主动脉瓣狭窄最新版课件

主主动动脉瓣疾病脉瓣疾病主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄讲授目的和要求授目的和要求n n1.掌握主动瓣狭窄的病理生理n n2.掌握主动瓣狭窄的临床表现、诊断、治疗原则n n3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义n n4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断n n5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征讲授目的和要求1.掌握主动瓣狭窄的病理生理讲授主要内容授主要内容n n1.重点讲解主动瓣狭窄的病理生理n n2.重点讲解主动瓣狭窄的体征、诊断、治疗原则n n3.重点讲解心超对瓣膜病的诊断意义n n4.重点讲解主动瓣狭窄的鉴别诊断n n5.介绍主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征讲授主要内容1.重点讲解主动瓣狭窄的病理生理主动脉瓣狭窄最新版课件正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣正 常 主 动 脉 瓣主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主瓣主瓣病因病因n n风风心病心病 几乎无几乎无几乎无几乎无单纯单纯单纯单纯的的的的风风风风湿性主湿性主湿性主湿性主动动动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄n n先天性畸形先天性畸形二叶瓣畸形是最常二叶瓣畸形是最常二叶瓣畸形是最常二叶瓣畸形是最常见见见见的病因，的病因，的病因，的病因，为为为为成人成人成人成人孤立性主孤立性主孤立性主孤立性主动动动动脉瓣狭窄的常脉瓣狭窄的常脉瓣狭窄的常脉瓣狭窄的常见见见见原因，且易并原因，且易并原因，且易并原因，且易并发发发发感染性心内感染性心内感染性心内感染性心内膜炎膜炎膜炎膜炎n n退行性老年退行性老年钙钙化性主化性主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 为为为为6565岁岁以上以上以上以上老年人老年人老年人老年人单纯单纯性主性主性主性主动动脉瓣狭窄的常脉瓣狭窄的常脉瓣狭窄的常脉瓣狭窄的常见见原因，常伴有二尖瓣原因，常伴有二尖瓣原因，常伴有二尖瓣原因，常伴有二尖瓣环钙环钙化（无交界化（无交界化（无交界化（无交界处处融合）融合）融合）融合）主瓣病因风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形先天性二叶瓣畸形先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形先天性二叶瓣畸形主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化主动脉瓣钙化主动脉瓣狭窄最新版课件主狭主狭病理生理病理生理n n正常人主正常人主动动脉瓣口面脉瓣口面积积 3.0cm2n n瓣口面瓣口面积积 1.0cm2时时跨瓣跨瓣压压差差显显著著1.0cm2：轻度狭窄度狭窄0.75cm21.0cm2：中度狭窄：中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄主要代主要代偿偿方式方式：左室壁左室壁进进行性、向心性肥厚行性、向心性肥厚主狭病理生理正常人主动脉瓣口面积3.0cm21.0cm2主瓣主瓣病理生理病理生理 AS AS AS AS LVH LVH LVH LVH（向心性）（向心性）（向心性）（向心性）左心左心左心左心室室室室顺应顺应顺应顺应性降低性降低性降低性降低舒舒舒舒张张张张末期末期末期末期压压压压 左心房左心房左心房左心房后后后后负负荷荷荷荷 左心房左心房左心房左心房肥厚肥厚肥厚肥厚室壁室壁室壁室壁应应力力力力、心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血、纤维纤维纤维纤维化化化化左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因：1 1.舒舒舒舒张张期心腔内期心腔内期心腔内期心腔内压压力增高，力增高，力增高，力增高，压压迫心内膜下冠迫心内膜下冠迫心内膜下冠迫心内膜下冠 状状状状动动脉脉脉脉 2 2.冠状冠状冠状冠状动动脉灌注脉灌注脉灌注脉灌注压压降低降低降低降低 3 3.