CRRT并发症和处置培训ppt课件

前言PICU 中中CRRT应用：急性肾损伤应用：急性肾损伤(AKI)，肾功能衰竭，肾功能衰竭(ARF)CRRT应用拓展：多脏器衰竭，免疫性疾病，严重脓毒症应用拓展：多脏器衰竭，免疫性疾病，严重脓毒症血液净化（透析）已成为脏器支持和重症疾病的重要救治措施血液净化（透析）已成为脏器支持和重症疾病的重要救治措施血液净化方式根据病情有不同选择：血液净化方式根据病情有不同选择：CVVHD,TPE等等ICU中血液透析滤过方式中血液透析滤过方式(CVVHDF,CVVHD)应用最多应用最多6/21/20241CRRT并发症和处置前言PICU 中CRRT应用：急性肾损伤(AKI)，肾功能衰前言CRRT是一类有创治疗，存在并发症是一类有创治疗，存在并发症技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）技术提高及改进和不断经验积累使技术提高及改进和不断经验积累使CRRT技术日趋成熟技术日趋成熟常见并发症大多较轻，较容易得到防治常见并发症大多较轻，较容易得到防治严重并发症已很少见，但一旦发生可能会危急病人生命严重并发症已很少见，但一旦发生可能会危急病人生命并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书6/21/20242CRRT并发症和处置前言CRRT是一类有创治疗，存在并发症8/10/20232CCRRT并发症并发症血管穿刺及导管留置血管穿刺及导管留置CRRT管路管路血液并发症血液并发症CRRT运转并发症运转并发症血流动力学并发症血流动力学并发症水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调营养物质丢失及营养不良营养物质丢失及营养不良药物意外丢失药物意外丢失肾功能恢复延迟肾功能恢复延迟6/21/20243CRRT并发症和处置CRRT并发症血管穿刺及导管留置8/10/20233CRRT一一.血管穿刺并发症血管穿刺并发症通常需要大静脉置管，有一定技术要求通常需要大静脉置管，有一定技术要求插管成功是插管成功是CRRT的前提的前提新生儿或婴幼儿插管困难：失败，并发症新生儿或婴幼儿插管困难：失败，并发症6/21/20244CRRT并发症和处置一.血管穿刺并发症通常需要大静脉置管，有一定技术要求8/10血管穿刺及导管留置并发症血管穿刺及导管留置并发症出血出血血栓形成血栓形成动静脉瘘形成动静脉瘘形成血肿形成血肿形成动脉瘤形成动脉瘤形成血胸血胸气胸气胸心包填塞心包填塞心律失常心律失常气体栓塞气体栓塞导管相关感染导管相关感染6/21/20245CRRT并发症和处置血管穿刺及导管留置并发症出血血胸8/10/20235CRRT小小儿儿中中心心静静脉脉置置管管6/21/20246CRRT并发症和处置小儿中心静脉置管8/10/20236CRRT并血管穿刺并发症血管穿刺并发症并发症：并发症：穿刺损伤，出血，血肿，动脉瘤，动静脉瘘形成穿刺损伤，出血，血肿，动脉瘤，动静脉瘘形成血栓形成血栓形成血流感染：股静脉穿刺，免疫耐受病人血流感染：股静脉穿刺，免疫耐受病人静脉血流阻塞：锁骨下静脉静脉血流阻塞：锁骨下静脉严重并发症严重并发症气胸，血气胸气胸，血气胸乳糜胸（左侧颈内静脉置管时）乳糜胸（左侧颈内静脉置管时）心包填塞，心律失常，气栓心包填塞，心律失常，气栓后腹膜血肿，大血管撕裂后腹膜血肿，大血管撕裂6/21/20247CRRT并发症和处置血管穿刺并发症并发症：8/10/20237CRRT并发症和处血管穿刺并发症血管穿刺并发症预防措施预防措施穿刺部位选择：首选颈静脉穿刺部位选择：首选颈静脉股静脉置管感染率高于颈内静脉股静脉置管感染率高于颈内静脉技术改进：超声引导，提高成功率技术改进：超声引导，提高成功率导管维护：外露部分直观（不要覆盖）导管维护：外露部分直观（不要覆盖）外端消毒，操作外端消毒，操作 