甲状腺疾病与妊娠--课件

11三种甲状腺疾病与妊娠三种甲状腺疾病与妊娠一、甲亢与妊娠一、甲亢与妊娠二、甲减与妊娠二、甲减与妊娠三三、自身免疫性自身免疫性 甲状腺疾病甲状腺疾病 与妊娠与妊娠医学资料2三种甲状腺疾病与妊娠一、甲亢与妊娠医学资料2一、甲亢与妊娠一、甲亢与妊娠医学资料3一、甲亢与妊娠医学资料31、甲甲亢亢妊妊娠娠时时易易流流产产或或早早产产，因因此此甲甲亢亢的的病病人人最最好好等等甲甲亢亢痊痊逾逾后后再再妊妊娠，但在一些特殊情况下如：娠，但在一些特殊情况下如：1)甲亢年龄偏大甲亢年龄偏大 2)甲亢反复复发甲亢反复复发 需需长长期期小小量量抗抗甲甲状状腺腺药药物物维维持持治治疗疗的患者例外的患者例外。医学资料41、甲亢妊娠时易流产或早产，因此甲亢的病人最好等甲亢痊逾后再2、妊娠时抗甲状腺药物的应用、妊娠时抗甲状腺药物的应用抗抗甲甲状状腺腺药药物物胎胎盘盘胎胎儿儿，致致胎胎儿儿甲甲减减因因此此应应小小量量应应用用，有有人人主主张张使使孕孕妇妇的的FT3、FT4呈呈现现正正常常高高限限，这这样样一一方方面面可可使使孕孕妇妇防防止止流流产产、早早产产，另另一一方方面面低低剂剂量量的的甲甲巯巯咪咪唑唑和和丙丙基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶对对胎胎儿儿也也是是安安全全的的。两两种种药药物物疗疗效效相相似似，185例例甲甲亢亢伴伴妊妊娠娠，99例例选选用用PTU，36例例选选用用甲甲巯咪唑，仅巯咪唑，仅1例发生新生儿甲减。例发生新生儿甲减。医学资料52、妊娠时抗甲状腺药物的应用抗甲状腺药物胎盘胎儿，致胎儿在在妊妊娠娠的的各各个个阶阶段段，抗抗甲甲状状腺腺药药物物的的剂剂量量不不同同。因因此此监监测测甲甲功功对对妊妊娠娠妇妇女女尤尤为为重重要要。平平均均剂剂量量甲甲巯巯咪咪唑唑15mg/日日，PTU 150mg/日日。对对这这些些母母亲亲所所生生孩孩子子的的智智力力检检查查实实验验组组与与对对照照组组无无差差别别，PTU与与甲甲巯咪唑之间无差别。巯咪唑之间无差别。医学资料6在妊娠的各个阶段，抗甲状腺药物的剂量不同。因此监测甲功对妊娠3、哺乳妇女的抗甲状腺药物应用、哺乳妇女的抗甲状腺药物应用部分甲亢病人在妊娠期间症状可缓部分甲亢病人在妊娠期间症状可缓解，但分娩半年后容易复发。因此，解，但分娩半年后容易复发。因此，抓住产后半年内大多数乳母可以正抓住产后半年内大多数乳母可以正常哺乳。半年后甲亢明显复发时可常哺乳。半年后甲亢明显复发时可以一面哺乳，一面小量抗甲状腺药以一面哺乳，一面小量抗甲状腺药物应用。药物可进入乳汁致婴儿甲物应用。药物可进入乳汁致婴儿甲减，因此最好不要哺乳。减，因此最好不要哺乳。医学资料73、哺乳妇女的抗甲状腺药物应用部分甲亢病人在妊娠期间症状可缓也有人认为低剂量甲巯咪唑也有人认为低剂量甲巯咪唑对婴儿对婴儿是安全的。参考剂量甲巯咪唑是安全的。参考剂量甲巯咪唑mg/日顿服，也可监测婴儿的甲日顿服，也可监测婴儿的甲功。对母亲来讲药物的剂量以维持功。对母亲来讲药物的剂量以维持甲功正常上限为好。甲功正常上限为好。医学资料8也有人认为低剂量甲巯咪唑对婴儿是安全的。参考剂量甲巯咪唑二、甲减与妊娠二、甲减与妊娠医学资料9二、甲减与妊娠医学资料9、妊妊娠娠期期1个个月月内内是是胎胎儿儿大大脑脑发发育育（神神经经增增殖殖、移移行行和和构构成成），胎胎儿儿所所需需甲甲状状腺腺素素几几乎乎完完全全来来自自母母体体。