COPD慢性支气管炎 课件

谭COPD慢性支气管炎谭COPD慢性支气管炎1讲授目的和要求n掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断依据n熟悉慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征、防治措施讲授目的和要求掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的临床表现、2 2慢性支气管炎慢性支气管炎定义：定义：慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特征特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程患病率患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%危害危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病慢性支气管炎定义：慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织3 3病因和发病机制 尚未完全明确，多因素长期相互作用有关吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等免疫、年龄和气候与慢支有关病因和发病机制 尚未完全明确，多因素长期相互作用有关4 4病病 理理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，鳞状化生，纤毛粘连倒伏。杯状细胞和黏液腺肥大增生。支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。病 理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，鳞状化生，纤毛粘连倒5 5临床表现 症状症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息或气急：部分病人出现体征体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征 临床表现 症状：慢性起病、反复发作和病程较长6 6实验室和其他检查 胸部影像学：肺纹理粗胸部影像学：肺纹理粗乱乱肺功能检查：早期正常。肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最有小气道阻塞时可有最大呼气流量大呼气流量容积曲线容积曲线在在75%75%和和50%50%肺容量时流肺容量时流量下降。量下降。血常规：有感染或过敏血常规：有感染或过敏时有意义时有意义痰检查：细菌培养有助痰检查：细菌培养有助于指导治疗于指导治疗实验室和其他检查 胸部影像学：肺纹理粗乱7 7慢支诊断标准慢支诊断标准1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续两年或以上者。2、并排除其它慢性气道疾病（哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、肺结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管扩张症等）慢支诊断标准8 8慢支分期旧分法：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期新分法：急性加重期、缓解期慢支分期旧分法：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期9 9二、控制职业性或环境污染稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐方案FEV1/FVC 15 hd。FEV1/FVC0.大部分为不可逆性气流受限世界COPD日（每年11月第3周的周三）今年活动的主题是：“Its Not Too Late”(FEV1%预计值下降)3、经氧疗和无创性通气(NIPPV)后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.FEV1 30%预计值支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。鉴别诊断1、咳嗽变异性哮喘2、嗜酸细胞性支气管炎（3%）3、肺结核4、支气管肺癌5、支气管扩张症二、控制职业性或环境污染鉴别诊断1、咳嗽变异性哮喘1010治疗急性加重期治疗：控制感染镇咳祛痰平喘缓解期治疗：戒烟预防感冒等治疗急性加重期治疗：1111支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 慢性支气炎慢性支气炎慢性支气炎慢性支气炎阻塞性阻塞性肺气肺气肿肿支气管腔吸气时管腔呼气时阻塞终末气道慢性支气炎阻塞性1212A组肺泡无融合，无感染，肺泡结构整齐。HE10B组肺泡大量融合，单个肺泡面积增大，泡数减少。HE10A组肺泡无融合，无感染，肺泡结构整齐。HE10B组肺泡大量1313COPD定义定义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。COPD定义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruc1414慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)COPD)，是一种可防可治的，是一种可防可治的常见常见常见常见病，病，病，病，以以持续气流受限持续气流受限持续气流受限持续气流受限为特征，通常为进行性，与为特征，通常为进行性，与有害微粒或气体导致气道和肺的（逐步增强）慢有害微粒或气体导致气道和肺的（逐步增强）慢性炎症反应有关。性炎症反应有关。急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性。COPDCOPD的定义的定义的定义的定义-慢性阻塞性肺病(COPD)，是一种可防可治的常见病，以持续气1515慢性支气管炎定义慢性支气管炎定义慢性支气管炎：慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。诊断标准：1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续两年或以上者。2、并排除其它慢性气道疾病慢性支气管炎定义慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组1616肺气肿定义肺气肿定义l l病理诊断病理诊断l l终末细支气管远端的气腔出现异常持续终末细支气管远端的气腔出现异常持续扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。