抗凝剂封管：抗凝剂封管：CRRT间歇期间歇期病情评估及处理：出血倾向病人穿刺应慎重，预防性止血处理病情评估及处理：出血倾向病人穿刺应慎重，预防性止血处理6/21/20248CRRT并发症和处置血管穿刺并发症预防措施8/10/20238CRRT并发症和处血管穿刺并发症血管穿刺并发症并发症处理：并发症处理：严重时处理通常较困难，不易获得病家的理解严重时处理通常较困难，不易获得病家的理解应在治疗前进行评估和签署告知书应在治疗前进行评估和签署告知书内科保守：内科保守：药物（止血，溶栓）药物（止血，溶栓）物理（压迫，体位）物理（压迫，体位）外科处理：止血，血管修补外科处理：止血，血管修补血胸，血气胸外科处理血胸，血气胸外科处理6/21/20249CRRT并发症和处置血管穿刺并发症并发症处理：8/10/20239CRRT并发症止血剂选择止血剂选择一般止血药：止血敏一般止血药：止血敏 0.1250.25 g，ivgtt,qd bid止血芳酸止血芳酸 0.1 0.2g，ivgtt,qd 维生素维生素K 10mg,ivgtt qd凝血因子：凝血因子：凝血酶原复合物凝血酶原复合物:1020 u/kg ivgtt冷沉淀物冷沉淀物:1020 u/kg ivgtt，冰冻血浆：冰冻血浆：10 ml/kg ivgtt其他药物：其他药物：立止血（巴曲酶）：立止血（巴曲酶）：12 u/次次 ivgtt 生长抑素：生长抑素：58g/kg,iv缓注缓注;维持维持 510g/kg/hr 洛赛克：洛赛克：2040 mg ivgtt,qd6/21/202410CRRT并发症和处置止血剂选择一般止血药：止血敏 0.1250.25 g下肢血栓形成处理下肢血栓形成处理记录下肢体征：浮肿，色泽，脉搏，再充盈时间记录下肢体征：浮肿，色泽，脉搏，再充盈时间血管超声检查患肢动静脉血流血管超声检查患肢动静脉血流抬高患侧肢体：抬高患侧肢体：30 45 度度药物治疗（抗凝活血）药物治疗（抗凝活血）低分子肝素低分子肝素 0.51mg/kg/d，皮下，皮下低右：低右：510ml/kg,ivgtt,bid丹参：丹参：210ml/kg,ivgtt,bid尿激酶：尿激酶：4 ku/kg,ivgtt,3045min,维持维持 4 ku/kg/h2d外科治疗：取栓，血管重建外科治疗：取栓，血管重建注意：以保护肢体功能，防止肢体坏死为原则注意：以保护肢体功能，防止肢体坏死为原则6/21/202411CRRT并发症和处置下肢血栓形成处理记录下肢体征：浮肿，色泽，脉搏，再充盈时间8留置导管并发症留置导管并发症双腔导管：血流无效循环问题双腔导管：血流无效循环问题(recirculation)注意血路方向，不可反向注意血路方向，不可反向导管深度足够可降低无效循环导管深度足够可降低无效循环导管腔内血液瘀滞：结果导致导管腔内血液瘀滞：结果导致引血量不足引血量不足导管扭转，管壁塌陷：结果导致导管扭转，管壁塌陷：结果导致引血量不足引血量不足导管选择及质量，固定情况，体位，抗凝程度导管选择及质量，固定情况，体位，抗凝程度6/21/202412CRRT并发症和处置留置导管并发症双腔导管：血流无效循环问题(recircula引血不畅的原因引血不畅的原因 