因因此此早早中中期期母母亲亲严严重重的的甲甲减减导导致胎儿不可逆的神经致胎儿不可逆的神经 系统缺陷。系统缺陷。医学资料10、妊娠期1个月内是胎儿大脑发育（神经增殖、移行和构成）、个月之后，胎儿的神经胶质、个月之后，胎儿的神经胶质细胞增殖、移行、髓鞘形成。此时细胞增殖、移行、髓鞘形成。此时胎儿自身的甲状腺可以分泌甲状腺胎儿自身的甲状腺可以分泌甲状腺素，母乳甲减对胎儿影响小。妊素，母乳甲减对胎儿影响小。妊12周胎儿甲状腺对碘主动摄取，不久周胎儿甲状腺对碘主动摄取，不久产生产生T4胎儿甲状腺功能胎儿甲状腺功能周发挥作用。周发挥作用。医学资料11、个月之后，胎儿的神经胶质细胞增殖、移行、髓鞘形成。此时、胎胎儿儿甲甲状状腺腺启启动动前前后后，甲甲状状腺腺激激素素从从母母胎胎盘盘胎胎儿儿有有明明显显的的梯梯度度。胎胎儿儿甲甲状状腺腺发发育育不不全全，或或有有机机化化缺缺陷陷的的新新生生儿儿脐脐血血T4水水平平为为正正常常循循环环的的，母母亲亲的的甲甲状状腺腺素素通通过过胎胎盘盘转转运运可可以以一一直直维维持持到到胎胎儿儿出出生生。因因此此母母亲亲和和胎胎儿儿足足够够的的甲甲状状腺腺功功能能对对确确保保胎胎儿儿神神经经心心理理智智力正常发育起着至关重要的作用。力正常发育起着至关重要的作用。医学资料12、胎儿甲状腺启动前后，甲状腺激素从母胎盘胎儿有明显的梯、三种临床紊乱值得注意：、三种临床紊乱值得注意：a)甲状腺个体发生学上有缺陷的婴儿导甲状腺个体发生学上有缺陷的婴儿导 致先天性甲减。致先天性甲减。b)母亲甲状腺功能缺陷（自身免疫性母亲甲状腺功能缺陷（自身免疫性 甲减）严重的，暂时的甲减导致胎甲减）严重的，暂时的甲减导致胎 儿神经发育损害，可发生在妊早、儿神经发育损害，可发生在妊早、中期。中期。c)碘缺乏对母亲、对胎儿均会受影响。碘缺乏对母亲、对胎儿均会受影响。医学资料13、三种临床紊乱值得注意：医学资料13、母亲甲低相关的神经心理、母亲甲低相关的神经心理智力发育智力发育 a)年代在美国罗得岛州年代在美国罗得岛州 名妊娠妇女有低名妊娠妇女有低甲状腺素血症，甲状腺素血症，其岁和岁的孩子其岁和岁的孩子IQ值比正常甲值比正常甲 功的母亲所生孩子低个百分功的母亲所生孩子低个百分 点。点。医学资料14、母亲甲低相关的神经心理智力发育 a)年代在美b)年年岁岁儿儿童童神神经经发发育育前前瞻瞻性性研研究究：母母亲亲在在妊妊娠娠期期间间 有有 不不 同同 程程 度度 的的 甲甲 状状 腺腺 功功 能能 不不 足足T3T4TSH及及早早给给予予LT4和和未未经经治治疗疗的的母母亲亲甲甲减减所所生生孩孩子子行行为为表表现现，其其值值有有明明显显差差异异。治治疗疗后后的的母母亲亲所所生生孩子与正常人所生孩子孩子与正常人所生孩子 有相似的。有相似的。医学资料15b)年岁儿童神经发育前瞻性研究：、妊娠伴甲减的治疗、妊娠伴甲减的治疗治治疗疗越越早早越越好好，最最好好在在妊妊娠娠前前个个月月先先纠纠正正甲甲减减，妊妊前前使使FT3、FT4、TSH正正常常后后再再妊妊娠娠。如如果果在在妊妊娠娠早早期期发发现现甲甲减减，天天给给予予最最终终剂剂量量的的倍倍T4，使使循循环环T4水水平平尽尽快快正正常常，妊妊后后的的替替代量平均增加代量平均增加4，其中原因是：，其中原因是：医学资料16、妊娠伴甲减的治疗治疗越早越好，最好在妊娠前个月先纠正甲 a)雌激素介导的浓度增加。