诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件

诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件1第四章第十节第四章第十节恶心、呕吐、呕血、便血恶心、呕吐、呕血、便血 第四章第十节恶心、呕吐、呕血、便血 2恶心与呕吐恶心与呕吐 恶心与呕吐 3病因病因 胃、肠源性呕吐胃、肠源性呕吐反射性呕吐反射性呕吐 中枢性呕吐中枢性呕吐 神经性呕吐神经性呕吐 病因 胃、肠源性呕吐4一、胃、肠源性呕吐一、胃、肠源性呕吐 胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等二指肠雍滞等肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。等。一、胃、肠源性呕吐 5二、反射性呕吐二、反射性呕吐 咽咽部部受受到到刺刺激激：如如吸吸烟烟、剧剧咳咳、鼻鼻咽咽部部炎炎症症或或溢脓等。溢脓等。肝肝胆胆胰胰疾疾病病：急急性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、肝肝淤淤血血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。急慢性胆囊炎或胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。其其他他疾疾病病：如如肾肾输输尿尿管管结结石石、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、急急性性盆盆腔腔炎炎、异异位位妊妊娠娠破破裂裂等等。心心肌肌梗梗塞塞、心心力力衰衰竭竭、内内耳耳迷迷路路病病变变、青青光光眼眼、屈屈光光不不正正等等亦可出现恶心、呕吐。亦可出现恶心、呕吐。二、反射性呕吐 咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓6三、中枢性呕吐三、中枢性呕吐 颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。颅脑损伤；如脑挫裂伤或颅内血肿。癫痫，特别是持续状态；其他疾病，如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐 三、中枢性呕吐 颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎7四、神经性呕吐、神经性呕吐 胃肠神经症、神经性厌食等胃肠神经症、神经性厌食等 四、神经性呕吐 胃肠神经症、神经性厌食等 8临床表现临床表现呕呕吐吐的的时时间间：育育龄龄期期妇妇女女晨晨起起呕呕吐吐见见于于早早期期妊妊娠娠。亦亦可可见见于于尿尿毒毒症症、慢慢性性酒酒精精中中毒毒或或功功能能性性消消化化不不良良；鼻鼻窦窦炎炎患患者者因因起起床床后后脓脓液液经经鼻鼻后后孔孔刺刺激激咽咽部部，亦亦可可致致晨晨起起恶恶心心、干干呕呕。晚晚上上或或夜夜间间呕呕吐吐见见于于幽门梗阻幽门梗阻临床表现呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于9临床表现临床表现呕吐与进食的关系：呕吐与进食的关系：餐后近期呕吐特别餐后近期呕吐特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。后呕吐，见于幽门梗阻。临床表现呕吐与进食的关系：餐后近期呕吐特别是集体发病者，多10临床表现临床表现呕吐的特点呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐恶精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点特点 临床表现呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻或缺如，11临床表现临床表现呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻单面多在十二指肠乳不含胆汁说明梗阻单面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致门狭窄或贲门失弛缓症所致 临床表现呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提12伴随症状伴随症状 伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或膏光眼。伴眩晕、眼球震颤者；见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等。则呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女；且呕吐在早晨者应注意早孕。伴随症状 伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、13问诊要点问诊要点 呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续，史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征；呕与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征；呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别冒潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，酸味可区别冒潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量；计液体丢失量；问诊要点 呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，14问诊要点问诊要点发作的诱因，如体位，进食，咽部刺发作的诱因，如体位，进食，咽部刺激等诱因激等诱因。伴随的症状，已如前述。伴随的症状，已如前述。诊治情况，如是否作诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、线钡餐、胃镜、腹部腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查型超声、血糖、尿素氮等检查。问诊要点发作的诱因，如体位，进食，咽部刺激等诱因。15第三节第三节 呕呕 血血hematemesis 第三节 呕 血hematemesis 16定义：定义：呕呕血血（hematemesis）是是由由上上消消化化道道疾疾病病（指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化器器官官，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病）或或全全身身性性疾疾病病所所致致的的急急性性上上消消化化道道出血，血液经胃从口腔呕出。出血，血液经胃从口腔呕出。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件17问诊方法1、明确是否、明确是否“呕血呕血”，即为咯出或呕出，即为咯出或呕出，且需除外鼻腔、口腔等出血。