左心室壁增厚左心室壁增厚左心室壁增厚左心室壁增厚 、心室收、心室收、心室收、心室收缩压缩压增高、射血增高、射血增高、射血增高、射血时时 间间延延延延长长主瓣病理生理 AS LVH（向心性）左心室顺应性降低主狭主狭临临床症状床症状症状症状症状症状“三三三三联联征征征征”呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难(90%)(90%)(90%)(90%)：晚晚晚晚期期期期肺肺肺肺淤血常淤血常淤血常淤血常见见 心心心心绞绞痛痛痛痛(60%)(60%)(60%)(60%)：运：运：运：运动诱发动诱发 1.1.1.1.心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 2.2.2.2.冠脉栓塞冠脉栓塞冠脉栓塞冠脉栓塞 晕晕厥厥厥厥(30%)(30%)(30%)(30%)：脑脑缺血引起缺血引起缺血引起缺血引起主狭临床症状症状“三联征”晕厥的机制：厥的机制：运运运运动时动时周周周周围围血管血管血管血管扩张扩张，而狭窄的主，而狭窄的主，而狭窄的主，而狭窄的主动动脉瓣口限脉瓣口限脉瓣口限脉瓣口限制心排血量的相制心排血量的相制心排血量的相制心排血量的相应应增加增加增加增加 运运运运动动致心肌缺血致心肌缺血致心肌缺血致心肌缺血左心室收左心室收左心室收左心室收缩缩功能功能功能功能心排心排心排心排血量血量血量血量 运运运运动时动时左心室收左心室收左心室收左心室收缩压缩压急急急急剧剧过过度激活室内度激活室内度激活室内度激活室内压压力感受器力感受器力感受器力感受器外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 运运运运动动后即刻后即刻后即刻后即刻发发生者，生者，生者，生者，为为突然体循突然体循突然体循突然体循环环静脉回心血静脉回心血静脉回心血静脉回心血量量量量左心室心排出量左心室心排出量左心室心排出量左心室心排出量 休息休息休息休息时晕时晕厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房颤颤、房室阻滞、房室阻滞、房室阻滞、房室阻滞、室室室室颤颤）心排血量心排血量心排血量心排血量晕厥的机制：主狭主狭临临床体征床体征n n心心心心音音音音:S:S:S:S1 1 1 1正正正正常常常常；主主主主动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣钙钙化化化化僵僵僵僵硬硬硬硬时时第第第第二二二二心心心心音音音音的的的的主主主主动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣成成成成分减弱或消失，分减弱或消失，分减弱或消失，分减弱或消失，S S S S2 2 2 2逆分裂逆分裂逆分裂逆分裂；可；可；可；可闻闻及明及明及明及明显显的的的的S S S S4 4 4 4n n杂杂杂杂音音音音:为为吹吹吹吹风风样样、粗粗粗粗糙糙糙糙、递递增增增增-递递减减减减型型型型,主主主主要要要要向向向向颈颈部部部部，也也也也可可可可以以以以向胸骨左下向胸骨左下向胸骨左下向胸骨左下缘传导缘传导，伴震，伴震，伴震，伴震颤颤 老老老老年年年年人人人人钙钙钙钙化化化化性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄杂杂杂杂音音音音在在在在心心心心底底底底部部部部，高高高高调调调调部部部部分分分分可可可可以以以以传导传导传导传导到心尖部，呈到心尖部，呈到心尖部，呈到心尖部，呈乐乐乐乐音音音音 n n其他其他其他其他:收收收收缩压缩压和脉和脉和脉和脉压压均下降均下降均下降均下降,细迟细迟脉脉脉脉 LVLVLVLV扩扩大，心界向左下移位大，心界向左下移位大，心界向左下移位大，心界向左下移位主狭临床体征心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动主狭主狭辅辅助助检查检查 超声心动图主狭辅助检查 超声心动图正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图主动脉瓣狭窄最新版课件主狭主狭辅辅助助检查检查n n线检查线检查心影正常或左室增大，左房可心影正常或左室增大，左房可轻轻度增度增大大升主升主动动脉根部狭窄后脉根部狭窄后扩张扩张，侧侧位透位透视视主主动动脉瓣脉瓣钙钙化化晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象主狭辅助检查线检查主狭，左室增大，主动脉狭后扩张主狭，左室增大，主动脉狭后扩张主狭主狭辅辅助助检查检查心心电图电图 