二零一八年最新医疗安全十八项核心制度培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二零一八年最新医疗安全十八项核心制度培训ppt课件1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度要点明确了新技术和新项目准入、抗菌药物分级管理、信息安全管理等18项医疗质量安医疗质量安全核心制度的具体内容。全核心制度的具体内容。要点要求，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。医疗质量安全核心制度要点明确了新技术和新项目准入、抗菌药2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。根据要点，医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新目临床应用清单并定期更新，应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。鼓励推行病历无纸化鼓励推行病历无纸化，实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人，责任人，医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息等。根据要点，医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二零一八年最新医疗安全十八项核心制度培训ppt课件4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度信息安全管理制度十八项核心制度十八项核心制度首诊负责制度查对制度十八项核心制度5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二零一八年最新医疗安全十八项核心制度培训ppt课件6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首诊负责制首诊负责制1首诊负责制19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）定义（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。一、首诊医师负责制一、首诊医师负责制（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）基本要求（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。一、首诊医师负责制一、首诊医师负责制（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。一、首诊医师负责制一、首诊医师负责制首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多发伤、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。一、首诊医师负责制一、首诊医师负责制多发伤、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度214本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师副主任主治医师住院医师15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三级医师查房制度三级医师查房制度（一）定义（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三级医师查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三级医师查房制度三级医师查房制度（二）（二）基本要求基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师师-主治医师主治医师-住院医师住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房工作日每天至少查房2 2次，次，非工作日每天至少查房非工作日每天至少查房1 1次，三级医师中最高级别的医师每周至少次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房查房2 2次，中间级别的医师每周至少查房次，中间级别的医师每周至少查房3 3次。术者必须亲自在术次。术者必须亲自在术前和术后前和术后2424小时内查房。小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三级医师查房制度（二）基本要求1.医疗机构实行科主任17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会诊制度会诊制度3会诊制度318本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度科内会诊会诊分类院间会诊院内会诊科间会诊会诊制度19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会会 诊诊 制制 度度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会会 诊诊 制制 度度（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机机构内急会诊应当在会诊请求发出后构内急会诊应当在会诊请求发出后1010分钟内到位，普通会分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后诊应当在会诊发出后2424小时内完成。小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。会诊制度（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在2424小时内小时内完完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需特殊专科检查），可到专科检查。特殊专科检查），可到专科检查。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。会诊由申请科主任主持。院间会诊院间会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会诊制度会诊要求：会诊要求：经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料。参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见。主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。会诊制度会诊要求：24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。几项具体规定：1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议。2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应该请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请他科会诊。4、住院医师及进修医师不能单独参与会诊（急诊除外）。几项具体规定：1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分级护理制度分级护理制度4分级护理制度426本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理一级护理二级护理三级护理特级护理27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）定义（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分级护理制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。分级护理制度（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。值班、交接班制度值班、交接班制度5值班、交接班制度530本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。值班、交接班制度值班、交接班制度（一）定义（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。值班、交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。值班、交接班制度值班、交接班制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5.5.各级值班人员应当确保通讯畅通。各级值班人员应当确保通讯畅通。6.6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。值班、交接班制度（二）基本要求1.医疗机构应当建立全32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度6疑难病例讨论制度633本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度（一）定义（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。疑难病例讨论制度（二）基本要求1.医疗机构及临床科室35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危重病例入院3天、或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。1周后不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况即刻组织讨论。组织讨论。凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好主管医师应作好书面记录书面记录，并将讨论结果记录于疑难病，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程确定性或结论性意见记录于病程记录中。记录中。疑难病例讨论疑难病例讨论危重病例入院3天、或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。1周后36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危重患者抢救制度危重患者抢救制度7危重患者抢救制度737本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危重病人抢救制度危重病人抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。危重病人抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危重病人抢救制度危重病人抢救制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。制。4.抢救完成后6 6小时内小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到记录时间应具体到分钟分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。危重病人抢救制度（二）基本要求1.医疗机构及临床科室39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危重病人抢救制度危重病人抢救制度1.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2.一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。危重病人抢救制度病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告40本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。4.医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。5.及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。危重病人抢救制度危重病人抢救制度3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确41本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8术前讨论制度术前讨论制度8术前讨论制度42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前讨论制度术前讨论制度（一）定义（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案术风险和处置预案等进行讨论的制度。术前讨论制度（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前讨论制度术前讨论制度（二）基本要求（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应当记入病历。术前讨论制度（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的44本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9死亡病例讨论制度9死亡病例讨论制度45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。死亡病例讨论制度（一）定义（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗死亡原因、死亡诊断、诊疗过程过程等进行讨论的制度。死亡病例讨论制度（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结46本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。死亡病例讨论制度（二）基本要求（二）基本要求1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡死亡1 1周内完成周内完成。尸检病例在尸检报告出具后尸检报告出具后1 1周内必须再次讨论周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并并提出持续改进意见。提出持续改进意见。死亡病例讨论制度（二）基本要求1.死亡病例讨论原则上47本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查对制度查对制度10查对制度1048本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查对制度查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医49本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查对制度查对制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少应当至少使用两种身份查对方式使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的严禁将床号作为身份查对的标识。标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。