中西医结合治疗肺心病急期的理论与实践课件

中西医结合治疗肺心病急期的理论与实践 方邦江，主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究方邦江，主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究生导师。现任上海中医药大学附属龙华医院科急救科（国生导师。现任上海中医药大学附属龙华医院科急救科（国家重点临床专科）主任、急救研究室主任。从事中西医结家重点临床专科）主任、急救研究室主任。从事中西医结合临床与研究工作三十年，在治疗危急重症等方面具有丰合临床与研究工作三十年，在治疗危急重症等方面具有丰富经验。现任上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华富经验。现任上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华医学会急诊分会委员、卫生部海峡两岸医药卫生急诊专业医学会急诊分会委员、卫生部海峡两岸医药卫生急诊专业委员会委员、上海市医学会急诊专科委员会秘书，华东地委员会委员、上海市医学会急诊专科委员会秘书，华东地区危急重病急救医学协作委员会常委和中西医结合协作分区危急重病急救医学协作委员会常委和中西医结合协作分会主任委员，上海市卫生局急诊、会主任委员，上海市卫生局急诊、质控中心委员兼全市质控中心委员兼全市中医系统质控主任；先后承担了国家自然科学基金等国家中医系统质控主任；先后承担了国家自然科学基金等国家和省部级科研课题和省部级科研课题20余项，参与科研课题余项，参与科研课题30余项，发表余项，发表医学论文医学论文90余篇，主编和合作编写医学著作余篇，主编和合作编写医学著作12部，编写部，编写全国本科生和研究生教材共全国本科生和研究生教材共5 部，获得厅局级以上科研成果部，获得厅局级以上科研成果 奖励奖励8项，发明专利项，发明专利6项。项。一、流行病学概况一、流行病学概况二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断四、肺心病的治疗四、肺心病的治疗主要内容：主要内容：一、流行病学概况一、流行病学概况概述：概述：u 慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病。是慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病。是指由肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组指由肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先心病或左心病衰竭的心脏病，并排除先心病或左心病变引起者。变引起者。流行病学研究表明：流行病学研究表明：v我国肺心病发病率约为我国肺心病发病率约为4，大于，大于15岁岁人群约为人群约为7；v患病率北方高于南方，农村高于城市；患病率北方高于南方，农村高于城市；v肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗，治疗效果差；效果差；v严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康流行病学研究表明：流行病学研究表明：v吸烟人群中发病率高吸烟人群中发病率高v患病率随年龄增长而增高，多数患病率随年龄增长而增高，多数40岁岁v急性发作以冬春季多见急性发作以冬春季多见v呼吸道感染为急性发作的诱因呼吸道感染为急性发作的诱因二、病因及发病机制二、病因及发病机制v主要是慢性支气管炎主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿,占占84%;v余依次为重症肺结核余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘支气管哮喘(4.44%),支气管支气管扩张扩张(2.81%)及其它及其它;v急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约占约占85%,病死率病死率很高很高(10%左右左右)；v死亡原因依次为肺性脑病死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭（、心力衰竭（14%）、休）、休克（克（12.9%)及上消化道出血及上消化道出血(8.4%);此外还有心律失常、此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、等严重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、等病因病因发病机制（发病机制（)1.肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成()功能性因素功能性因素()解剖性因素解剖性因素()血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5、血管紧张素血管紧张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清增高血清增高肺动脉高压肺动脉高压发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠潴留水钠潴留发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成正常肺动脉压力：正常肺动脉压力：正常肺动脉压力：正常肺动脉压力：收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：15 1530 30 舒张压：舒张压：舒张压：舒张压：5 51010 平均压：平均压：平均压：平均压：10102020vv显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压2020vv隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压2030 30 发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成右心导管是诊断和评价肺动脉高压的右心导管是诊断和评价肺动脉高压的金标准金标准功能性因素是可逆性的是临床治疗肺功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据心病的依据发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成2.