而无明显的纤维化。肿气肿诊断肿气肿诊断:体格检查体格检查(视触叩听视触叩听)肺气肿定义病理诊断1717慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞COPDCOPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病每年咳嗽、咳痰三个月，连续两年并除外慢性咳嗽的其它原因。终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。大多数哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重建，导致气流受限的可逆性明显减少，临床很难与COPD鉴别。慢性支气管炎肺气肿哮喘气流阻塞COPD与慢性支气管炎、哮喘、1818支气管哮喘支气管哮喘与与COPDCOPD是两种不同的疾病是两种不同的疾病l l发病机制不同发病机制不同发病机制不同发病机制不同l l气流阻塞可逆性气流阻塞可逆性气流阻塞可逆性气流阻塞可逆性l l治疗反应不同治疗反应不同治疗反应不同治疗反应不同与与COPDCOPD的联系的联系l l部分哮喘患者的气流阻塞逐渐发展为不完全部分哮喘患者的气流阻塞逐渐发展为不完全部分哮喘患者的气流阻塞逐渐发展为不完全部分哮喘患者的气流阻塞逐渐发展为不完全可逆，与可逆，与可逆，与可逆，与COPD COPD COPD COPD 很难鉴别很难鉴别很难鉴别很难鉴别l l部分患者可同时合并两种疾病部分患者可同时合并两种疾病部分患者可同时合并两种疾病部分患者可同时合并两种疾病支气管哮喘与COPD是两种不同的疾病1919COPDCOPD：系统性疾病：系统性疾病全身炎症反应全身炎症反应靶器官靶器官COPDCOPD的肺外效应的肺外效应COPD：系统性疾病全身炎症反应靶器官COPDCOPD的肺外2020慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD已成为一个重要的公共卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题患病人数多患病人数多死亡率高死亡率高社会经济负担重社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病COPD已成为一个重要的公共卫生问题2121COPDCOPD 6 6大主要慢性疾大主要慢性疾病，只有病，只有COPDCOPD死亡率逐年上死亡率逐年上升（升（）心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病肿瘤肿瘤中风中风意外意外糖尿病糖尿病年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率COPDCOPD 6大主要慢性疾病，只有COPD死亡率逐年上升（2222 死亡率年龄调整的百分比变化死亡率年龄调整的百分比变化死亡率年龄调整的百分比变化死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1965-1965-1965-1998199819981998年年年年0 019651965年相对比例年相对比例 1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%冠心病冠心病冠心病冠心病中风中风中风中风其他脑血其他脑血其他脑血其他脑血管病管病管病管病COPDCOPD所有其所有其所有其所有其他死因他死因他死因他死因 死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年01962323 从20000个家庭随机调查，年龄40岁，吸烟史15年，经肺功能筛查：校正发病率 9.1%，相当于全国 530万患者，而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当 22万名患者COPD慢性支气管炎 课件2424我国近年部分地区我国近年部分地区40岁以上岁以上人群人群COPD患病率的调查患病率的调查 地区 患病率 COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关广州）9.40%309/3286天津市 10.52%119/1131总体 9.53%576/6041（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集，（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集，（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集，（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集，2004.92004.9；沈阳）；沈阳）；沈阳）；沈阳）我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查 地区2525COPDCOPD 国际诊治现状进展国际诊治现状进展COPDCOPD全球防治倡议（全球防治倡议（GOLD GOLD）：）：就是在全球范围内积极研究就是在全球范围内积极研究COPDCOPD、提高对提高对COPDCOPD的认识和相关知识的的认识和相关知识的一项运动一项运动,该项运动是由该项运动是由 国立国立心肺血液研究所心肺血液研究所(NHLBI)(NHLBI)和和WHOWHO共同组成专家组完成。共同组成专家组完成。世界世界COPDCOPD日（每年日（每年1111月第月第3 3周的周的周三周三 ）今年活动的主题是：）今年活动的主题是：“Its Not Too Late”“Its Not Too Late”Revised 2006COPD 国际诊治现状进展Revised 20062626GOLD GOLD 的目标的目标在卫生工作者、卫生管理当局和公众之在卫生工作者、卫生管理当局和公众之在卫生工作者、卫生管理当局和公众之在卫生工作者、卫生管理当局和公众之中增加对中增加对中增加对中增加对COPDCOPD的知晓和知识。的知晓和知识。的知晓和知识。的知晓和知识。改善诊断、治疗和预防改善诊断、治疗和预防改善诊断、治疗和预防改善诊断、治疗和预防 促进研究促进研究促进研究促进研究 GOLD 的目标在卫生工作者、卫生管理当局和公众之中增加对C2727COPD的病因的病因吸烟吸烟职业粉尘和职业粉尘和化学物质化学物质感染感染空气污染空气污染COPD的病因吸烟职业粉尘和化学物质感染空气污染2828COPD的病因的病因蛋白酶蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡抗胰蛋白酶失衡：已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。