胆源性胰腺炎教学查房课件

第五第五组2016.6.232016.6.23教学教学查房房-胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 教学查房-胆源性胰腺炎1病例分享病例分享 现病史现病史v既往史既往史v个人史个人史v月经史月经史v家族史家族史入院查体：入院查体：vT T：vP P：vR R：vBpBp：v辅助检查辅助检查v初步诊断：初步诊断：病例分享 现病史2体格检查体格检查体格检查3教学讲座教学讲座教学讲座4了解胰腺的解剖特点和生理功能了解胰腺的解剖特点和生理功能掌握急性胰腺炎的掌握急性胰腺炎的 1 1病因病因 2 2临床表现临床表现 3 3并发症并发症 4 4治疗措施治疗措施查房目标查房目标(teaching objects)查房目标(teaching objects)5解剖图解剖图解剖图6胰腺胰腺生理生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每，分泌量每日日约750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，胰液中含大量水以外，还有无有无机成分和有机成分。机成分和有机成分。v无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、CL-CL-v有机成分：主要是蛋白有机成分：主要是蛋白质，由多种消化，由多种消化酶组成：成：淀粉水解淀粉水解酶、脂肪水解、脂肪水解酶、蛋白水解、蛋白水解酶（胰蛋白（胰蛋白酶、糜蛋白、糜蛋白酶、弹性蛋白性蛋白酶、激、激肽释放放酶等）。等）。胰腺生理胰腺具有外分泌和内分泌两种功能7胆源性胰腺炎教学查房课件8胆源性胰腺炎教学查房课件9 病因病因(cause)1 1、胆道疾病胆道疾病：胆道：胆道结石、胆道感染、石、胆道感染、胆道胆道 蛔虫症等蛔虫症等（我国常（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴、酗酒和暴饮暴食暴食（国外常（国外常见）4 4、其他：手、其他：手术与与创伤、内分泌与代、内分泌与代谢障碍（障碍（高脂血症、高高脂血症、高钙血症血症）、感染）、感染、药物、物、遗传变异等异等5 5、特、特发性胰腺炎（性胰腺炎（病因不明病因不明）病因10病因病因-胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%30%60%60%可可检出出结石石n重症急性胰腺炎中有胆重症急性胰腺炎中有胆总管管结石者高达石者高达60%60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在例也在50%50%以上以上 病因-胆石症与胆道疾病胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因11病理生理病理生理 (patho-physiology)胰腺及周胰腺及周胰腺及周胰腺及周围围脂肪脂肪脂肪脂肪组织组织出血、坏死出血、坏死出血、坏死出血、坏死 病理生理(patho-physiology)胰腺及周12分型分型 (classification)按病情按病情轻重分重分为：轻症急性胰腺炎（症急性胰腺炎（MAPMAP）：）：预后后较好好 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高按病理改按病理改变分分类急性急性单纯水水肿型胰腺炎型胰腺炎(90%)(90%)：预后后较好好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎(少少见)：病死率高病死率高分型(classification)按病情轻重分为：13临床表现临床表现症状：症状：(symptoms)1 1、腹痛：主要表现和首发症状，胆源性胰腺炎始发于右上腹，逐腹痛：主要表现和首发症状，胆源性胰腺炎始发于右上腹，逐腹痛：主要表现和首发症状，胆源性胰腺炎始发于右上腹，逐腹痛：主要表现和首发症状，胆源性胰腺炎始发于右上腹，逐渐向左侧转移，向左肩及左腰背部放射。渐向左侧转移，向左肩及左腰背部放射。渐向左侧转移，向左肩及左腰背部放射。渐向左侧转移，向左肩及左腰背部放射。2 2 2 2、腹胀：与腹痛同时存在，早期是由于腹腔神经丛受刺激产生肠、腹胀：与腹痛同时存在，早期是由于腹腔神经丛受刺激产生肠、腹胀：与腹痛同时存在，早期是由于腹腔神经丛受刺激产生肠、腹胀：与腹痛同时存在，早期是由于腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹引起，继发感染由于腹膜后的炎症刺激所致。腹腔积液严重时麻痹引起，继发感染由于腹膜后的炎症刺激所致。腹腔积液严重时麻痹引起，继发感染由于腹膜后的炎症刺激所致。腹腔积液严重时麻痹引起，继发感染由于腹膜后的炎症刺激所致。腹腔积液严重时可加重腹胀。腹内压增高可导致可加重腹胀。腹内压增高可导致可加重腹胀。腹内压增高可导致可加重腹胀。腹内压增高可导致腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症。