且需除外鼻腔、口腔等出血。2、呕吐物颜色、呕吐物颜色3、呕吐的量、呕吐的量4、伴随症状、伴随症状5、既往病史、服药史、既往病史、服药史问诊方法1、明确是否“呕血”，即为咯出或呕出，且需除外鼻腔、18临床表现临床表现 1.呕呕血血前前常常有有上上腹腹部部不不适适及及恶恶心心，随随后后呕呕吐血性胃内容物。吐血性胃内容物。2.颜颜色色：出出血血量量多多且且在在胃胃内内停停留留时时间间短短，则则血血色色鲜鲜红红或或为为暗暗红红色色；出出血血量量少少且且在在胃胃内内停停留留时时间间长长，呕呕吐吐物物可可咖咖啡啡渣渣样样棕棕褐色。褐色。3.黑黑便便：呕呕血血的的同同时时因因部部分分血血液液经经肠肠道道排排出体外，可形成黑便。出体外，可形成黑便。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件19 4.消化道外表现：消化道外表现：出出血血量量在在1015血血容容量量时时，无无血血压压、脉搏变化，可仅表现为头晕、乏力脉搏变化，可仅表现为头晕、乏力出出血血量量达达血血容容量量20以以上上，有有出出汗汗、四四肢肢冷冷厥厥、心心慌慌、脉脉搏搏增增快快等等急急性性失失血血症症状状出出血血量量达达血血容容量量30以以上上，则则有有急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现，显显示示脉脉搏搏频频数数微微弱弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血压下降、呼吸急促及休克等。205.头晕头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、黑蒙、口渴、冷汗：提提示血容量不足；示血容量不足；腹鸣、黑便或便血腹鸣、黑便或便血：提示活动性提示活动性出血。出血。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；21病因病因 1.食管疾病：食管疾病：食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂、食食管管癌癌、食食管管异异物物、食食 管管 喷喷 门门 粘粘 膜膜 撕撕 裂裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病：最最常常见见为为消消化化性性溃溃疡疡（胃胃及及十十二二指指肠肠溃疡）溃疡）病因22 3.肝、胆道疾病：肝、胆道疾病：肝肝硬硬化化门门静静脉脉高高压压胃胃底底及及食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，肝肝癌癌、肝肝脓脓肿肿，胆胆囊囊、胆胆道道结结石石、胆胆囊囊癌癌等等均均可可引引起起出出血血。大大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。4.胰腺疾病：胰腺疾病：急急性性胰胰腺腺炎炎合合并并脓脓肿肿破破裂裂出出血血、胰胰腺癌。腺癌。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件23 5.血液疾病血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板减少性紫癜、血友病、血友病、DIC等。等。6.急急性性传传染染病病：流流行行性性出出血血热热、暴暴发发性性肝肝炎等。炎等。7.其他其他：如尿毒症等。如尿毒症等。综综上上所所述述，呕呕血血的的原原因因甚甚多多，以以消消化化性性溃溃疡疡最最为为常常见见，其其次次为为胃胃底底或或食食管管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，24伴随症状伴随症状 1.上腹痛：上腹痛：中中青青年年人人，慢慢性性反反复复发发作作的的上上腹腹痛痛并并带带有有周周期期性性和和节节律律性性，多多为为消消化化性性溃疡。溃疡。中中老老年年人人，慢慢性性上上腹腹痛痛，痛痛无无规规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件25 2.肝脾肿大：肝脾肿大：脾脾肿肿大大，皮皮肤肤有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌，腹腹壁壁静静脉脉怒怒张张或或有有腹腹水水，化化验验肝肝功功能能障障碍碍，提提示示肝肝硬硬化化门门脉脉高高压压，食食管管静静脉脉曲曲张破裂出血。张破裂出血。肝肝明明显显肿肿大大，质质地地坚坚硬硬，表表面面凹凹凸凸不不平平或或有有结结节节，血血液液化化验验甲甲胎胎蛋蛋白白（AFP）阳性者多为肝癌。）阳性者多为肝癌。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件26 3.黄疸：黄疸：黄黄疸疸、寒寒战战、发发热热伴伴右右上上腹腹绞绞痛痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄黄疸疸、发发热热及及全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜有有出出血血倾倾向向者者，见见于于某某些些感感染染性性疾疾病病，如如败败血症及钩端螺旋体病等。血症及钩端螺旋体病等。27 4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他其他:近近期期有有服服用用非非甾甾体体类类药药物物史史、大大面面积积烧烧伤伤、颅颅脑脑手手术术、严严重重外外伤伤伴伴呕呕血血者者，应考虑急性胃粘膜病变；应考虑急性胃粘膜病变；在在剧剧烈烈呕呕吐吐后后继继而而呕呕血血，应应注注意意食食管喷门粘膜撕裂伤。管喷门粘膜撕裂伤。28 esophageal varices esophageal varices29 spurting oozing spurting oozing30便血 Hematochezia便血 Hematoch31定义：消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult blood stool）。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件32原因：原因：1.上消化道疾病：黑便上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。友病等。