COPD的病因蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡：已知的遗传因素为1-2929发病机制发病机制COPDCOPD的发病机制尚未完全明了。的发病机制尚未完全明了。炎症学说：炎症学说：COPDCOPD以气道、肺实质和肺血管的慢性以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征炎症为特征 。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPDCOPD的各的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPDCOPD的发生。的发生。肺部的蛋白酶肺部的蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失衡自主神经系统功能紊乱自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异如胆碱能神经受体分布异常常)等也在等也在COPDCOPD发病中起重要作用。发病中起重要作用。发病机制COPD的发病机制尚未完全明了。3030 COPD COPD发病机制发病机制发病机制发病机制 有害介质有害介质(烟草烟草,污染污染,职业有害介质职业有害介质)COPD遗传因素遗传因素呼吸道感染呼吸道感染 其他其他 COPD发病机制 有害介质(烟草,污染,职3131COPD慢性支气管炎 课件3232气流受限的原因 不可逆不可逆 l l气道的狭窄和纤维化气道的狭窄和纤维化 l l由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 l l维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏 气流受限的原因 不可逆 3333COPD的病理改变：的病理改变：多种改变的气道疾病多种改变的气道疾病气道炎症粘液纤毛功能失调气道结构改变气道阻塞COPD的病理改变：多种改变的气道疾病气道炎症粘液纤毛气道结3434COPD慢性支气管炎 课件3535COPDCOPD临床表现临床表现症状症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑部分病人可无症状生活生活质质量下降，量下降，甚至甚至丧丧失失劳动劳动能力能力COPD临床表现症状生活质量下降，3737COPD慢性支气管炎 课件3838体征体征视诊：桶状胸，呼吸浅快，三凹征触诊：语颤减弱叩诊：双肺过清音，心浊音界缩小，肺下界 和肝浊音界下降听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，干性和 湿性啰音全身表现：消瘦、低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。体征视诊：桶状胸，呼吸浅快，三凹征3939实验室及特殊检查实验室及特殊检查实验室及特殊检查4040肺肺功功能能检检查查：是判断气流受限的主要指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。FEV1%预计值预计值 吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC70%FEV1/FVCA2,三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动（提示右心室肥大）。颈静脉充盈、肝界下移。肺心病临床表现原有肺、胸疾病的各种症状和体征5454肺心病临床表现肺心病临床表现肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭右心衰竭右心衰竭肺心病临床表现肺、心功能失代偿期5555肺心病临床表现肺心病临床表现右心衰竭右心衰竭 症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，或出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衷竭的体征。肺心病临床表现右心衰竭5656肺心病诊断肺心病诊断诊断标准：1、病史：根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变2、临床表现：有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等3、器械检查：心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。肺心病诊断诊断标准：5757COPD治疗稳定期治疗急性发作期治疗COPD治疗稳定期治疗5858AECOPD对患者的影响l l肺功能下降肺功能下降l l住院率增加住院率增加l l焦虑焦虑l l生活质量下降生活质量下降l l社会负担社会负担l l死亡率增加死亡率增加AECOPD对患者的影响肺功能下降5959COPD稳定期治疗稳定期治疗治疗目的治疗目的1减轻症状，阻止病情发展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4降低病死率。COPD稳定期治疗治疗目的6060稳定期治疗稳定期治疗一、教育与管理：一、教育与管理：1 1、教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功、教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；能进行性下降的措施仅有戒烟；2 2、使患者了解、使患者了解COPDCOPD的病理生理与临床基础知识；的病理生理与临床基础知识；3 3、掌握一般和某些特殊的治疗方法；、掌握一般和某些特殊的治疗方法；4 4、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；吸锻炼等；5 5、了解赴医院就诊的时机；、了解赴医院就诊的时机；6 6、社区医生定期随访管理。、社区医生定期随访管理。稳定期治疗一、教育与管理：6161COPD COPD 以肺功能加速下降为特征以肺功能加速下降为特征1085吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者2575255075100FEV1占占25岁年龄组预计值百分数岁年龄组预计值百分数年龄年龄 死亡死亡功能障碍功能障碍戒烟者戒烟者COPD 以肺功能加速下降为特征1085吸烟者不吸烟者2576262稳定期治疗稳定期治疗二、控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。