CRRT护理查房完整版本课件

一例一例CRRT病人病人 的的护理理查房房.一例CRRT病人 的护理查房.1定定义 原理原理 适适应症症病史病史简介介护理理诊断断护理措施理措施总结目目录定义原理适应症2连续性血液性血液净化化（CRRT）的概念的概念CRRT是所有是所有连续、缓慢清除水分和溶慢清除水分和溶质的治的治疗方式的方式的总称。它包含了所有称。它包含了所有连续性地清除溶性地清除溶质，对脏器功能起支持作器功能起支持作用的各种血液用的各种血液净化技化技术。持。持续治治疗时间可达可达12-4812-48小小时甚至甚至更更长时间，更，更强调“连续性性”和和“净化化”的重要，比的重要，比间断的断的血液透析更接近血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状的作用，从而更符合生理状态。连续性血液净化（CRRT）的概念3南京南京军区区总医院将医院将CRRT更名更名为CBP半个世半个世纪前前1977年年1995年年2000年年Kramer 将血液将血液滤过引入血液透析引入血液透析领域域 血液透析血液透析应用于用于临床急慢性床急慢性肾衰衰在美国加利福尼在美国加利福尼亚圣地圣地亚哥哥举办第一届第一届CRRT会会议，对CRRT定定义、分、分类、命名达成一致、命名达成一致连续性血液性血液净化化（CRRT）的的发展展南京军区总医院将CRRT半个世纪前1977年1995年2004血液血液净化（化（CBP）的治的治疗模式模式连续肾脏替代治替代治疗CRRTCRRT：（：（连续静静脉血液静静脉血液滤过CVVHCVVH、连续静静脉血液透析静静脉血液透析CVVHDCVVHD、连续静静脉血液透析静静脉血液透析滤过CVVHDFCVVHDF）血血浆置置换TPETPE血液灌流血液灌流HPHP血血浆滤过吸附吸附CPFACPFA免疫吸附免疫吸附人工肝人工肝MARSMARS血液净化（CBP）的治疗模式5CBP的溶的溶质清除机制清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)CBP的溶质清除机制对流(convection)6对流流作作用用的的原原理理跨膜跨膜压(TMP):半透膜两半透膜两侧的的压力差力差溶溶质的移的移动随溶随溶剂移移动从从压力高的一力高的一侧向向压力低力低的一的一侧对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差7弥散作用的原理弥散作用的原理半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理半透膜两侧的溶质浓度梯度8吸附作用的原理吸附作用的原理膜膜对溶溶质的吸附能力的吸附能力l疏水性疏水性l多孔多孔结构构l膜面膜面积吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力9血液灌流血液灌流血液灌流是指血液借助体外循血液灌流是指血液借助体外循环，通，通过具有广具有广谱解毒解毒剂的的吸附装置，清除血液中外源性或吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到源性毒物，达到净化血化血液的一种治液的一种治疗方法方法血液灌流血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的10CRRT几几种种常常用用方方式式的的比比较方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换液成分）为驱动力CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力置换液CVVHD+CVVH血血液液灌灌流流吸附？CRRT几种常用方式的比较方式原理11各种血液各种血液净化技化技术清除物清除物质的范的范围中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子胞因子 炎症介炎症介质化学中毒化学中毒胆胆红素素VitBunCr糖糖电解解质水分水分血血透透血血滤灌灌流流血血浆置置换各种血液净化技术清除物质的范围中大小血脂蛋白免疫球蛋白（12什么是什么是CRRT?C Continuous ontinuous R Renal enal R Replacement eplacement T Therapyherapy连续性性肾脏替代治替代治疗（CRRTCRRT）是）是缓慢、慢、连续排除水分，模排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状尿的排泄方式。