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件33临床表现：粪便颜色：上消化道出血或小肠出血柏油便（tarry stool）；下消化道出血鲜红或暗红；痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪便混合；急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便；急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水洋便；临床表现：34伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡，脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件35伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件36问诊要点：1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件37消化系统常见症状消化系统常见症状 腹腹 痛痛消化系统常见症状 腹 痛38Abdominal PainAbdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most diffichlt to deal with.Abdominal PainAbdominal pain i39腹痛腹痛腹痛腹痛(abodominal pain)是临床上极其常见的症状，也是促是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。使病人就诊的重要原因。对腹痛的性质、部位、时间、程度、对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。及治疗是至关重要的。腹痛腹痛(abodominal pain)40腹痛腹痛急性腹痛急性腹痛(Acute Abdominal Pain)慢性腹痛慢性腹痛(Chronic A P)腹痛41急性腹痛急性腹痛1.1.腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症 急性胃炎、急性胃炎、急性肠炎、急性肠炎、急性胰腺炎急性胰腺炎 、急性出血性坏死性肠炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性胆囊炎等。急性腹痛1.腹腔器官急性炎症42急性腹痛急性腹痛2 2.空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻肠梗阻 胆道结石胆道结石 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张43急性腹痛急性腹痛3.3.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 肠扭转肠扭转 肠绞窄肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊辰等卵巢扭转、异位妊辰等急性腹痛3.脏器扭转或破裂44急性腹痛急性腹痛4.4.腹膜炎症腹膜炎症 胃肠穿孔胃肠穿孔 、自发性腹膜炎、自发性腹膜炎急性腹痛4.腹膜炎症45急性腹痛急性腹痛5.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 缺血性肠病缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤夹层腹主动脉瘤急性腹痛5.腹腔内血管阻塞46急性腹痛急性腹痛6.6.腹壁疾病腹壁疾病 腹壁挫伤腹壁挫伤 腹壁脓肿腹壁脓肿 腹壁带状疱疹腹壁带状疱疹急性腹痛6.腹壁疾病47急性腹痛急性腹痛7.7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛胸部疾病所致的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎急性心包炎 食管裂空疝食管裂空疝急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛48急性腹痛急性腹痛8.8.全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 尿毒症尿毒症 铅中毒等。铅中毒等。急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛49慢性腹痛慢性腹痛1.1.腹腔脏器的慢性炎症：腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：50慢性腹痛慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化：空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。胆道运动障碍等。慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化：51慢性腹痛慢性腹痛3.3.胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡。慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡。52慢性腹痛慢性腹痛4.4.腹腹腔腔脏脏器器的的扭扭转转或或梗梗阻阻：如如慢慢性性胃胃、肠扭转。肠扭转。慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。53慢性腹痛慢性腹痛5.5.脏脏器器包包膜膜的的牵牵张张：实实质质性性器器官官因因病病变变肿肿胀胀，导导致致包包膜膜张张力力增增加加而而发发生生的的腹腹痛痛，如如肝肝瘀瘀血血、肝肝炎炎、肝肝脓脓肿肿、肝癌等。肝癌等。慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张54慢性腹痛慢性腹痛6.6.中中毒毒与与代代谢谢障障碍碍：如如铅铅中中毒毒、尿尿毒毒症等。症等。慢性腹痛6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。55慢性腹痛慢性腹痛7.7.肿肿瘤瘤压压迫迫及及浸浸润润：以以恶恶性性肿肿瘤瘤居居多多，可可能能与与肿肿瘤瘤不不断断长长大大，压压迫迫与与浸浸润润感觉神经有关。感觉神经有关。8.8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长56腹痛基本机制腹痛基本机制腹痛腹痛腹痛腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛 躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵涉痛腹痛基本机制腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛57发病机制发病机制1.1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。髓。疼痛特点疼痛特点 疼痛部位不确切疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等常伴恶心、呕吐、出汗等。发病机制1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神58发病机制发病机制躯体性腹痛躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。体神经传至脊神经根。