁忌症，考虑进行手术。6 6术前分析 分析病例及影像表现完毕，符合肺组织穿刺活检术的适术前告知术前告知n n术前向患者介绍活检的基本过程，可能出现的并发症，患者及家属在有创检查协议书上签字n n训练患者呼吸，采取平静呼吸状态下屏气7 7术前告知术前向患者介绍活检的基本过程，可能出现的并发症，患者常见并发症及处理常见并发症及处理n n气胸 n n最常见的并发症，国外报道发生率在最常见的并发症，国外报道发生率在10%-10%-40%40%n n处理处理 少量气胸可自行吸收，一般肺压缩小于少量气胸可自行吸收，一般肺压缩小于30%30%，卧床休息密切观察，同时吸氧。肺压缩大，卧床休息密切观察，同时吸氧。肺压缩大于于30%30%行胸腔抽气术，必要时行胸腔闭式引行胸腔抽气术，必要时行胸腔闭式引流术流术 8 8常见并发症及处理气胸 8常见的并发症及处理常见的并发症及处理n n咯血n n国外报道发生率在26%-33%n n处理处理 首先让患者头偏向一侧，少量咯血可点滴止首先让患者头偏向一侧，少量咯血可点滴止血药物、吸氧治疗，量超血药物、吸氧治疗，量超100mL100mL，就地吸氧、，就地吸氧、开通静脉，静滴止血敏、开通静脉，静滴止血敏、静推血凝酶，静推血凝酶，咯血咯血量明显减少后担架送回病房量明显减少后担架送回病房9 9常见的并发症及处理咯血9少见并发症少见并发症n n胸膜反应n n皮下气肿n n休克1010少见并发症胸膜反应10术前准备术前准备n n穿刺活检枪n n包括自动、半自动和手动三种，常用前两种，目前多采用一次性活检针n n肺穿刺活检宜选择16G或18G活检针，20G活检针因取标本太细很少采用n n一般病灶大于3cm选用16G活检针，小于3cm选用18G活检针1111术前准备穿刺活检枪11一次性活检针一次性活检针n n内芯外套式，在针芯上设有凹槽，待发时针芯在套管内发射时针芯首先高速弹出，其病变组织进入凹槽内，套角随即高速射出，因其针芯及套角前部异常锋利，可准确将病变组织切割并封存在针芯凹槽内，其过程小于0.1S，并且套管上标有刻度，便于测量n n307医院采用的是半自动活检枪1212一次性活检针内芯外套式，在针芯上设有凹槽，待发时针芯在套管内术前准备术前准备n n一次性手术穿刺活检包n n10%福尔马林溶液一小瓶n n2%利多卡因溶液一支n n一次性5ml空针一支n n无菌手套数个n n碘伏棉球n n直尺、金属标记物、彩笔1313术前准备一次性手术穿刺活检包13急救准备急救准备n n氧气袋n n闭式引流器n n请求临床医生陪护病人，一旦出现并发症共同处理1414急救准备氧气袋14操作过程操作过程 摆好患者体位：病灶靠近前胸壁者取仰卧位，靠近后胸壁者取俯卧位，靠近侧胸壁者取侧卧位 选择层厚层距：穿刺部位以5mm层厚、5mm层间距行薄层扫描1515操作过程 15穿刺点的定位穿刺点的定位 穿刺点以病灶最大层面，病灶离胸壁最 近点为好，用机架上激光定位光标加标尺确定体表的穿刺点，测量胸骨中线到病灶中心的水平线与病灶中心到胸壁最近垂直线的交点既是穿刺点，并在体表用笔标记穿刺点，放上金属标记物，CT扫面验证穿刺点1616穿刺点的定位 穿刺点以病灶最大层面，病灶离胸壁最 穿刺路径穿刺路径n n前胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨下缘，进针一定要在肋骨上缘n n后胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨上下缘，进针一定要从肋间隙中部，避免损伤血管和神经1717穿刺路径前胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨下缘，进针一定要在肋骨穿刺路径的角度穿刺路径的角度 