雌激素介导的浓度增加。所以所以FT3、FT4、TSH测量尤测量尤 其必要。其必要。b)甲状腺激素分布容量增加（肝，甲状腺激素分布容量增加（肝，胎儿，胎盘）胎儿，胎盘）c)增加胎盘增加胎盘4的降解及的降解及 转运。转运。医学资料17 a)雌激素介导的浓度增加。既既往往有有放放射射性性碘碘治治疗疗甲甲亢亢的的孕孕妇妇剂剂量量增增加加46%46%，桥桥本本病病增增加加26%26%，妊妊娠娠期期间间全全程程检检测测，酌酌情情调调整整。分分娩娩后后口服口服L-T4L-T4应减少到孕前水平，应减少到孕前水平，产后产后4-84-8周再检测周再检测TSHTSH浓度。浓度。医学资料18 既往有放射性碘治疗甲亢的孕妇剂量增加46%，桥本病增加2妊前、妊中原发甲减的患者保持正常血清妊前、妊中原发甲减的患者保持正常血清TSHTSH浓度所需甲状腺素剂量。浓度所需甲状腺素剂量。桥本病桥本病 甲状腺切除甲状腺切除 妊前妊前 妊中妊中 妊前妊前 妊中妊中 T4T4剂量剂量 ug/d 111ug/d 111+25 13925 139+52 11452 114+33 16633 166+6464 血清血清TSH mu/L 2.0TSH mu/L 2.0+1.8 1.81.8 1.8+1.1 1.51.1 1.5+1.3 1.91.3 1.9+1.11.1 医学资料19妊前、妊中原发甲减的患者保持正常血清TSH浓度所需甲状腺素剂三三、自身免疫性甲状腺疾自身免疫性甲状腺疾病与妊娠病与妊娠医学资料20三、自身免疫性甲状腺疾病与妊娠医学资料201 1、妊妊娠娠一一方方面面减减少少了了ThTh1 1细细胞胞介介导导免免疫疫的的细细胞胞免免疫疫，另另一一方方面面减减少少抗抗体体生生成成，妊妊娠娠对对于于甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体阳阳性及阴性患者淋巴细胞的影响：性及阴性患者淋巴细胞的影响：医学资料211、妊娠一方面减少了Th1细胞介导免疫的细胞免疫，另一方面减 a a）所有患者中所有患者中T T细胞细胞CDCD4+4+下降和下降和CDCD8 8升高。升高。b b）所有患者中产后所有患者中产后CDCD29+29+/CD/CD45RA+45RA+比率升比率升 高，抑制产生高，抑制产生T T细胞功能。细胞功能。c c）在妊娠期间在妊娠期间TPOTPO和和TgAbTgAb下降并且在产下降并且在产 后明显升高。后明显升高。d d）发生产后甲状腺疾病患者中：甲状腺发生产后甲状腺疾病患者中：甲状腺 抗体在妊娠期间和妊娠结束都比较高，抗体在妊娠期间和妊娠结束都比较高，HLADRHLADR3+3+抗原阳性率升高抗原阳性率升高。医学资料22 a）所有患者中T细胞CD4+下降和CD8升高。医学资料22 2、轻轻度度甲甲状状腺腺功功能能紊紊乱乱和和既既往往有有反反复复和和早早期期流流产产史史妇妇女女的的前前瞻瞻性性调调查查中中，发发现现在在妊妊前前服服用用甲甲状状腺腺激激素素可可以以明明显显减减少少自自发发性性流流产产的的发发生生率率，接接受受甲甲状状腺腺激激素素治治疗疗的的妇妇女女中中有有81%81%最最终终婴婴儿儿安安全全出出生生，而而静静脉脉内内注注射射免免疫疫球球蛋蛋白白的的妇妇女女中中仅仅有有55%55%婴婴儿儿安安全全出出生生。