导管选择过小或过大导管选择过小或过大导管选择过小或过大导管选择过小或过大 插管位置、固定与体位不协调插管位置、固定与体位不协调插管位置、固定与体位不协调插管位置、固定与体位不协调 导管扭转，病人过度活动导管扭转，病人过度活动导管扭转，病人过度活动导管扭转，病人过度活动 管内血栓形成管内血栓形成管内血栓形成管内血栓形成 凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足6/21/202413CRRT并发症和处置引血不畅的原因导管选择过小或过大8/10/202313CRR引血不畅的观察、识别及处理引血不畅的观察、识别及处理观察要点观察要点：吸血压负值报警：吸血压负值报警：低于低于-50 mmHg调整导管位置时调整导管位置时 Paccess 有较大波动有较大波动外表观察：导管扭转或打折外表观察：导管扭转或打折脱开机器后从导管抽血困难脱开机器后从导管抽血困难血压不稳，血压不稳，CVP 降低降低有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础应密切关注有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础应密切关注穿刺静脉远端肢体紫绀及肿胀提示可能有静脉血栓形成穿刺静脉远端肢体紫绀及肿胀提示可能有静脉血栓形成6/21/202414CRRT并发症和处置引血不畅的观察、识别及处理观察要点：8/10/202314C引血不畅的观察、识别及处理引血不畅的观察、识别及处理处理处理调整导管位置：角度，深度，旋转调整导管位置：角度，深度，旋转180度度调整抗凝治疗水平调整抗凝治疗水平适当补充血容量适当补充血容量更换导管更换导管治疗间歇期肝素封管治疗间歇期肝素封管更换导管困难时可适当降低血流量更换导管困难时可适当降低血流量6/21/202415CRRT并发症和处置引血不畅的观察、识别及处理处理8/10/202315CRRT导管相关感染导管相关感染有创，开放性伤口导致存在机会性感染问题有创，开放性伤口导致存在机会性感染问题预防为主：预防为主：抗菌导管，无菌操作及护理抗菌导管，无菌操作及护理无无cuff导管留置时间：颈内静脉导管留置时间：颈内静脉3周；股静脉周；股静脉5日日间歇期导管护理：抗菌液，局部消毒擦拭即敷贴间歇期导管护理：抗菌液，局部消毒擦拭即敷贴处理感染：处理感染：局部皮肤感染处理（一般较少有问题）局部皮肤感染处理（一般较少有问题）创口、导管及血流细菌监测及培养创口、导管及血流细菌监测及培养更换导管或及早拔除导管更换导管或及早拔除导管针对性抗生素应用针对性抗生素应用6/21/202416CRRT并发症和处置导管相关感染有创，开放性伤口导致存在机会性感染问题8/10/置管部位置管部位 优点优点 缺点缺点 股静脉股静脉 操作简单操作简单 活动受限、留置时间短活动受限、留置时间短 致命性并发症少致命性并发症少 锁骨下静脉锁骨下静脉 舒适、易固定舒适、易固定 置管技术要求高、易发生气胸等致命性置管技术要求高、易发生气胸等致命性 留置时间长留置时间长 并发症、中心静脉狭窄发生率高、凝血并发症、中心静脉狭窄发生率高、凝血 机制障碍者禁忌机制障碍者禁忌 颈内静脉颈内静脉 留置时间长留置时间长 不易固定、舒适感差不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发率低、致命性并发 症罕见症罕见 CBP的血管通路的血管通路6/21/202417CRRT并发症和处置 置管部位 优点 