3 3 3 3、恶心呕吐：往往剧烈而频繁，多为胃内容物。、恶心呕吐：往往剧烈而频繁，多为胃内容物。、恶心呕吐：往往剧烈而频繁，多为胃内容物。、恶心呕吐：往往剧烈而频繁，多为胃内容物。4 4、其他：如结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸。坏死性、其他：如结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸。坏死性胰腺炎病人可出现血压下降、乃至休克。少数严重病人胰腺的出血胰腺炎病人可出现血压下降、乃至休克。少数严重病人胰腺的出血可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮肤出现大片青可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称紫色瘀斑，称Grey-TurnerGrey-Turner征征；若出现在脐周，称；若出现在脐周，称CullenCullen征。征。临床表现症状：(symptoms)1、腹痛：主要表现和首发症14临床表现临床表现v体征：体征：(signs)(signs)轻症：症：仅中上腹中上腹轻压痛痛重症：上腹广泛重症：上腹广泛压痛痛 腹膜刺激征腹膜刺激征显著著 移移动性性浊音音 肠鸣音减弱或消失音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）临床表现体征：(signs)轻症：仅中上腹轻压痛15Grey-Turner Grey-Turner 征征 Grey-Turner Grey-Turner 征征血性液血性液体从体从肾旁旁间隙后面渗透隙后面渗透至腰方肌后至腰方肌后缘，然后再，然后再通通过肋腹部肋腹部筋膜流到皮筋膜流到皮下。下。Grey-Turner 征 Grey-Turner 征血性16CullenCullen征征vvCullenCullen征征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗入入镰状状韧带，随后由覆盖随后由覆盖于于韧带复合复合体周体周围的的结缔组织进入入皮下皮下Cullen征Cullen征17局部并发症局部并发症v胰腺及胰周坏死：胰腺及胰周坏死：胰腺胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。胰周脂肪坏死。v胰腺胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起感染）：重症胰腺炎起病病2-32-3周后，高周后，高热、腹痛、上腹部、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状、全身中毒症状v假性囊假性囊肿（胰液和液化的坏死（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周在胰腺内或其周围包包裹所致）：起病后裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，大小几毫米周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可到几十厘米，可压迫迫临近近组织引起相引起相应症状。症状。局部并发症18其他全身并其他全身并发症症其他全身并其他全身并发症症 主要主要见于重症急性胰腺炎，如：急性于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、合症、心力衰竭、消化道出血、胰性消化道出血、胰性脑病、病、DICDIC、肺炎、肺炎、败血血症、高血糖等症、高血糖等其他全身并发症其他全身并发症 19辅助检查辅助检查1 1实验室室检查：(laboratory examination)1.1.1.1.胰胰胰胰酶测酶测定定定定：血清、尿淀粉：血清、尿淀粉：血清、尿淀粉：血清、尿淀粉酶酶是最常用的是最常用的是最常用的是最常用的诊诊断方法。淀粉断方法。淀粉断方法。淀粉断方法。淀粉酶酶值值越高越高越高越高诊诊断率也就越大，断率也就越大，断率也就越大，断率也就越大，但是升高幅度和病但是升高幅度和病但是升高幅度和病但是升高幅度和病变严变严重程度不呈正重程度不呈正重程度不呈正重程度不呈正相关。相关。相关。相关。血清淀粉血清淀粉血清淀粉血清淀粉酶酶：超：超：超：超过过500U/dL500U/dL500U/dL500U/dL。发发病数小病数小病数小病数小时时后升高，后升高，后升高，后升高，24242424小小小小时时达高峰，达高峰，达高峰，达高峰，4-54-54-54-5天后逐天后逐天后逐天后逐渐渐恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉酶酶：明：明：明：明显显升高（正常升高（正常升高（正常升高（正常值值80-300U/dL80-300U/dL80-300U/dL80-300U/dL），），），），24-48h 24-48h 上升达上升达上升达上升达高峰，高峰，高峰，高峰，持续持续1-2周后恢复正常周后恢复正常。