左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改改改改变变和各种心律失和各种心律失和各种心律失和各种心律失常常常常主狭辅助检查心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心n n心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查主狭主狭辅助助检查心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行主狭主狭诊诊断断 典型典型杂杂音音+超声心超声心动图病因病因诊诊断断主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄+关关闭不全不全/二尖瓣病二尖瓣病变：风风心病心病单纯单纯主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄16-6516-65岁：先天性二叶瓣先天性二叶瓣单纯单纯主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄6565岁：退行性老年退行性老年钙钙化性病化性病变变单纯单纯主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄15岁：单单叶瓣畸形多叶瓣畸形多见见主狭诊断 典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不主狭主狭并并发发症症n n心律失常心律失常10%10%房房房房颤颤颤颤、传导传导传导传导阻滞、室性心律失常阻滞、室性心律失常阻滞、室性心律失常阻滞、室性心律失常n n心心脏脏性猝死性猝死n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常不常见见n n体循体循环环栓塞栓塞 少少见见n n心力衰竭心力衰竭n n胃胃肠肠道出血道出血15-25%15-25%胃胃肠肠道血管道血管发发育不良，多育不良，多见见老年人。瓣膜置老年人。瓣膜置换术换术后出血停止。后出血停止。主狭并发症心律失常主狭主狭鉴别诊鉴别诊断断n n鉴别诊鉴别诊断断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病先天性主先天性主动脉瓣上狭窄脉瓣上狭窄先天性主先天性主动脉瓣下狭窄脉瓣下狭窄主狭鉴别诊断鉴别诊断主狭主狭治治疗疗n n目的：目的：目的：目的：确定狭窄程度、确定狭窄程度、确定狭窄程度、确定狭窄程度、观观观观察察察察进进进进展、展、展、展、择择择择期手期手期手期手术术术术n n措施措施措施措施（一）内科治（一）内科治（一）内科治（一）内科治疗疗疗疗1.预预防感染性心内膜炎、防感染性心内膜炎、风风湿湿热热2.无无症状定期复症状定期复查3.症症频发房早房早应给予抗心律失常予抗心律失常药物物预防房防房颤，房房颤时尽可能复律尽可能复律4.心心绞痛小痛小剂量硝酸量硝酸酯类药5.心衰心衰时限限限限盐盐盐盐+洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿剂剂、禁禁禁禁用用用用小小小小动动动动脉脉脉脉扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂主狭治疗目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术预防感染性心内（二）、外科治（二）、外科治（二）、外科治（二）、外科治疗疗疗疗 人工瓣膜置人工瓣膜置人工瓣膜置人工瓣膜置换术为换术为治治治治疗疗成人主成人主成人主成人主动动脉瓣狭窄的主脉瓣狭窄的主脉瓣狭窄的主脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面要方法。重度狭窄（瓣口面要方法。重度狭窄（瓣口面要方法。