更符合生理状态，能，能较好地好地维护血流血流动力力学学稳定；容量波定；容量波动小；溶小；溶质清除率高；有利于清除率高；有利于营养改善及能养改善及能清除清除细胞因子，从而改善危重胞因子，从而改善危重ARFARF患者的患者的预后。目前全世界后。目前全世界有有3030的患者在的患者在实施施CRRTCRRT治治疗，其中最常用的方法是，其中最常用的方法是CVVHCVVH。不不单用于急性用于急性肾衰，衰，还是救治是救治许多危重病症的有力多危重病症的有力辅助手段助手段8,000CRRT:连续静静脉血液静静脉血液滤过CVVH、连续静静脉血液透析静静脉血液透析CVVHD、连续静静脉血液透析静静脉血液透析滤过CVVHDF什么是CRRT?ContinuousRenalRe13连续性性血血液液滤过(C CV VV VH H)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH时，每小，每小时从病人从病人滤出的液体大部分被置出的液体大部分被置换液置液置换，可达到可达到对溶溶质的的连续性清除并提供性清除并提供营养支持。养支持。连续性血液滤过(CVVH)heparinAVUFBLDRhi14CRRTCRRT适适应症症肾脏适适应症：症：急性急性肾损伤合并合并严重重电解解质紊乱、酸碱代紊乱、酸碱代谢失衡失衡急性急性肾衰合并心力衰竭、肺水衰合并心力衰竭、肺水肿急性急性肾衰伴衰伴脑水水肿 急性急性肾衰伴高分解代衰伴高分解代谢急性急性肾衰伴衰伴ARDS ARDS 尿毒症症状加重尿毒症症状加重非非肾脏疾病的适疾病的适应症：症：多器官功能衰竭多器官功能衰竭MODS MODS 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征ARDSARDS创伤或或挤压综合征合征 脓毒血症或毒血症或败血症性休克血症性休克药物或毒物中毒物或毒物中毒 慢性心力衰竭。慢性心力衰竭。肝性肝性脑病病 乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性溶血急性溶血 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎严重液体潴留或需要大量重液体潴留或需要大量补液液 肿瘤溶解瘤溶解综合征合征过高高热等等CRRT适应症肾脏适应症：15CRRTCRRT禁忌症禁忌症无无绝对的禁忌症，但下列情况的禁忌症，但下列情况应慎用：慎用：颅内出血或内出血或颅内内压升高升高药物物难以以纠正的正的严重休克重休克严重心肌病重心肌病变并有并有难治性心力衰竭治性心力衰竭活活动性出血及性出血及严重凝血功能障碍重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路CRRT禁忌症无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：16病病情情介介绍姓名:王治民性别:男年龄:70婚姻:已婚民族:汉籍贯:陕西入院日期2017-7-10病情介绍姓名:王治民172017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查提示:胃溃疡性质待定，慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病理提示:（胃窦小弯）符合中-低分化腺癌，免疫组结果:HP+，否认恶心，呕吐，否认腹痛腹泻等不适2017-7-10门诊以“胃癌”收入我院胃肠外科，2017-7-27行胃窦癌根治术，术后患者情况尚可，2017-7-31尿素氮24.49mmol/l，肌酐401.72ummol/l，2017-8-1尿素氮30.30mmol/l，肌酐522.60,转入我科行crrt治疗，治疗期间患者无尿。现病史病史2017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查182024/6/2119既往史：既往史：20年前诊断肺结核，否认肝炎，伤寒，疟疾病史，糖尿病6年，二甲双胍，餐前控制在6.9mmol/l，否认高血压，高血脂病史，否认脑血管疾病，心脏病，否认精神病史，地方病史，职业病史，8年前双侧膝关节置换术，否认外伤，输血，中毒，否认药物，食物过敏史，预防接种不详。家族史：家族史：否否认家族中有家族中有传染病、染病、遗传病病史，否病病史，否认家族中有家族中有类似疾病患者。似疾病患者。