心脏病变心脏病变()和心力衰竭和心力衰竭()肺动脉高压肺动脉高压心肌缺氧心肌缺氧酸碱平衡失调酸碱平衡失调发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成3.其他重要器官的损害其他重要器官的损害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害官功能损害三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 症状：症状：呼吸困难加重，夜间明显；呼吸困难加重，夜间明显；肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄谵妄肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 体征：体征：球结膜充血、水肿、发绀；球结膜充血、水肿、发绀；视网膜血管扩张、视神经乳头水肿；视网膜血管扩张、视神经乳头水肿；腱反射减弱或消失，出现病理反射；腱反射减弱或消失，出现病理反射；皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血管扩张）管扩张）肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 （2 2）右心功能衰竭）右心功能衰竭）右心功能衰竭）右心功能衰竭 症状：症状：症状：症状：气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心 体征：体征：体征：体征：颈静脉怒张、明显发绀颈静脉怒张、明显发绀颈静脉怒张、明显发绀颈静脉怒张、明显发绀心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音或舒张期杂音或舒张期杂音或舒张期杂音或舒张期杂音肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿出现肺水肿、全心衰竭出现肺水肿、全心衰竭出现肺水肿、全心衰竭出现肺水肿、全心衰竭肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（一）（一）（一）（一）X X线检查线检查线检查线检查:肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断右下肺动脉干横径右下肺动脉干横径右下肺动脉干横径右下肺动脉干横径1515；其横径与气管横径比值；其横径与气管横径比值；其横径与气管横径比值；其横径与气管横径比值1.071.07；动；动；动；动态观察右下肺动脉干增宽态观察右下肺动脉干增宽态观察右下肺动脉干增宽态观察右下肺动脉干增宽2 2以上；以上；以上；以上；肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度33；中央肺动脉扩张，外周血管纤细；中央肺动脉扩张，外周血管纤细；中央肺动脉扩张，外周血管纤细；中央肺动脉扩张，外周血管纤细；肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度77；右心室增大；右心室增大；右心室增大；右心室增大；肺动脉高压征肺动脉高压征肺动脉高压征肺动脉高压征 ：（二）心电图检查：（二）心电图检查：（二）心电图检查：（二）心电图检查：电轴右偏、额面平均电轴电轴右偏、额面平均电轴电轴右偏、额面平均电轴电轴右偏、额面平均电轴 9090；V1 1 V1 1；V1 V1 呈；呈；呈；呈；重度顺钟向转位：重度顺钟向转位：重度顺钟向转位：重度顺钟向转位：V5 1V5 1；15 151.051.05；或或或或 1 1；V1 V1 V3V3呈、（需除外心梗）；呈、（需除外心梗）；呈、（需除外心梗）；呈、（需除外心梗）；肺型肺型肺型肺型P P波；波；波；波；右束支传导阻滞及肢导联低电压；右束支传导阻滞及肢导联低电压；右束支传导阻滞及肢导联低电压；右束支传导阻滞及肢导联低电压；（三）超声心动图检查（至少具备（三）超声心动图检查（至少具备（三）超声心动图检查（至少具备（三）超声心动图检查（至少具备1+11+1条）条）条）条）主要条件：主要条件：主要条件：主要条件：右室流出道内径右室流出道内径右室流出道内径右室流出道内径3030；右室内径右室内径右室内径右室内径2020；右室前壁厚度右室前壁厚度右室前壁厚度右室前壁厚度55或前壁搏动幅度增强；或前壁搏动幅度增强；或前壁搏动幅度增强；或前壁搏动幅度增强；左、右心室内径比值左、右心室内径比值左、右心室内径比值左、右心室内径比值21.41.4；肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：a a波低平或波低平或波低平或波低平或22，或有收缩中期关闭征，或有收缩中期关闭征，或有收缩中期关闭征，或有收缩中期关闭征 次要条件：次要条件：次要条件：次要条件：室间隔厚度室间隔厚度室间隔厚度室间隔厚度1212，搏幅，搏幅，搏幅，搏幅55或呈矛盾运动征像；或呈矛盾运动征像；或呈矛盾运动征像；或呈矛盾运动征像；右心房增大右心房增大右心房增大右心房增大2525（剑突下区探查）；（剑突下区探查）；（剑突下区探查）；（剑突下区探查）；三尖瓣前叶曲线、速度增快，三尖瓣前叶曲线、速度增快，三尖瓣前叶曲线、速度增快，三尖瓣前叶曲线、速度增快，E E峰呈高尖型，峰呈高尖型，峰呈高尖型，峰呈高尖型，或有间期延长；或有间期延长；或有间期延长；或有间期延长；二尖瓣前叶曲线幅度低，二尖瓣前叶曲线幅度低，二尖瓣前叶曲线幅度低，二尖瓣前叶曲线幅度低，1818，段上升慢、延，段上升慢、延，段上升慢、延，段上升慢、延长，呈水平位或有下降速度减慢，长，呈水平位或有下降速度减慢，长，呈水平位或有下降速度减慢，长，呈水平位或有下降速度减慢，90 A2)；v (2)X线检查：v a.