血脂肪血脂肪血脂肪血脂肪酶酶：明明明明显显升高（正常升高（正常升高（正常升高（正常值值23-300U/dL23-300U/dL23-300U/dL23-300U/dL），），），），具有特异性，具有特异性，具有特异性，具有特异性，是比是比是比是比较较客客客客观观的指的指的指的指标标。辅助检查1实验室检查：(laboratory examina20实验室检查实验室检查vv2 2、其他、其他项目：目：诊诊断腹腔穿刺若抽出血性渗出液，其淀粉断腹腔穿刺若抽出血性渗出液，其淀粉断腹腔穿刺若抽出血性渗出液，其淀粉断腹腔穿刺若抽出血性渗出液，其淀粉酶酶升高升高升高升高对诊对诊断很有帮助。断很有帮助。断很有帮助。断很有帮助。CRP:CRP:CRP:CRP:明明明明显显（发发病病病病48484848小小小小时时大于大于大于大于150mg/ML150mg/ML150mg/ML150mg/ML）提示病）提示病）提示病）提示病情情情情较较重。重。重。重。实验室检查21辅助检查辅助检查2 2影像学：影像学：影像学：影像学：腹部超声：腹部超声：腹部超声：腹部超声：经济简经济简便但易受干便但易受干便但易受干便但易受干扰扰，准确度不高。如，准确度不高。如，准确度不高。如，准确度不高。如发现发现胆道胆道胆道胆道结结石，胆管石，胆管石，胆管石，胆管扩张扩张，胆源性胰腺炎的可能性大。，胆源性胰腺炎的可能性大。，胆源性胰腺炎的可能性大。，胆源性胰腺炎的可能性大。增增增增强强CTCTCTCT扫扫描：最具描：最具描：最具描：最具诊诊断学价断学价断学价断学价值值。不。不。不。不仅仅能能能能诊诊断急性胰腺炎，而断急性胰腺炎，而断急性胰腺炎，而断急性胰腺炎，而且能且能且能且能够鉴别够鉴别是否含有胰腺是否含有胰腺是否含有胰腺是否含有胰腺组织组织坏死。如在胰腺弥漫性坏死。如在胰腺弥漫性坏死。如在胰腺弥漫性坏死。如在胰腺弥漫性肿肿大大大大的基的基的基的基础础上出上出上出上出现质现质地不均、液化、和蜂地不均、液化、和蜂地不均、液化、和蜂地不均、液化、和蜂窝窝状低密度区状低密度区状低密度区状低密度区则则可以可以可以可以诊诊断断断断为为胰腺坏死。胰腺坏死。胰腺坏死。胰腺坏死。MRIMRIMRIMRI：MRCPMRCPMRCPMRCP较较清晰地清晰地清晰地清晰地显显示胆管及胰管，在复示胆管及胰管，在复示胆管及胰管，在复示胆管及胰管，在复发发性性胰腺炎及性性胰腺炎及性性胰腺炎及性性胰腺炎及原因不明的胰腺炎原因不明的胰腺炎原因不明的胰腺炎原因不明的胰腺炎诊诊断中起重要作用。断中起重要作用。断中起重要作用。断中起重要作用。辅助检查2影像学：22治疗要点治疗要点治治疗原原则v减减轻疼痛疼痛v减少胰腺分泌减少胰腺分泌v防治并防治并发症症治疗要点治疗原则23诊断要点诊断要点诊断要点断要点 (main points of diagnosis)pp 急性急性急性急性发发作的上腹痛伴有上腹部作的上腹痛伴有上腹部作的上腹痛伴有上腹部作的上腹痛伴有上腹部压压痛或加上腹膜刺激征痛或加上腹膜刺激征痛或加上腹膜刺激征痛或加上腹膜刺激征pp 病史：病因和病史：病因和病史：病因和病史：病因和诱诱因因因因pp 血清或尿淀粉血清或尿淀粉血清或尿淀粉血清或尿淀粉酶值酶值高于正常高于正常高于正常高于正常pp 影像学影像学影像学影像学检查检查尤其尤其尤其尤其 CT CT 可明确程度和范可明确程度和范可明确程度和范可明确程度和范围围 具有上述第一具有上述第一具有上述第一具有上述第一项项在内的在内的在内的在内的2 2 2 2项项以上以上以上以上标标准并排除其他急腹症后，准并排除其他急腹症后，准并排除其他急腹症后，准并排除其他急腹症后，诊诊断即可断即可断即可断即可成立成立成立成立诊断要点诊断要点(main points of diagn24治疗治疗非手非手术治治疗的治的治疗要点要点v禁食和胃禁食和胃肠减减压v静脉静脉输液，液，补充血容量，充血容量，维持水持水电介介质和酸碱平和酸碱平衡衡v解解痉止痛（度冷丁、止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染，有感染抗感染，有感染证据据时使用。使用。v抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌：质子子泵抑制抑制剂或或H2H2受体阻滞受体阻滞剂（间接），生接），生长抑素及胰蛋白抑素及胰蛋白酶抑制抑制剂也有此作也有此作用用v营养支持：禁食期主要靠完全养支持：禁食期主要靠完全肠外外营养。养。治疗非手术治疗的治疗要点25治疗治疗v手手术治治疗：v手手术目的是取出目的是取出结石，解除梗阻，石，解除梗阻，畅通引流，根通引流，根据是否有胆囊据是否有胆囊结石及胆管石及胆管结石石处理方法不同。理方法不同。v（1 1）仅有胆囊有胆囊结石，且症状石，且症状较轻者，可在初次住者，可在初次住院期院期间行胆囊切除行胆囊切除术，胰腺病情，胰腺病情严重者需要等待重者需要等待病情病情稳定定择期行胆囊切除期行胆囊切除术。v（2 2）合并胆囊）合并胆囊结石且病情石且病情较严重或一般情况差，重或一般情况差，无法耐受手无法耐受手术者宜急者宜急诊或早期或早期经纤维十二指十二指肠镜行行OddiOddi括括约肌切开、取石及鼻胆管引流肌切开、取石及鼻胆管引流术。治疗手术治疗：26胆源性胰腺炎教学查房课件27