2023/8/1019 既往史：20年前诊断肺结核，否认肝炎，19生命体征：生命体征：T36.7T36.7，R20R20次次/分，分，P80P80次次/分，分，BP140/94mmHgBP140/94mmHg 日期尿量ml/24h8月1日268月2日48月3日08月4日58月5日88月6日558月7日37体征及相关体征及相关检查生命体征：T36.7，R20次/分，P80次/分，20 1 1、胃、胃恶性性肿瘤瘤 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病 3 3、肾功能衰竭功能衰竭诊断断诊断21治治疗方案方案1、心心电、血氧、有、血氧、有创血血压监测，复，复查电解解质、肾功能、血气分析等功能、血气分析等检查；2 2、监测中心静脉中心静脉压3 3、抗炎，化痰，、抗炎，化痰，营养支持治养支持治疗4 4、行、行CRRTCRRT治治疗。治疗方案1、心电、血氧、有创血压监测，复查电解质、肾功能、血22护理理诊断断1.体液体液过多多：与与肾小球小球滤过率下降，尿量减少有关率下降，尿量减少有关2.2.电解解质紊乱紊乱：与：与肾功能功能损害有关害有关3.3.出血出血：与使用抗凝：与使用抗凝药物有关物有关4.4.活活动无耐力无耐力：与心肌的供氧失：与心肌的供氧失调有关有关5.5.焦焦虑，恐惧，恐惧：与缺乏疾病相关知：与缺乏疾病相关知识有关有关 护理诊断1.体液过多：与肾小球滤过率下降，尿量减少有关23护理理诊断断6 6、潜在并、潜在并发症：感染症：感染 与机体抵抗力下降及留置与机体抵抗力下降及留置 导管有关管有关7 7、潜在并、潜在并发症：皮肤完整性受症：皮肤完整性受损 与卧床休息，限与卧床休息，限制体位制体位营养不良有关。养不良有关。8 8、潜在并、潜在并发症：心律失常症：心律失常 与与电解解质紊乱有关紊乱有关9 9、潜在并、潜在并发症：症：导管堵塞管堵塞 与未能正确与未能正确护理理导管管有关有关1 10 0、潜在并、潜在并发症：非症：非计划性拔管划性拔管 与与导管固定不当管固定不当有关有关护理诊断6、潜在并发症：感染与机体抵抗力下降及留置24护理措施理措施-体液体液过多多1 1、卧床休息，以增加、卧床休息，以增加肾血流量，提高血流量，提高肾小球小球滤过率，减率，减轻水水肿。2 2、准确、准确记录2424小小时出入量，入量包括出入量，入量包括饮水量，食物所含水水量，食物所含水量及量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，CRRTCRRT治治疗时必必须记录超超滤量等。量等。3 3、饮食食护理，限制理，限制钠盐摄入，每日入，每日2-3g2-3g，控制水的入量，控制水的入量，同同时保保证热量的供量的供应。4 4、利尿，、利尿，呋塞米塞米20-40mg20-40mg静推，注意静推，注意观察尿量察尿量变化。化。5.5.行行CRRTCRRT治治疗。护理措施-体液过多25护理理措措施施-电解解质紊紊乱乱1 1.严格格记录2 24 4小小时出出入入液液量量。2 2.严格格限限制制食食物物及及药物物中中钾的的摄入入量量3 3.控控制制感感染染，因因感感染染可可加加重重高高血血钾及及代代谢性性酸酸中中毒毒。4 4.避避免免输注注2 2周周以以上上的的库存存血血，以以防防血血钾进一一步步升升高高。5 5.及及时纠正正代代谢性性酸酸中中毒毒。6.行行C CR RR RT T治治疗，是是纠正正水水、电解解质，酸酸碱碱平平衡衡失失调最最有有效效的的措措施施。护理措施-电解质紊乱1.严格记录24小时出入液量。26护理理措措施施-出出血血1 1、观察察出出血血症症状状：穿穿刺刺点点有有无无渗渗血血、皮皮肤肤黏黏膜膜淤淤血血、瘀瘀斑斑、出出血血、血血尿尿、血血便便、血血性性引引流流液液等等。2 2、C CR RR RT T治治疗前前监测A AC CT T及及凝凝血血功功能能，选择合合适适的的肝肝素素剂量量。3 3、C CR RR RT T治治疗中中按按时监测A AC CT T，调整整肝肝素素剂量量，控控制制范范围1 16 60 0至至1 18 80 0秒秒。4 4、一一旦旦出出血血，及及时处理理，停停止止或或者者减减少少抗抗凝凝药物物剂量量，重重新新选择抗抗凝凝方方案案，必必要要时针对不不同同的的抗抗凝凝剂给予予相相应的的拮拮抗抗剂治治疗。如如肝肝素素过量量鱼精精蛋蛋白白中中和和。5 5、有有效效的的预防防措措施施会会大大大大降降低低患患者者治治疗过程程中中的的出出血血风险。护理措施-出血1、观察出血症状：穿刺点有无渗血、皮肤黏膜27护理措施理措施-活活动无耐力无耐力1、评估活估活动耐受情况，制定活耐受情况，制定活动目目标和和计划划2、充分休息，在病人活、充分休息，在病人活动耐力可及的范耐力可及的范围内，鼓励病人自内，鼓励病人自理，加理，加强生活生活护理。理。3、吸氧治、吸氧治疗。4、遵医嘱、遵医嘱输注新注新鲜血液，改善血液，改善组织供氧，提高活供氧，提高活动耐力耐力护理措施-活动无耐力28焦焦虑，恐惧，恐惧护理措施：理措施：1、帮助患者尽快适帮助患者尽快适应环境，介境，介绍病房病房规章制度，主管医生章制度，主管医生责任任护士，消除陌生感。