查对制度（二）基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖50本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查制度手术安全核查制度11手术安全核查制度1151本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查制度手术安全核查制度（一）定义（一）定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方身份、手术部位、手术方式式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。手术安全核查制度（一）定义指在麻醉实施前、手术开始前52本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查制度手术安全核查制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3.手术安全核查表应当纳入病历。手术安全核查制度（二）基本要求1.医疗机构应当建立手53本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查制度手术安全核查制度 一、手术安全核查是由一、手术安全核查是由具有执业资质具有执业资质的的手术医师、麻手术医师、麻醉医师和手术室护士醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在三方（以下简称三方），分别在麻麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。共同执行并逐项填写手术安全核查表。手术安全核查制度54本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查制度手术安全核查制度 五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：（一）麻醉实施前：（一）麻醉实施前：（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。像学资料等内容。（二）手术开始前：（二）手术开始前：（二）手术开始前：（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：（三）患者离开手术室前：（三）患者离开手术室前：（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查制度五、实施手术安全核查的内容及流程。55本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查制度手术安全核查制度 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查制度56本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术分级制度手术分级制度12手术分级制度1257本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术分级管理制度手术分级管理制度（一）定义（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。手术分级管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术58本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术分级管理制度手术分级管理制度（二）基本要求（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。建立手术医师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。根据评估结果对手术权限进行动态调整。手术分级管理制度（二）基本要求1.按照手术风险性和难59本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术分级管理制度手术分级管理制度依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。一、手术分级一、手术分级手术分级管理制度依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四60本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术分级管理制度手术分级管理制度(一)住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级管理制度(一)住院医师二、手术医师分级61本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(二)主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级管理制度手术分级管理制度(二)主治医师二、手术医师分级手术分级管理制度62本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(三)副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。(四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级管理制度手术分级管理制度(三)副主任医师二、手术医师分级手术分级管理制度63本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级管理制度手术分级管理制度低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。三、各级医64本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级管理制度手术分级管理制度低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步65本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级管理制度手术分级管理制度在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间66本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新技术准入制度新技术准入制度13新技术准入制度1367本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度（一）定义（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。新技术和新项目准入制度（一）定义指为保障患者安68本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度（二）基本要求1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、安全、有效、经济、适宜、能够进行能够进行临床应用的技术和项目。2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。新。3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。临床应用。4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。新技术和新项目准入制度（二）基本要求1.医疗机69本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度一、新技术、新项目应按国家有关规定办理相关手续后方可实一、新技术、新项目应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术、新技二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，四、新业务、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。并应履行相应告知义务。新技术和新项目准入制度70本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度五、五、新业务、新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段新业务、新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、六、新业务、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向新业务、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术、新项目的是否在临床全面开展。新技术、新项目的是否在临床全面开展。七、七、科室主任应直接参与新业务、新技术、新项目的开展，并作好科室新科室主任应直接参与新业务、新技术、新项目的开展，并作好科室新业务、新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中业务、新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。新技术和新项目准入制度五、新业务、新技术、新项目实施过程中71本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“危急值危急值”报告制度报告制度14“危急值”报告制度1472本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危急值报告制度危急值报告制度（一）定义（一）定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。危急值报告制度（一）定义指对提示患者处于生命危急状73本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危急值报告制度危急值报告制度（二）基本要求1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。单并定期调整。3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。危急值报告制度（二）基本要求1.医疗机构应当分别建74本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危急值报告制度危急值报告制度危急值报告制度75本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危急值报告制度危急值报告制度危急值报告制度76本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危急值报告制度危急值报告制度危急值报告制度77本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危急值报告制度危急值报告制度 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值危急值”时，时，应详细记录患者的联系方式应详细记录患者的联系方式应详细记录患者的联系方式应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及一时无法通知病人时，应及一时无法通知病人时，应及一时无法通知病人时，应及时向门诊办报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊办时向门诊办报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊办时向门诊办报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊办时向门诊办报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊办应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。危急值报告制度门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“78本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历管理制度病历管理制度15病历管理制度1579本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历管理制度病历管理制度（一）定义（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。病历管理制度（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，80本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历管理制度病历管理制度（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.5.鼓励推行病历无纸化。鼓励推行病历无纸化。病历管理制度（二）基本要求1.医疗机构应当建立住院81本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历管理制度病历管理制度入院记录当在患者入院24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。时限要求时限要求病历管理制度入院记录当在患者入院24小时内完成。时限要求82本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上级医师查房应当于患者入院24小时内完成。病危患者每天、病重病人至少2天内、病情稳定病人1周内必须有科主任查房记录。手术记录应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要8小时内完成。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。时限要求时限要求病历管理制度病历管理制度上级医师查房应当于患者入院24小时内完成。时限要求病历管理制83本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历管理制度病历管理制度客观客观准确准确及时及时完整完整真实真实规范规范病历管理制度客观准确及时完整真实规范84本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物分级管理制度16抗菌药物分级管理制度1685本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（一）定义（一）定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。抗菌药物分级管理制度（一）定义指根据抗菌药物的安全性86本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（二）基本要求1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。抗菌药物分级管理制度（二）基本要求1.根据抗菌药物的87本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医院对抗菌药物实行医院对抗菌药物实行三级管理三级管理非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物。医院对抗菌药物实行三级管理88本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用级抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名；门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物；紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。二零一八年最新医疗安全十八项核心制度培训ppt课件89本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床用血审核制度临床用血审核制度17临床用血审核制度1790本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床用血审核制度临床用