重度狭窄（瓣口面积积0.75cm0.75cm0.75cm50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg）伴心）伴心）伴心）伴心绞绞痛、痛、痛、痛、晕晕厥或心力衰竭症状厥或心力衰竭症状厥或心力衰竭症状厥或心力衰竭症状为为手手手手术术术术指征指征指征指征 无症状的重度狭窄患者，伴有无症状的重度狭窄患者，伴有无症状的重度狭窄患者，伴有无症状的重度狭窄患者，伴有进进进进行性心行性心行性心行性心脏脏脏脏增大增大增大增大和（或）明和（或）明和（或）明和（或）明显显显显左心室功能不全，也左心室功能不全，也左心室功能不全，也左心室功能不全，也应应应应考考考考虑虑虑虑手手手手术术术术 术术术术后的后的后的后的远远远远期期期期预预预预后后后后优优优优于二尖瓣疾病和主于二尖瓣疾病和主于二尖瓣疾病和主于二尖瓣疾病和主动动动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭闭闭不全的不全的不全的不全的换换换换瓣患者瓣患者瓣患者瓣患者（二）、外科治疗 （三）、（三）、（三）、（三）、经经经经皮球囊主皮球囊主皮球囊主皮球囊主动动动动脉瓣成形脉瓣成形脉瓣成形脉瓣成形术术术术 应应应应用范用范用范用范围围围围局限局限局限局限 主要治主要治主要治主要治疗对疗对疗对疗对象象象象为为为为高高高高龄龄龄龄、有心力衰竭和手、有心力衰竭和手、有心力衰竭和手、有心力衰竭和手术术术术高危患高危患高危患高危患者者者者 适适适适应证应证应证应证：严严严严重主重主重主重主动动动动脉瓣狭窄的心源性休克者脉瓣狭窄的心源性休克者脉瓣狭窄的心源性休克者脉瓣狭窄的心源性休克者 严严严严重主重主重主重主动动动动脉瓣狭窄需急脉瓣狭窄需急脉瓣狭窄需急脉瓣狭窄需急诊诊诊诊非心非心非心非心脏脏脏脏手手手手术术术术，因有心，因有心，因有心，因有心力衰竭具有极高手力衰竭具有极高手力衰竭具有极高手力衰竭具有极高手术术术术危危危危险险险险性，可作性，可作性，可作性，可作为过为过为过为过渡治渡治渡治渡治疗疗疗疗措措措措施施施施 严严严严重主重主重主重主动动动动脉瓣狭窄的妊娠脉瓣狭窄的妊娠脉瓣狭窄的妊娠脉瓣狭窄的妊娠妇妇妇妇女女女女 严严严严重主重主重主重主动动动动脉瓣狭窄拒脉瓣狭窄拒脉瓣狭窄拒脉瓣狭窄拒绝绝绝绝手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗者者者者（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限 主动脉瓣狭窄最新版课件预 后 可多年无症状，一旦出可多年无症状，一旦出现症状，症状，预后后不良，出不良，出现症状后的平均寿命症状后的平均寿命仅3 3年左右年左右（晕厥厥3 3年，心年，心绞痛痛5 5年，心衰小于年，心衰小于2 2年）年）人工瓣膜置人工瓣膜置换术后存活患者的生活后存活患者的生活质量和量和远期存活率期存活率显著著优于内科治于内科治疗的患者的患者预 后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不思考题n n主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？n n主动脉瓣狭窄的并发症有哪些？思考题主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？课后练习题n n风风湿性心瓣膜病中，最易湿性心瓣膜病中，最易导导致心致心绞绞痛的痛的类类型是型是n nAA二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n nBB二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全n nCC三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄n nDD主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄n nEE主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全n n正确答案：D 课后练习题风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是n n风风湿性心湿性心脏脏病中最易病中最易发发生猝死的是生猝死的是n nAA二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n nBB二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全n nCC主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄n nDD主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全n nEE二尖瓣狭窄兼主二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全n n正确答案：C 