士，消除陌生感。2 2、鼓励患者鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关患者提出的有关疾病和治疾病和治疗效果方面的效果方面的问题，并，并给予予满意的解意的解释和答复，和答复，消除消除紧张感。感。3 3、为病人病人创造舒适的休息造舒适的休息环境，减少不良刺激。境，减少不良刺激。4 4、密切、密切观察病人的情察病人的情绪变化，做好心理化，做好心理护理。理。焦虑，恐惧护理措施：29护护理措施理措施-潜在潜在并并发症：感染症：感染1 1.严格格手手卫生生。2 2.严格格无无菌菌操操作作，导管管接接头注注意意消消毒毒.3 3.导管管局局部部定定时换药，保保持持局局部部清清洁干干燥燥，敷敷料料有有污染染及及时更更换。4 4.遵遵医医嘱嘱按按时使使用用抗抗感感染染药物物。护理措施-潜在并发症：感染1.严格手卫生。30护护理措施理措施-潜在潜在并并发症：症：导导管堵管管堵管治治疗结束下机束下机时肝素封管：肝素封管：20ml20ml生理生理盐水脉冲式冲管，水脉冲式冲管，导管静脉端、管静脉端、动脉端各脉端各10ml10ml，普，普通肝素一支通肝素一支(2ml)+8ML(2ml)+8ML生理生理盐水水 ，严格按格按导管的容量管的容量进行封管。行封管。不做治不做治疗时定定时48724872小小时冲管封管一次冲管封管一次每次上机治每次上机治疗前从管内各抽出前从管内各抽出2ml2ml血液弃掉，以防血栓血液弃掉，以防血栓进入体内。入体内。禁止从血透禁止从血透导管管输血、血、输液、采血液、采血标本。本。护理措施-潜在并发症：导管堵管31护护理措施理措施-潜在并潜在并发发症症：非非计划性划性拔管拔管1.导管管固固定定妥妥当当，换药时检查导管管的的固固定定情情况况，有有松松动及及时处理理。2 2.治治疗时防防止止病病人人躁躁动，患患肢肢动作作幅幅度度小小，躁躁动患患者者适适当当采采取取约束束或或镇静静措措施施。3 3.治治疗、护理理过程程中中注注意意保保护导管管，防防止止意意外外牵拉拉。护理措施-潜在并发症：非计划性拔管32护护理措施理措施-潜在并潜在并发发症症：心律失常心律失常1.1.持持续心心电监护，密切，密切观察病人的心率、察病人的心率、节律、血律、血压的的变化。化。2.2.准准备好好抢救救药品物品，品物品，抢救救仪器固定放置。器固定放置。3.3.注意血注意血钾的的变化。化。护理措施-潜在并发症：心律失常1.持续心电监护，密切观察33护护理措施理措施-潜在并潜在并发发症症：皮肤完整性受皮肤完整性受损损的危的危险险1、给患者卧气患者卧气垫床，保持患者床床，保持患者床单位的干燥、整位的干燥、整洁，无渣屑。，无渣屑。2 2、做好皮肤、做好皮肤护理，及理，及时清理排泄物及分泌物，减少清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的皮肤的不良刺激。不良刺激。3 3、翻身、翻身时避免拖拉硬拽，定避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤翻身，避免局部皮肤长期受期受压。4 4、缓解皮肤瘙痒。解皮肤瘙痒。5 5、每班交班、每班交班时检查患者的皮肤受患者的皮肤受压情况。情况。护理措施-潜在并发症：皮肤完整性受损的危险34效果效果评价价患者患者经过以上的治以上的治疗、护理措施，已理措施，已经解决解决的的护理理问题有：体液有：体液过多、多、电解解质紊乱、出血、活紊乱、出血、活动无耐力、无耐力、焦焦虑恐惧，未出恐惧，未出现感染、皮肤完整性受感染、皮肤完整性受损、心律失常、心律失常、导管堵管和非意外拔管等潜在并管堵管和非意外拔管等潜在并发症。症。效果评价患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决的护理问题有：35总结CRRTCRRT是是现代危重病代危重病领域内的重大域内的重大进展，与展，与传统的的IHDIHD相比相比具有完全不同的理具有完全不同的理论基基础和和临床床应用价用价值，特，特别适合于适合于ICUICU中的危重病人。中的危重病人。CRRTCRRT应用范用范围已已经从从肾脏疾病疾病扩大到多器官障碍大到多器官障碍综合征，合征，全身炎症反全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、合征、挤压综合症、肝性合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症毒等危重症领域。域。总结CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比36.37