稳定期治疗二、控制职业性或环境污染6363稳定期治疗稳定期治疗三、药物治疗药物治疗1支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气管支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施。症状的主要治疗措施。短期按需应用短期按需应用可缓解症状，可缓解症状，长期规则应用长期规则应用可预可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的者的FEV1FEV1都得到改善。都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。首选吸入治疗。稳定期治疗三、药物治疗6464、22肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂制剂制剂作用作用短效短效沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇主要用于缓解症状，作主要用于缓解症状，作用时间较短用时间较短特布他林特布他林主要用于缓解症状，作主要用于缓解症状，作用时间较短用时间较短长效长效沙美特罗沙美特罗更有效而持久更有效而持久福莫特罗福莫特罗更有效而持久更有效而持久、2肾上腺受体激动剂制剂作用短效沙丁胺醇主要用于缓解症状6565稳定期治疗稳定期治疗、抗胆碱药、抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂：定量吸入，剂量为异丙托溴铵气雾剂：定量吸入，剂量为404080g 80g(每喷每喷20g)20g)，每天，每天3 34 4次。该药不良反应小，长次。该药不良反应小，长期吸入可改善期吸入可改善COPDCOPD患者健康状况。患者健康状况。噻托溴铵噻托溴铵噻托溴铵噻托溴铵：为长效抗胆碱药，作用长达：为长效抗胆碱药，作用长达24 h24 h以上，以上，吸入剂量为吸入剂量为18g18g，每天，每天1 1次。长期吸入可增加深次。长期吸入可增加深吸气量吸气量(IC)(IC)，减低呼气末肺容积，减低呼气末肺容积(EELV)(EELV)，进而改，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。少急性加重频率。稳定期治疗、抗胆碱药6666稳定期治疗稳定期治疗、茶碱类：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于于COPDCOPD的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。氨茶碱、多索茶碱。缓释型或控释型茶碱每天氨茶碱、多索茶碱。缓释型或控释型茶碱每天1 1次次或或2 2次口服可达稳定的血浆浓度，对次口服可达稳定的血浆浓度，对COPDCOPD有一定有一定效果。效果。稳定期治疗、茶碱类：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD6767稳定期治疗稳定期治疗2糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素适用适用级和级和级的级的COPD患者患者。可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗两种联合制剂。对对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。疗。稳定期治疗2糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素适用级和6868稳定期治疗稳定期治疗3其他药物：(1)祛痰药：COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。稳定期治疗3其他药物：6969稳定期治疗稳定期治疗(2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。(3)免疫调节剂：对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。(4)疫苗疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。稳定期治疗(2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降7070稳定期治疗稳定期治疗四、四、氧疗氧疗氧疗氧疗 长期家庭氧疗对长期家庭氧疗对慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭的患者可提高生的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。生理和精神状态都会产生有益的影响。指征是：指征是：指征是：指征是：(1)PaO255 mm Hg(1)PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度(SaO2)88(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。有或没有高碳酸血症。(2)PaO255(2)PaO25560 mm Hg60 mm Hg，或，或SaO289SaO25555)。一般是经鼻导管吸入氧气，流量一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.01.02.0 L2.0 Lminmin，吸氧持续时间吸氧持续时间15 h15 hd d。稳定期治疗四、氧疗7171IL-8,TNF,LTB4增加晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑I:轻度COPD稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。3、掌握一般和某些特殊的治疗方法；有害介质(烟草,污染,职业有害介质)70、30FEV150预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状B组肺泡大量融合，单个肺泡面积增大，泡数减少。FEV1/FVC 70%5糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，连续57d后逐渐减量停药。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。COPD 以肺功能加速下降为特征血气分析：判断呼吸衰竭、酸碱平衡失调1965-1998噻托溴铵：为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18g，每天1次。