右肺下动脉干扩张v i.横径15；v .右肺下动脉径与气管横径比值1.07；v .经动态观察较原右肺下动脉干增宽2以上诊断依据：诊断依据：vb.肺动脉段中度凸出或其高度3；vc.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比；vd.圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“椎高”7；ve.右心室增大v 诊断依据：诊断依据：v3.超声心动图诊断标准v 主要条件:v a.右心室流出道增宽内径30毫米；v b.右心室内径32毫米；v c.右心室前壁的厚度5.0毫米.或有前壁搏动幅度增强者；v d.左/右心室内径比值2；v e.右肺动脉内径18毫米,或肺动脉干=20毫米；v f.右心室流出道/左心房内径比值1.4；v g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a波低平或2毫米,有收缩中期关闭征等 参考条件参考条件:a.室间隔厚度室间隔厚度12毫米毫米,搏幅搏幅5毫米或矛毫米或矛盾运动征象者；盾运动征象者；b.右心房增大右心房增大25毫米毫米(剑突下区剑突下区)；c.三尖瓣前叶曲线、速度增快，三尖瓣前叶曲线、速度增快，E峰呈尖峰呈尖高型，或有间期延长者；高型，或有间期延长者；d.二尖瓣前叶曲线幅度低二尖瓣前叶曲线幅度低 18 毫米段毫米段上升缓慢上升缓慢,延长延长,呈水平或有下降速度减慢呈水平或有下降速度减慢,90毫米毫米/秒秒 四、肺心病的治疗四、肺心病的治疗1.一般治疗一般治疗 (1)积极控制感染积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合）慢性、反复、耐药、混合）抗生素应用注意：抗生素应用注意：a.静脉用药；静脉用药；b.联合用药；联合用药；c.经验用药；经验用药；d.根据药代动力学和药效学科学使用抗菌药物根据药代动力学和药效学科学使用抗菌药物,如：如：内酰胺类为时间依赖型，氨基糖苷类为浓度依赖型；内酰胺类为时间依赖型，氨基糖苷类为浓度依赖型；e.综合治疗综合治疗.慢性阻塞性肺疾病()住院患者抗生素应用参考表（表1）组组 别别 病原微生物病原微生物 抗生素抗生素 I级及级急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 级及级急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等级及级急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)专科医疗特色与学科优势专科医疗特色与学科优势心肺复苏后综合征、严重脓毒症患者心肺复苏后综合征、严重脓毒症患者(2)解除支气管痉挛解除支气管痉挛,促进痰液引流促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物抗胆碱能药物 .2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 .茶碱类茶碱类 临床常用氨茶碱临床常用氨茶碱 临床上我们建议临床上我们建议:溴化异丙托品溴化异丙托品80博利康尼博利康尼0.25或沙丁胺醇或沙丁胺醇200g,雾化吸入雾化吸入q8h；氨茶碱氨茶碱0.255250 每日两次静脉滴注每日两次静脉滴注b.消除气道非特异性炎症消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用 i.应用应用2受体兴奋剂后受体兴奋剂后1较用药前增加较用药前增加15%,说明其气道阻说明其气道阻塞有一定的可逆性者；塞有一定的可逆性者；.对多种过敏原皮肤试验对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者；以上是阳性的特应质者；.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者；痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者；.双肺可闻及明显哮鸣音；双肺可闻及明显哮鸣音；有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗.而且激素而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用，故有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。c.稀释痰液稀释痰液,促进气道分泌物排出促进气道分泌物排出 i.纠正失水纠正失水,湿化气道；湿化气道；.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除支气管痉挛支气管痉挛,又能稀释痰液又能稀释痰液,促进气道分泌物排出；促进气道分泌物排出；.粘液溶解剂和祛痰剂：粘液溶解剂和祛痰剂：目前循证医学观察目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定；其临床疗效不十分肯定；.物理方法促进排痰物理方法促进排痰 （3）纠正电解质紊乱和酸碱失衡）纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多呼吸性酸中毒最多,占占47.8-86.8%；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占占7.4-31%；再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占占5.2-22.2%；单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“三重三重”酸碱失衡较少见。