CRRT运转并发症运转并发症管路故障管路故障空气栓塞空气栓塞透析滤器故障透析滤器故障透析效率降低透析效率降低体温不升体温不升CRRT管壁生物不相容管壁生物不相容免疫系统异常激活免疫系统异常激活急性过敏反应急性过敏反应6/21/202418CRRT并发症和处置CRRT运转并发症管路故障8/10/202318CRRT并发CRRT管路故障管路故障机械故障机械故障导管扭转阻塞血流导管扭转阻塞血流导管破裂断裂导管破裂断裂壶杯液位下降（部分类型机器）：血容量不足壶杯液位下降（部分类型机器）：血容量不足三通接口故障：血栓，失灵三通接口故障：血栓，失灵处理办法处理办法预防为主，预冲时仔细检查预防为主，预冲时仔细检查纠正纠正CRRT机器及管路的不合理布局（区域禁区，相对独立）机器及管路的不合理布局（区域禁区，相对独立）CRRT期间病人适度镇静，避免体位频繁变动期间病人适度镇静，避免体位频繁变动加强床旁观察及各种监护，及时补充容量及调整抗凝剂量加强床旁观察及各种监护，及时补充容量及调整抗凝剂量更换系统管路更换系统管路6/21/202419CRRT并发症和处置CRRT管路故障机械故障8/10/202319CRRT并发症空气栓塞空气栓塞是体外循环的共有并发症之一（滚轴泵）是体外循环的共有并发症之一（滚轴泵）硬件要求：需要在线监测及即时反馈控制硬件要求：需要在线监测及即时反馈控制产生原理：过度负压产生原理：过度负压气泡产生气泡产生 预冲排气不完全预冲排气不完全临床表现：临床表现：呼吸困难，胸痛，紫绀，咳嗽呼吸困难，胸痛，紫绀，咳嗽低氧血症低氧血症心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停6/21/202420CRRT并发症和处置空气栓塞是体外循环的共有并发症之一（滚轴泵）8/10/202空气栓塞防治空气栓塞防治预防为主：预防为主：持续气泡监测和即时反馈控制电泵持续气泡监测和即时反馈控制电泵检查引血端管路是否通畅和病人血容量是否不足检查引血端管路是否通畅和病人血容量是否不足处理方法：处理方法：立即停止体外循环，降低头部位置，左侧卧位立即停止体外循环，降低头部位置，左侧卧位生命支持：监护，循环支持，脑保护（低温），抗惊厥生命支持：监护，循环支持，脑保护（低温），抗惊厥吸氧，输晶体液，中心静脉导管抽吸排气吸氧，输晶体液，中心静脉导管抽吸排气高压氧舱高压氧舱6/21/202421CRRT并发症和处置空气栓塞防治预防为主：8/10/202321CRRT并发症和血气界面6/21/202422CRRT并发症和处置血气界面8/10/202322CRRT并发症和处置透析滤器故障透析滤器故障透析效率及疗效下降透析效率及疗效下降原因：疾病因素，血凝，渗漏（血液，血浆）原因：疾病因素，血凝，渗漏（血液，血浆）表现：超滤液变红：血漏（通常有监测和报警）表现：超滤液变红：血漏（通常有监测和报警）P 增高：膜堵（外观可见血凝现象）增高：膜堵（外观可见血凝现象）处理办法：处理办法：脓毒症、无肝素化运转的膜堵发生率较高，注意预防脓毒症、无肝素化运转的膜堵发生率较高，注意预防维持适当血流量：低流量易堵维持适当血流量：低流量易堵更换管路系统更换管路系统预冲肝素处理，适当控制预冲肝素处理，适当控制ACT水平水平6/21/202423CRRT并发症和处置透析滤器故障透析效率及疗效下降8/10/202323CRRT体温不升体温不升体外循环存在热量丢失体外循环存在热量丢失可使体温下降平均可使体温下降平均2.8，能量丢失增加，能量丢失增加可能影响真实体温观察可能影响真实体温观察补偿方法：体外血流加温器补偿方法：体外血流加