风湿性心脏病中最易发生猝死的是n n风风心病心病联联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是n nAA二尖瓣及三尖瓣二尖瓣及三尖瓣n nBB三尖瓣及肺三尖瓣及肺动脉瓣脉瓣n nCC主主动脉瓣及肺脉瓣及肺动脉瓣脉瓣n nDD二尖瓣及主二尖瓣及主动脉瓣脉瓣n nEE二尖瓣及肺二尖瓣及肺动脉瓣脉瓣n n正确答案：D 风心病联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是n n女性，女性，女性，女性，25252525岁岁，原有，原有，原有，原有风风湿性心瓣膜病主湿性心瓣膜病主湿性心瓣膜病主湿性心瓣膜病主动动脉瓣狭窄，脉瓣狭窄，脉瓣狭窄，脉瓣狭窄，近近近近2 2 2 2周乏力不适，不周乏力不适，不周乏力不适，不周乏力不适，不发热发热。体。体。体。体检检：皮肤有少数淤：皮肤有少数淤：皮肤有少数淤：皮肤有少数淤点，主点，主点，主点，主动动脉瓣区有收脉瓣区有收脉瓣区有收脉瓣区有收缩缩期与舒期与舒期与舒期与舒张张期期期期杂杂音，脾可触音，脾可触音，脾可触音，脾可触及及及及肿肿大。血大。血大。血大。血红红蛋白蛋白蛋白蛋白80g80g80g80gL L L L，最符合下列哪，最符合下列哪，最符合下列哪，最符合下列哪项项疾病疾病疾病疾病n nAAAA风风湿性心湿性心湿性心湿性心脏脏病心力衰竭病心力衰竭病心力衰竭病心力衰竭n nBBBB贫贫血性心血性心血性心血性心脏脏病病病病n nCCCC风风湿性心肌炎湿性心肌炎湿性心肌炎湿性心肌炎n nDDDD先天性心先天性心先天性心先天性心脏脏病主病主病主病主动动脉瓣病脉瓣病脉瓣病脉瓣病变变n nEEEE风风湿性心湿性心湿性心湿性心脏脏病并病并病并病并发发感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n正确答案：正确答案：E E 女性，25岁，原有风湿性心瓣膜病主动脉瓣狭窄，近2周乏力不适n n女性，女性，女性，女性，40404040岁岁。心悸气短。心悸气短。心悸气短。心悸气短8 8 8 8年，心前区疼痛，年，心前区疼痛，年，心前区疼痛，年，心前区疼痛，晕晕厥厥厥厥发发作作作作1 1 1 1年。年。年。年。查查体：心尖部可及开瓣音及舒体：心尖部可及开瓣音及舒体：心尖部可及开瓣音及舒体：心尖部可及开瓣音及舒张张期隆隆期隆隆期隆隆期隆隆样样杂杂音，胸骨左音，胸骨左音，胸骨左音，胸骨左缘缘3 3 3 3肋肋肋肋间间3 3 3 36 6 6 6收收收收缩缩期期期期杂杂音。音。音。音。X X X X线线片片片片左左左左2 2 2 2弓突出，右弓突出，右弓突出，右弓突出，右侧侧双弧影。心双弧影。心双弧影。心双弧影。心电电Ptfv1Ptfv1Ptfv1Ptfv1异常，双峰异常，双峰异常，双峰异常，双峰P P P P，右室肥大。，右室肥大。，右室肥大。，右室肥大。n n1 1 1 1明确明确明确明确诊诊断需做下列哪断需做下列哪断需做下列哪断需做下列哪项检查项检查n nAAAA运运运运动试验动试验n nBBBB食管食管食管食管调调搏搏搏搏n nCCCC心肌活心肌活心肌活心肌活检检n nD24hHolterD24hHolterD24hHolterD24hHoltern nEEEE超声心超声心超声心超声心动动女性，40岁。心悸气短8年，心前区疼痛，晕厥发作1年。查体：n n2 2若考若考虑行球囊行球囊扩张术下列哪下列哪项方案方案是正确的是正确的n nAA先先扩主主动脉瓣其次脉瓣其次扩二尖瓣二尖瓣n nBB先先扩二尖瓣再二尖瓣再扩主主动脉瓣脉瓣n nCC先先扩二尖瓣二尖瓣择期期扩主主动脉瓣脉瓣n nDD先先扩主主动脉瓣脉瓣择期期扩二尖瓣二尖瓣n nEE主主动脉瓣二尖瓣同脉瓣二尖瓣同时扩2若考虑行球囊扩张术下列哪项方案是正确的n n3 3该患者患者诊断断为n nAA风心病，二尖瓣关心病，二尖瓣关闭不全并主不全并主动脉瓣狭脉瓣狭窄窄n nBB风心病二尖狭窄并主心病二尖狭窄并主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全n nCC风心病二尖瓣窄漏并主心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全n nDD风心病二尖瓣窄漏并主心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄n nEE风心病，二尖瓣狭窄并主心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄n n正确答案：正确答案：EAEEAE 3该患者诊断为Thanks!