酸碱失衡较少见。a.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能，严重失代偿性呼酸还需改善肺心功能，严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道；建立人工气道；.纠正电解质紊乱，如有严重高钾血症时纠正电解质紊乱，如有严重高钾血症时,可酌情给可酌情给予予25%葡萄糖液葡萄糖液300中加普通胰岛素中加普通胰岛素16静脉滴注；静脉滴注；.关于补碱问题，原则上不予补碱关于补碱问题，原则上不予补碱,当在当在7.2以下时以下时可适当输注可适当输注5%碳酸氢钠；碳酸氢钠；b.呼酸呼酸+代酸代酸 重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂）重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂）c.呼酸呼酸+代碱：代碱：停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性药物，此时不能停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应根据血水平分为三度采取如下措单纯着眼于改善通气，而应根据血水平分为三度采取如下措施：施：i.90左右左右 小便量在小便量在500以上者以上者,每每24小时要补钾小时要补钾6-9克克,除了按除了按2浓度浓度静脉补钾外静脉补钾外,其余口服其余口服,对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟分钟99%在小肠吸收在小肠吸收).补钾时最好用补钾时最好用0.9稀释稀释(在补钾时同在补钾时同时补氯时补氯)80-90 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2-1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、安体舒通、醋氮酰胺等，因有保钾、氯的作用，但决不能作为常规用药v 80以下v多预后不良，死亡率高达80%以上，低于70以下，几乎100%死亡。此时可加入盐酸精氨酸20克，用5500稀释后静滴，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注25%硫酸镁2，d.三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡():治疗原则治疗原则:维持正常维持正常,兼顾三种原发失衡兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能；改善肺、肾、心功能；.只要不存在高钾血症的危险只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、急性肾衰如挤压伤、急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐；和严重感染等）则应补充钾盐；.只要不存在水中毒的危险只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍和内分泌或水排泄障碍和内分泌异常异常,则应补充水分；则应补充水分；.在以上基础上明显降低或升高者在以上基础上明显降低或升高者,应酌情补充碱性应酌情补充碱性(碳酸氢钠碳酸氢钠)或酸性或酸性(盐酸精氨酸盐酸精氨酸,氯化钾氯化钾)药物等药物等（4）纠正缺氧和）纠正缺氧和2潴留潴留 a.合理氧疗合理氧疗 b.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用出现肺性脑病时使用,用呼吸兴用呼吸兴奋剂后查血气分析奋剂后查血气分析,如如2分压明显降低分压明显降低,则继续使用则继续使用,如无明显降低如无明显降低,则停用。不然，反而增加机体耗氧则停用。不然，反而增加机体耗氧量。量。c.机械通气：无创性正压机械通（机械通气：无创性正压机械通（)呼吸模式：呼吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表（适应症、禁忌症分别参见表2、表、表3）可选用压）可选用压力支持（）或容量保证下的压力支持力支持（）或容量保证下的压力支持（）（）.若没若没有得到有效改善有得到有效改善,应进行有创机械通气应进行有创机械通气(适应症参适应症参见表见表4).无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期 的应用指征（表2）适应证(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒(7.307.35)高碳酸血症(2 4560 )呼吸频率25次禁忌证(符合下列条件之一)表3 呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征（表4）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35次危及生命的低氧血症(240或22200)严重的呼吸性酸中毒(7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证（5）控制性氧疗 a.给氧途径：鼻导管或面罩 其中面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起2潴留及(或)呼吸性酸中毒。吸氧分数：2=0.21+0.04氧流量（）（6）并发症 的处理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑 病,关键在于早期发现,及时处理.早期诊断要点:.眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者，即应按肺性脑病进行处理。.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静）.意识障碍 .精神症状 性格反常,不合作,兴奋,多语,甚至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等 .早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤,全身癫痫样发作等神经症状 .不明原因的恶心、呕吐、腹胀 .面红、多汗 .紫绀明显加重v治疗措施治疗措施:v i.积极有效的抗感染积极有效的抗感染v .肺脑合剂的应用肺脑合剂的应用v 组成组成5可拉明可拉明0.3755-8支支+氨茶碱氨茶碱 0.55500(一剂一剂之剂量之剂量),每日每日12剂剂v .正确处理酸碱失衡和电解质紊乱正确处理酸碱失衡和电解质紊乱v .机械通气（参见表机械通气（参见表2、3、4）v .醒脑静注射液醒脑静注射液(40)+50.9500b.心力衰竭心力衰竭 i.慎用利尿剂及强心剂慎用利尿剂及强心剂 利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱,还能引还能引起痰液粘稠起痰液粘稠,不利控制感染不利控制感染;强心剂临床观察效果不好强心剂临床观察效果不好,且因低氧血症、电且因低氧血症、电解质紊乱而易中毒，引起心律失常解质紊乱而易中毒，引起心律失常;.大多用氨茶碱和血管扩张剂就能有效纠正大多用氨茶碱和血管扩张剂就能有效纠正 右心衰竭右心衰竭利尿剂：利尿剂：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 使用原则：使用原则：宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用：宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用：氢氯噻嗪氢氯噻嗪25，13次；尿量多时需加用次；尿量多时需加用10氯化钾氯化钾10，3次，或用保钾利尿药，氨苯喋啶次，或用保钾利尿药，氨苯喋啶50100，13次次重度患者可用呋塞米重度患者可用呋塞米20，肌注或口服，利尿可引起低钾、，肌注或口服，利尿可引起低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩浓缩参附注射液参附注射液100 50.9500强心剂：强心剂：洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或或2/3量，同时量，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷K0.1250.25，或西地兰，或西地兰0.20.4加入葡萄糖液内缓慢静脉推注加入葡萄糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征洋地黄应用指征：洋地黄应用指征：无应用洋地黄的禁忌症；无应用洋地黄的禁忌症；感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后右感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能仍未改善；心功能仍未改善；合并室上性快速心律失常；合并室上性快速心律失常；以右心衰为主，无明显急性感染；以右心衰为主，无明显急性感染；合并急性左心衰。合并急性左心衰。v重症肺心病下肢水肿常见有四种原因：重症肺心病下肢水肿常见有四种原因：vi.低钠低渗血症低钠低渗血症v .右心功能不全右心功能不全v .低白蛋白血症低白蛋白血症v .深静脉栓塞深静脉栓塞v 临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗漏漏v缺氧和2潴留是导致水钠潴留的关键,而纠正缺氧主要是有效控制感染和解除支气管痉挛及改善心肺功能等.水肿的治疗仍以综合治疗为主;v深静脉栓塞治疗:肝素钠7500-10000日一次,7-10天一疗程或低分子肝素钙4100皮下注射,日两次,7-10一疗程,大多能改善,但如保守治疗无效,则需介入治疗;vc.休克休克v 死亡率达死亡率达72%,肺心病并发休克的原因很多肺心病并发休克的原因很多v 临床上多为感染性临床上多为感染性,其次为出血性其次为出血性,心源性及心源性及v 混合性休克混合性休克v治疗治疗:应注意以下几个问题应注意以下几个问题:v 1.合理补充血容量合理补充血容量v 补充血容量应慎重补充血容量应慎重,可同时小剂量的应用强心剂可同时小剂量的应用强心剂,切忌洋切忌洋地黄化地黄化;v 2.改善通气和缺氧改善通气和缺氧;v 3.正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调;v 4.应用激素和能量合剂应用激素和能量合剂;v 5.血管活性药物的合理应用血管活性药物的合理应用;v 临床上先扩容临床上先扩容,后用血管扩张剂后用血管扩张剂,观察观察,必要时加用多巴必要时加用多巴胺胺v其他并发症：其他并发症：v 肺性脑病肺性脑病 v是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神症状的一种综合征，是慢性肺心病死亡的首症状的一种综合征，是慢性肺心病死亡的首要原因。要原因。v酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 v由于缺氧和二氧化碳潴留，超出机体最大由于缺氧和二氧化碳潴留，超出机体最大代偿能力，仍不能保持体内平衡时，可发生代偿能力，仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使病情更为恶化。病情更为恶化。v消化道出血消化道出血v弥散性血管内凝血（）弥散性血管内凝血（）其他治疗：营养疗法其他治疗：营养疗法谢谢 谢谢 !谢谢观赏谢谢观赏