温器加温毯辅助，室温控制加温毯辅助，室温控制其他对高热病人其他对高热病人CRRT的降温作用可能有利的降温作用可能有利6/21/202424CRRT并发症和处置体温不升体外循环存在热量丢失8/10/202324CRRT并生物不兼容及免疫激活生物不兼容及免疫激活血液长时间接触人工管道可以激活炎性反应血液长时间接触人工管道可以激活炎性反应炎症细胞释放细胞因子及蛋白酶炎症细胞释放细胞因子及蛋白酶炎症导致分解代谢增加，能量消耗增加炎症导致分解代谢增加，能量消耗增加目前材料改进使这一不良反应很轻或发生率很低目前材料改进使这一不良反应很轻或发生率很低可通过监测炎症反应指标进行动态观察可通过监测炎症反应指标进行动态观察WBC,CRP,D-Dimer,IL-6处理：无特效方法对抗处理：无特效方法对抗 停用停用CRRT，更换高品质管道，激素？，更换高品质管道，激素？6/21/202425CRRT并发症和处置生物不兼容及免疫激活血液长时间接触人工管道可以激活炎性反应8血液并发症血液并发症-抗凝抗凝抗凝并发症原因抗凝并发症原因：许多危重症病人可能已存在出血倾向或低凝状态许多危重症病人可能已存在出血倾向或低凝状态需要无肝素需要无肝素CRRT者更换系统频繁者更换系统频繁耗费耗费丢血丢血抗凝程度掌控不当抗凝程度掌控不当CRRT剂量设置不当（通常需要肝素辅助抗凝）剂量设置不当（通常需要肝素辅助抗凝）肝素应用可使肝素应用可使CRRT病人出血概率增加病人出血概率增加6/21/202426CRRT并发症和处置血液并发症-抗凝抗凝并发症原因：8/10/202326CRR血液并发症血液并发症-抗凝抗凝防治对策防治对策鱼精蛋白：治疗肝素过量或发生出血倾向鱼精蛋白：治疗肝素过量或发生出血倾向体外局部枸橼酸盐抗凝（儿童尚未应用）体外局部枸橼酸盐抗凝（儿童尚未应用）需注意防止低血钙，代碱，高血钠，枸橼酸中毒需注意防止低血钙，代碱，高血钠，枸橼酸中毒肝素肝素-鱼精蛋白组合应用鱼精蛋白组合应用前列环素前列环素(prostacyclin)凝血酶抑制剂：凝血酶抑制剂：Lepirudin (副作用：肾损伤，过敏）副作用：肾损伤，过敏）6/21/202427CRRT并发症和处置血液并发症-抗凝防治对策8/10/202327CRRT并发症鱼精蛋白鱼精蛋白 (Protamine)作用：在体内与酸性肝素结合作用：在体内与酸性肝素结合,降低抗降低抗AT 活性使肝素失活活性使肝素失活 注射后注射后 0.51 min 即能发挥效能即能发挥效能,持续作用持续作用 2 h每毫克鱼精蛋白可中和每毫克鱼精蛋白可中和100130 U 普通肝素普通肝素应用：应用：体外肝素化：在血管通路注入肝素体外肝素化：在血管通路注入肝素,静脉回输端推注鱼精蛋白静脉回输端推注鱼精蛋白 肝素过量时进行拮抗肝素过量时进行拮抗存在一些不良反应存在一些不良反应6/21/202428CRRT并发症和处置鱼精蛋白 (Protamine)作用：在体内与酸性肝素结合鱼精蛋白不良反应鱼精蛋白不良反应型：快速给药反应型：快速给药反应最常见最常见,特点是发病快，即刻出现血压下降低特点是发病快，即刻出现血压下降低型：过敏反应型型：过敏反应型表现为皮肤、粘膜及内脏水肿，支气管痉挛及血压下降表现为皮肤、粘膜及内脏水肿，支气管痉挛及血压下降 型：严重肺血管收缩型型：严重肺血管收缩型(约占约占3%)心动过缓心动过缓,肺动脉高压肺动脉高压,血压下降血压下降,呼吸道阻力升高呼吸道阻力升高严重甚至死亡。严重甚至死亡。