疼痛特点：疼痛特点：定位准确定位准确 痛的程度强烈而持续痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发病机制躯体性腹痛 59发病机制发病机制牵涉痛牵涉痛(referred pain)(referred pain)是指内脏器官或深部组织的疾病是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛引起的疼痛,可在体表的某一部位也可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区发生痛感或痛觉过敏区.发病机制牵涉痛(referred pain)60发病机制发病机制牵涉痛（牵涉痛（referred painreferred pain）：）：是腹部脏器引起的疼痛，刺激是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛经传导特点，疼痛程度剧烈，部位程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。过敏等。发病机制牵涉痛（referred pain）：61牵涉痛的临床意义牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（移至右下腹麦氏点（McBurney point）。）。牵涉痛的临床意义 62临床表现临床表现PQRSTPQRST1.1.腹痛部位腹痛部位 region2.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度 quality&severity3.3.诱发因素诱发因素 provocative-palliative factors4.4.发作时间和体位的关系发作时间和体位的关系 temporal characteristics临床表现PQRST63临床表现临床表现1.1.腹痛部位腹痛部位 region region中上腹部；中上腹部；如胃、十二指肠疾如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，病、急性胰腺炎，右上腹：右上腹：胆囊炎、胆石症、胆囊炎、胆石症、肝脓肿等肝脓肿等右下腹右下腹McBurneyMcBurney点：点：急急性阑尾炎痛在性阑尾炎痛在脐部或脐周：脐部或脐周：小肠疾病小肠疾病左下腹部：左下腹部：结肠疾病结肠疾病下下腹腹部部：膀膀胱胱炎炎、盆盆腔腔炎异位妊娠破裂炎异位妊娠破裂临床表现1.腹痛部位 region中上腹部；如胃、十二指肠64临床表现临床表现腹痛部位腹痛部位 region region 弥漫性或部位不定的疼痛见于：弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等敏性紫癜等临床表现腹痛部位 region65临床表现临床表现2 2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现2腹痛性质和程度66临床表现临床表现2 2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧紧张张或或板板样样强强直直，提提示示为为急急性性弥弥漫漫性性腹膜炎。腹膜炎。临床表现2腹痛性质和程度67临床表现临床表现2 2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀胀痛痛可可能能为为实实质质脏脏器器的的包包膜膜牵牵张张所所致。致。临床表现2腹痛性质和程度68临床表现临床表现3 3诱发因素诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史，食物的病史，急急性性胰胰腺腺炎炎发发作作前前则则常常有有酗酗酒酒、暴暴饮暴食史。饮暴食史。临床表现3诱发因素69临床表现临床表现4 4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；减轻；临床表现4发作时间与体位的关系70临床表现临床表现4 4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。关；卵泡破裂者发作在月经间期。临床表现4发作时间与体位的关系71临床表现临床表现4 4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。屈时明显，而直立位时减轻。临床表现4发作时间与体位的关系72Exacerbating and Relieving Factors诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件73Food can Have the Following EffectsFood can Have the Following Ef74Food 1It may aggravate biliary causes,characteristically occurring 20-30 minutes after a meal,and there may be fat intolerance,although this is not specific for any diagnosis.Food 1It may aggravate biliary75Food 2Patients may notice that pain occurs 1-2 hours after food in mesenteric ischaemia and this results in them being afraid to eat.Food 2Patients may notice that76Food 3It can relieve the pain of a duodenal ulcer,in particular,when the patient drinks milk at bedtimeFood 3It can relieve the pain77AlcoholWorsens chronic pancreatitis and gastritis,but the patient does not always modify his or her behaviour.AlcoholWorsens chronic pancrea78Defaecation or Passage of FlatusRelieves lower abdominal pain of consipatient or irritable bowel.May exacerbate pain due to local inflammatory conditions of the anus or rectum,or in obstruction.Defaecation or Passage of Flat79MenstruationPainful periods should be obvious bul ectopic and areas of endometriosis may also induce pain at time of menstruation.Pain in midcycle can occur with ovulation or occasionally with ovarian cysts.MenstruationPainful periods sh80诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛课件81