穿刺角度一般以垂直于病灶进针，但尽量不要让针尖穿刺方向朝着重要的结构如心脏、大血管等，特别是病灶与这些结构的比邻时，这些在术前分析时都应严密考虑1818穿刺路径的角度 穿刺角度一般以垂直于病灶进针，但尽量不要穿刺路径的深度穿刺路径的深度n n深度包括胸壁厚度、穿刺点到病灶近端边缘深度、穿刺点到病灶远端边缘深度、病灶垂直方向的直径，这些都要严格准确测量，是关键的一步，数据准确，何时到达胸膜、病灶近边缘、远边缘，都会令操作者胸有成竹。n n特别强调胸壁厚度，估计穿刺快到胸膜时令患者屏气并操作一定快准1919穿刺路径的深度深度包括胸壁厚度、穿刺点到病灶近端边缘深度、穿穿刺点消毒穿刺点消毒 用碘伏棉球以穿刺点为中心向四周消毒，消毒半径约5cm，消毒三次2020穿刺点消毒 用碘伏棉球以穿刺点为中心向四周消毒，消毒半径注射局麻药注射局麻药n n打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用5ml空针吸入2%利多卡因5ml，进行局部麻醉n n垂直进针，边进针边回抽，以防穿破血管，重点麻醉内皮点、胸膜点，因此处痛觉神经分布丰富，可减少气胸及胸膜反应的发生2121注射局麻药打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用5ml空针吸入2活检针穿刺取活检活检针穿刺取活检n n检查活检针性能，弹射几次并调好n n将活检针沿穿刺点垂直进针，首先穿透胸壁未达胸膜，然后CT扫描验证穿刺针的位置，位置准确，令患者平静呼吸下屏气，将穿刺针快速准确穿过胸膜到达病灶中心，再次CT扫描确定穿刺针在病灶内，扣动扳机并迅速拔出活检针，助手立即用纱布堵住穿刺点2222活检针穿刺取活检检查活检针性能，弹射几次并调好22活检针穿刺取活检要点活检针穿刺取活检要点n n穿刺针穿透胸膜时准确迅速并达病灶实体内，避开坏死区域，争取一次成功n n当穿刺不到位时，穿刺针应退到胸膜下。调整方向后再穿刺n n切割时要迅速，左手稳住活检枪柄，右手拇指扣动扳机，一定防止扣动扳机过程中活检针向下移动，避免穿透病灶损伤正常组织2323活检针穿刺取活检要点穿刺针穿透胸膜时准确迅速并达病灶实体内，分析活检组织并固定分析活检组织并固定n n活检组织一般直径活检组织一般直径0.1cm0.1cm，长度，长度0.5-2.0cm0.5-2.0cmn n实质性病变多为血性鱼肉样、血性碎屑样物、实质性病变多为血性鱼肉样、血性碎屑样物、血性胶冻样物血性胶冻样物n n化脓性病变多为脓血样成分化脓性病变多为脓血样成分n n结核性病变多为血性碎屑样物质结核性病变多为血性碎屑样物质n n若是抽吸物为黄色或全血者，则阴性或假阳若是抽吸物为黄色或全血者，则阴性或假阳性可能性大，需重复操作性可能性大，需重复操作n n用用10%10%福尔马林溶液固定并及时送检福尔马林溶液固定并及时送检2424分析活检组织并固定活检组织一般直径0.1cm，长度0.5-2术后常规扫描术后常规扫描n n术后常规CT扫描，仔细观察有无气胸、病灶及周围出血等并发症，积极对症处理n n术后常规观察4-6小时，并适当给予抗生素及止血药2525术后常规扫描术后常规CT扫描，仔细观察有无气胸、病灶及周围出并发症的原因并发症的原因n n病灶大小、距胸壁的距离、穿刺次数、穿刺针粗细、肺功能以及操作者的熟练程度有关n n气胸的发生率与病灶的直径呈负相关，与病灶和壁层胸膜距离呈正相关2626并发症的原因病灶大小、距胸壁的距离、穿刺次数、穿刺针粗细、肺2727谢谢老师谢谢27