6/21/202429CRRT并发症和处置鱼精蛋白不良反应型：快速给药反应8/10/202329CRCRRT相关性血小板减少相关性血小板减少一般原因及处理：一般原因及处理：DIC：改善微循环，肝素小剂量维持，补充凝血因子：改善微循环，肝素小剂量维持，补充凝血因子体外循环消耗：血小板体外循环消耗：血小板 50109/L，无明显症状，则可继续肝素治疗，无明显症状，则可继续肝素治疗血小板血小板 50109/L，或有血栓表现，停用肝素或更换治疗，或有血栓表现，停用肝素或更换治疗严重病例可进行血浆置换（不输血小板，否则可加重血栓）严重病例可进行血浆置换（不输血小板，否则可加重血栓）肝素治疗：需要监测血小板肝素治疗：需要监测血小板6/21/202435CRRT并发症和处置肝素性血小板减少症辅检8/10/202335CRRT并发症和其他抗凝剂选择其他抗凝剂选择阿戈托班阿戈托班水蛭素水蛭素比伐卢定比伐卢定达那肝素达那肝素6/21/202436CRRT并发症和处置其他抗凝剂选择阿戈托班水蛭素比伐卢定达那肝素8/10/202血液并发症血液并发症-溶血溶血滚轴泵机械损伤红细胞滚轴泵机械损伤红细胞电解质紊乱导致红细胞破坏：低钠血症，低磷血症，低钾血症电解质紊乱导致红细胞破坏：低钠血症，低磷血症，低钾血症一般程度较轻一般程度较轻严重者可导致肾功能损伤严重者可导致肾功能损伤防治对策：严密监测血红蛋白，尿常规防治对策：严密监测血红蛋白，尿常规 注意鉴别疾病原因注意鉴别疾病原因6/21/202437CRRT并发症和处置血液并发症-溶血滚轴泵机械损伤红细胞8/10/202337C血流动力学并发症血流动力学并发症低血压低血压CRRT开始阶段，体外循环量增加可导致血压下降开始阶段，体外循环量增加可导致血压下降重危病人出现低血压情况较多，尤其是血容量不足者重危病人出现低血压情况较多，尤其是血容量不足者通常为一过性血压下降，以后逐步稳定通常为一过性血压下降，以后逐步稳定防治对策：防治对策：有创监测：有创监测：ABP,CVP，血流动力学，血流动力学适当提高静脉系统血容量适当提高静脉系统血容量CRRT开始时给低流量，根据情况逐步提高体外血流量开始时给低流量，根据情况逐步提高体外血流量对于病重者对于病重者CRRT给予血液预充给予血液预充6/21/202438CRRT并发症和处置血流动力学并发症低血压8/10/202338CRRT并发症和水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡电解质紊乱电解质紊乱很常见，但程度通常较轻很常见，但程度通常较轻与透析方法有关，高通量，持续透析者发生率较高与透析方法有关，高通量，持续透析者发生率较高原因：疾病因素，治疗因素（枸橼酸钠）原因：疾病因素，治疗因素（枸橼酸钠）透析透析/置换液配方不当置换液配方不当 不明原因：低血钾，不明原因：低血钾，常见表现：常见表现：低血磷，低血镁（透析液一般不含磷和镁）低血磷，低血镁（透析液一般不含磷和镁）低血钙：酸中毒纠正，钙丢失，输库血低血钙：酸中毒纠正，钙丢失，输库血高血钠：枸橼酸盐；高血钠：枸橼酸盐；低血钠低血钠低血钾：血液滤过，高通量低血钾：血液滤过，高通量CRRT，透析液加钾不足，透析液加钾不足6/21/202439CRRT并发症和处置水电解质及酸碱失衡电解质紊乱8/10/202339CRRT并水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡电解质紊乱电解质紊乱防治对策：防治对策：根据病情预判选择配方根据病情预判选择配方CRRT开始阶段监测电解质及血糖：开始阶段监测电解质及血糖：q68h根据血生化报告调整置换液和透析液配