6、社区医生定期随访管理。北京(延庆县)9.二、控制职业性或环境污染稳定期治疗稳定期治疗六、外科治疗六、外科治疗1 1肺大疱切除术：术前胸部肺大疱切除术：术前胸部CTCT检查、动脉血气检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。常重要的。2 2肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。状况，但不能延长患者的寿命。3 3肺移植术：对于选择合适的肺移植术：对于选择合适的COPDCOPD晚期患者，晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。要求高，花费大，很难推广应用。IL-8,TNF,LTB4增加稳定期治疗六、外科治疗7373AECOPD的治疗的治疗一、确定COPD急性加重的原因引起AECOPD的最常见原因：感染感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。AECOPD的治疗一、确定COPD急性加重的原因7676AECOPD的鉴别诊断 鉴别鉴别 诊断诊断肺肺 炎炎充血性心衰充血性心衰气气 胸胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated )AECOPD的鉴别诊断 鉴别肺 炎充血性心衰气 胸胸腔积液肺7777AECOPD病原学病原学Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染感染感染20%20%非感染非感染非感染非感染细菌病原体细菌病原体细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差AECOPD病原学Sethi et al.Chest 207878AECOPD治疗治疗二、二、COPDCOPD急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价 院外治疗：对于院外治疗：对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患加重早期，病情较轻的患者，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的者，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。时机。住院治疗：住院治疗：指征：指征：(1)(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；下呼吸困难；(2)(2)出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重(如如发绀、外周水肿发绀、外周水肿)；(3)(3)新近发生的心律失常；新近发生的心律失常；(4)(4)有严重的伴随疾病；有严重的伴随疾病；(5)(5)初始治疗方案失败；初始治疗方案失败；(6)(6)高高龄龄COPDCOPD患者的急性加重；患者的急性加重；(7)(7)诊断不明确；诊断不明确；(8)(8)院院外治疗条件欠佳或治疗不力外治疗条件欠佳或治疗不力 AECOPD治疗二、COPD急性加重的诊断和严重性评价 7979AECOPD的治疗的治疗收入ICU的指征：1、严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2、精神障碍，嗜睡，昏迷；3、经氧疗和无创性通气(NIPPV)后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解，甚至恶化。AECOPD的治疗收入ICU的指征：8080AECOPD的治疗的治疗AECOPD主要的治疗方案主要的治疗方案1根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。2控制性氧疗控制性氧疗：吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径给氧途径：鼻导管或面罩。AECOPD的治疗AECOPD主要的治疗方案8181AECOPD的治疗的治疗3抗生素抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。AECOPD的治疗3抗生素：8282AECOPD的治疗的治疗4支气管舒张剂：短效2-受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类。2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但要注意不良反应。AECOPD的治疗4支气管舒张剂：短效2-受体激动剂、抗8383COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗5糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，连续57d后逐渐减量停药。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。COPD急性加重期的治疗5糖皮质激素：COPD加重期住院患8484COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗6机械通气：可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。COPD急性加重期的治疗6机械通气：可通过无创或有创方式给8585无创呼吸机无创呼吸机8686珍惜生命 轻松呼吸珍惜生命 轻松呼吸8787AECOPD的治疗的治疗7 7其他治疗措施：其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；素；注意痰液引流，积极排痰治疗注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法胸部，体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等血、胃功能不全等)。AECOPD的治疗7其他治疗措施：8888COPD慢性支气管炎 课件8989预防针对己知病因进行预防预防针对己知病因进行预防9090小结定义：慢性支气管炎、COPD临床表现实验室及辅助检查：肺功能检查、胸部X线、血气分析诊断标准：治疗：稳定期治疗、急性加重期治疗小结定义：慢性支气管炎、COPD9191思考题思考题1、慢性支气管炎的诊断标准2、试述COPD诊断要点？3、AECOPD的治疗原则思考题1、慢性支气管炎的诊断标准9292再见！9393COPD慢性支气管炎 课件94