显显示示了了习习惯惯性性流流产产的的妇妇女应用甲状腺激素有积极作用。女应用甲状腺激素有积极作用。医学资料232、轻度甲状腺功能紊乱和既往有反复和早期流产史妇女的前瞻性调3 3、甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体在在妊妊娠娠妇妇女女中中比比同同年年龄龄段段非非妊妊娠娠妇妇女女有有所所升升高高，上上升升6 610%10%，甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体升升高高，增增加加了了流流产产的的危危险险性性。随随着着妊妊娠娠月月份份的的增增加加发发生生甲甲减减的的危危险险也也增增加加。且且发发生生产产后后甲甲状状腺腺炎炎的的机机会会多多。有有人人推推荐荐妊妊前前3 3个个月月筛筛查查TPOTPO抗抗体体，抗抗体体阳阳性性的的孕孕妇妇容容易易在在产产后后发发生生甲甲减和甲亢。减和甲亢。医学资料243、甲状腺自身抗体在妊娠妇女中比同年龄段非妊娠妇女有所升高，妊娠及产后阶段的自身免疫甲状腺疾病妊娠及产后阶段的自身免疫甲状腺疾病 a)a)原发甲减：甲状腺破坏（桥本病）原发甲减：甲状腺破坏（桥本病）血循环中血循环中TSHTSH受体阻滞抗体受体阻滞抗体 b)b)无症状的：甲状腺机能正常的自身免疫疾病无症状的：甲状腺机能正常的自身免疫疾病 妊娠期间亚临床甲减的危险性增加妊娠期间亚临床甲减的危险性增加 自发性流产的危险性增加自发性流产的危险性增加 c)c)产后易发生甲状腺疾病：甲亢、甲减产后易发生甲状腺疾病：甲亢、甲减 d)Gravesd)Graves病：既往史病：既往史、妊期加剧或缓解妊期加剧或缓解 产后加剧产后加剧医学资料25妊娠及产后阶段的自身免疫甲状腺疾病 a)原发甲减：甲状腺破4 4、妊娠甲状腺自身抗体阳性的妇、妊娠甲状腺自身抗体阳性的妇女甲状腺功能的影响女甲状腺功能的影响1990.61990.61992.121992.12布布鲁鲁塞塞尔尔对对16601660个个妊妊娠娠妇妇女女前前瞻瞻性性调调查查中中，8787名名妇妇女女5.2%5.2%在在初初筛筛中中有有甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体，甲甲功功正正常常。对对这这些些妇妇女女进进行行妊妊娠娠期期间间，甲甲状状腺腺功功能能监监测测，TSHTSH始始终终高高于于健健康康对对照照者者，分分娩娩时时40%40%抗抗体体阳阳性性，TSHTSH 3mu/L3mu/L。推推断断妊妊早早期期抗抗体体阳阳性性的的妇妇女女不不断断调调节节甲甲状状腺腺活活动动的的刺刺激激，维维持持甲甲功功正正常常。分分娩娩时时FT4FT4明明显显低低于于对对照照组组平平均均下下降降30%30%，说说明明抗抗体体阳阳性性的的妇妇女女几几乎乎有有1/31/3分分娩娩时时游游离离T4T4下下降降到到甲甲减减的的范范围围。确确认这些妇女甲状腺储备功能下降。认这些妇女甲状腺储备功能下降。医学资料264、妊娠甲状腺自身抗体阳性的妇女甲状腺功能的影响1990.6Thank you very muchThe end 医学资料27Thank you very