方根据血生化报告调整置换液和透析液配方对对CRRT耐受能力较差者可逐步提高透析置换速度耐受能力较差者可逐步提高透析置换速度处理中注意点：处理中注意点：电解质纠正应掌控速度，避免出现短时间内浓度剧烈变化电解质纠正应掌控速度，避免出现短时间内浓度剧烈变化6/21/202440CRRT并发症和处置水电解质及酸碱失衡电解质紊乱8/10/202340CRRT并酸碱平衡异常酸碱平衡异常透析液配方中碳酸氢盐溶液应用较多（比乳酸盐溶液）透析液配方中碳酸氢盐溶液应用较多（比乳酸盐溶液）酸碱平衡有利于改善心血管功能酸碱平衡有利于改善心血管功能乳酸及枸橼酸均需肝脏进行代谢，肝功能异常者慎用该类液体乳酸及枸橼酸均需肝脏进行代谢，肝功能异常者慎用该类液体代谢性酸中毒：原因多为缺氧，休克，肾衰及多脏器功能异常代谢性酸中毒：原因多为缺氧，休克，肾衰及多脏器功能异常代谢性碱中毒：透析液中碱性物质过多代谢性碱中毒：透析液中碱性物质过多枸橼酸中毒：见于肝功能衰竭使用枸橼酸过多枸橼酸中毒：见于肝功能衰竭使用枸橼酸过多低血钙，高低血钙，高AG代酸代酸水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡6/21/202441CRRT并发症和处置酸碱平衡异常水电解质及酸碱失衡8/10/202341CRRT营养并发症营养并发症蛋白质缺乏蛋白质缺乏原因原因危重症病人通常处于高代谢状态，营养素需求增加危重症病人通常处于高代谢状态，营养素需求增加CRRT滤过时存在蛋白质持续丢失滤过时存在蛋白质持续丢失(1020g/d)胰岛素抵抗，炎症介质增高，代酸，生长素抵抗胰岛素抵抗，炎症介质增高，代酸，生长素抵抗丢失成分：氨基酸，蛋白质，白蛋白丢失成分：氨基酸，蛋白质，白蛋白临床结果临床结果低蛋白血症，营养不良低蛋白血症，营养不良疾病恢复慢或病情迁延疾病恢复慢或病情迁延增加增加AKI病死率？病死率？防治对策：营养支持（肠内防治对策：营养支持（肠内/肠外肠外输注白蛋白输注白蛋白/血浆，每日血浆，每日 1 次次6/21/202442CRRT并发症和处置营养并发症蛋白质缺乏8/10/202342CRRT并发症和处营养并发症营养并发症糖代谢异常糖代谢异常原因：危重症病人通常存在糖代谢紊乱原因：危重症病人通常存在糖代谢紊乱 胰岛素抵抗，肝脏生糖增加胰岛素抵抗，肝脏生糖增加 透析液含有葡萄糖（约透析液含有葡萄糖（约100180mg/dL)Port配方高糖（配方高糖（65mmol/L）临床给糖不当临床给糖不当临床表现：高血糖：病情危重时可失控，病情改善后缓解临床表现：高血糖：病情危重时可失控，病情改善后缓解 低血糖：营养热卡不够，输注较多无糖液体低血糖：营养热卡不够，输注较多无糖液体处理对策：密切监测血糖变化，指导处理，以维持血糖正常处理对策：密切监测血糖变化，指导处理，以维持血糖正常 处理原发病：脓毒症，应激反应，糖尿病处理原发病：脓毒症，应激反应，糖尿病 正确掌控相关药物：皮质激素正确掌控相关药物：皮质激素6/21/202443CRRT并发症和处置营养并发症糖代谢异常8/10/202343CRRT并发症和处营养并发症营养并发症维生素及微量元素丢失维生素及微量元素丢失原因：透析能大量清除血流中水溶性维生素和微量元素原因：透析能大量清除血流中水溶性维生素和微量元素 活化维生素活化维生素D，维生素，维生素E也经也经CRRT清除清除 脂溶性维生素脂溶性维生素A,D在在CRRT中丢失很少，不需额外补充中丢失很少，不需额外补充 微量元素丢失：锌，硒，铜，镁，铬微量元素丢失：锌，硒，铜，镁，铬 临床表现：非特异性临床表现：非特异性处理对策：处理对策：监测血液维生素及微量元素水平监测血液维生素及微量元素水平每日补充水溶性维生素每日补充水溶性维生素定期补充微量元素定期补充微量元素6/21/202444CRRT并发症和处置营养并发症维生素及微量元素丢失8/10/202344CRRT体液平衡异常体液平衡异常原因：原因：透析超滤可使水分大量清除透析超滤可使水分大量清除高通量滤过迅速改变内环境成分分布高通量滤过迅速改变内环境成分分布操作者经验不足操作者经验不足机械故障：引流不足，滤器血凝机械故障：引流不足，滤器血凝临床表现：临床表现：浮肿，脱水，休克，电解质紊乱浮肿，脱水，休克，电解质紊乱处理对策：处理对策：每小时记录出入水量每小时记录出入水量密切监测密切监测CVP,ABP根据情况调整补液计划，达到目标平衡根据情况调整补液计划，达到目标平衡6/21/202445CRRT并发症和处置体液平衡异常原因：8/10/202345CRRT并发症和处置治疗药物清除过快治疗药物清除过快背景背景CRRT对药物清除的情况较为复杂对药物清除的情况较为复杂药物特性及个体差异对都会影响药物特性及个体差异对都会影响CRRT的药物清除率的药物清除率抗生素方面研究较多：万古霉素，氨基糖苷类抗生素方面研究较多：万古霉素，氨基糖苷类处理对策处理对策尽量避开尽量避开CRRT时间用药时间用药给药通路避开给药通路避开CRRT血管血管监测药物血浓度监测药物血浓度根据病情调整（增加）药物剂量：血管活性药物根据病情调整（增加）药物剂量：血管活性药物6/21/202446CRRT并发症和处置治疗药物清除过快背景8/10/202346CRRT并发症和处肾功能恢复延迟肾功能恢复延迟原因：原因：CRRT过程中短暂低血压过程中短暂低血压体外膜支持时间较长体外膜支持时间较长导管相关性感染，间接导致导管相关性感染，间接导致AKI病理显示病理显示CRRT患者有新近肾小管损伤患者有新近肾小管损伤处理对策处理对策结合病情尽量缩短结合病情尽量缩短CRRT时间时间积极防控相关并发症：感染，低血压积极防控相关并发症：感染，低血压改进改进CRRT方式方式6/21/202447CRRT并发症和处置肾功能恢复延迟原因：8/10/202347CRRT并发症和处结结 语语CRRT是一种危重症救治生命的重要治疗方法是一种危重症救治生命的重要治疗方法并发症虽然较多，但总体上通过监护和处理都能解决并发症虽然较多，但总体上通过监护和处理都能解决严重并发症发生率较低，与病情和医护技能有一定关系严重并发症发生率较低，与病情和医护技能有一定关系并发症防治策略重点应放在预防并发症防治策略重点应放在预防正确应用正确应用CRRT技术，规范管理，是预防并发症的关键技术，规范管理，是预防并发症的关键6/21/202448CRRT并发症和处置结 语CRRT是一种危重症救治生命的重要治疗方法8/10思考题思考题CRRT中怎样利用监测指标来识别并发症？中怎样利用监测指标来识别并发症？那些疾病不适于使用肝素抗凝？那些疾病不适于使用肝素抗凝？CRRT中如何避免医源性出血？中如何避免医源性出血？6/21/202449CRRT并发症和处置思考题CRRT中怎样利用监测指标来识别并发症？8/10/206/21/202450CRRT并发症和处置8/10/202350CRRT并发症和处置免疫影响免疫影响有文献提超过有文献提超过72小时，可导致小时，可导致IL-10升高，免疫亢升高，免疫亢进而不利于康复进而不利于康复6/21/202451CRRT并发症和处置免疫影响有文献提超过72小时，可导致IL-10升高，免疫亢进