早产儿母乳喂养课件

早早产产儿母乳喂养儿母乳喂养早产儿母乳喂养1早早产产儿全球行儿全球行动报动报告告概概述述早产儿全球行动报告概述2概述除各种新的治疗方法、手段的探索及应用外，营养支持 是早产儿治疗中的重要组成部分卫生部早产儿综合管理项目把推进住院早产儿母乳喂养 作为重要内容进行宣传及人员培训1.特别是极低、超低出生体重儿2.需要较高能量供给但同时需限制液体入量的早产儿概述除各种新的治疗方法、手段的探索及应用外，营养支持 是早3概述低-中等收入国家LBWI喂养指南 WHO 2011 强烈推荐*LBWI 包括VLBWI应母乳喂养*不能母乳喂养的LBWI应给予捐赠的人乳喂养*能够直接哺乳的LBWI一旦临床状况稳定就立即让其 接触母亲的乳房进行吸吮*LBWI纯母乳喂养应持续到6个月概述低-中等收入国家LBWI喂养指南 WHO2011强4概述小孕龄生后体重增长均低于宫内速率 胎龄愈小增长速率愈慢概述小孕龄生后体重增长均低于宫内速率 胎龄愈小增长速率愈慢5概述早产儿营养素推荐量概述早产儿营养素推荐量6概述早产乳特点*早产母乳中的成分其营养价值和生物学功能更适合早产 儿的需求：蛋白质含量高，利于早产儿的快速生长 脂肪和乳糖量较低，易于吸收钠盐较高 利于补充早产儿的丢失 某些成分利于小肠的成熟早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(DHA、AA和牛磺 酸)是足月成熟乳含量的1.5-2倍概述早产乳特点7母乳喂养针对早产儿营养支持需关注的问题WHY WHEN WHAT HOW母乳喂养针对早产儿营养支持需关注的问题8早产儿母乳喂养-WHY母乳喂养对婴儿、母亲、社会均有益对婴儿益处近期：耐受疾病救治，促进体格发育，保证恰当体成分 构成及适宜血清学水平远期：减少感染、过敏等躯体疾病；维护、促进体格发育、神经系统发育；可能对成年期健康产生影响早产儿母乳喂养-WHY母乳喂养对婴儿、母亲、社会均有益9早产儿母乳喂养-WHY降低生命早期降低生命早期严严重并重并发发症症母乳喂养降低NEC发生率及早产儿死亡率呈剂量相关关系早产儿母乳喂养-WHY降低生命早期严重并发症10早产儿母乳喂养-WHY促促进进神神经经系系统发统发育，减少再住院率育，减少再住院率（18月）Vohr BR,et al.Pediatrics 2006;118;e115-e123早产儿母乳喂养-WHY促进神经系统发育，减少再住院率（18月11早产儿 母乳喂养-WHY母乳喂养促母乳喂养促进进神神经经系系统发统发育育Vohr BR,et al.Pediatrics 2007;120;e953-e959早产儿 母乳喂养-WHY母乳喂养促进神经系统发育Vohr B12早产儿母乳喂养-WHY生后1周内能量供给量与18月时MDI正相关Stephens BE,et al.Pediatrics 2009;123:1337-1343早产儿母乳喂养-WHY生后1周内能量供给量与18月时MDI正13早产儿母乳喂养-WHY生后1周内供给蛋白量与18月时MDI正相关Stephens BE,et al.Pediatrics 2009;123:13371343早产儿母乳喂养-WHY生后1周内供给蛋白量与18月时MDI正14早产儿母乳喂养-WHY早产儿母乳喂养的其他好处*增进母子感情及家庭和睦*促进医护沟通*减少学龄前期肥胖及超重发生率*避免牛奶过敏，减少过敏性疾病可能等等早产儿母乳喂养-WHY早产儿母乳喂养的其他好处15早产儿母乳喂养-WHEN*无喂养禁忌症则应尽早开始*微量肠道营养（MEN)肠道“营养性”喂养*根据胎龄、体重、喂养耐受性进行通常10-20ml/kg.d 可根据临床情况持续数天Vidal K,et al.Adv Exp Med Biol,2008,606:195-216.Dvorak B,et al.Adv Exp Med Biol,2004,554:407-409.早产儿母乳喂养-WHEN无喂养禁忌症则应尽早开始Vidal 16早产儿母乳喂养-WHEN开始喂养时间Klingenberg C,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012;97:F56-F61.早产儿母乳喂养-WHEN开始喂养时间Klingenberg 17早产儿母乳喂养-WHEN开始喂养时间Klingenberg C,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012;97:F58-F61早产儿母乳喂养-WHEN开始喂养时间Klingenberg 18延延迟迟喂养的原因喂养的原因Klingenberg C,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012;97:F56-F61.延迟喂养的原因Klingenberg C,et al.A191.可能发生低血糖血症的婴儿如早产儿、小于胎龄儿、或有严重分娩期缺氧缺 血病史的婴儿、患病婴儿和糖尿病母亲的婴儿2.如果母乳喂养或者母乳汁喂养不能使婴儿血糖达到 正常的情况3.低出生体重早产儿，母乳不能完全满足生长需求（需要母乳强化或早产配方奶）特殊需要的新生儿特殊需要的新生儿可能发生低血糖血症的婴儿特殊需要的新生儿201.苯丙酮尿症需要特殊的没有苯丙氨酸的婴儿配方奶（在严密 的监测下，也有可能进行母乳喂养）2.半乳糖血症需要特殊的没有半乳糖的婴儿配方奶 3.枫糖尿病需要特殊的没有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种氨 基酸的婴儿配方奶患有代患有代谢谢性疾病性疾病特殊需要的新生儿特殊需要的新生儿苯丙酮尿症特殊需要的新生儿211.严重疾病致使母亲不能照顾婴儿的，如败血症2.型疱疹病毒感染在所有的皮损都治愈前，婴儿的口腔应避免直 接接触母亲的乳房3.母亲在服用以下药物时镇静类精神治疗药物、放射性碘131、化疗药物等暂时暂时不可母乳喂养的母不可母乳喂养的母亲亲严重疾病致使母亲不能照顾婴儿的，如败血症暂时不可母乳喂养的母22早产儿母乳喂养-WHAT初乳 应成为早产儿最早接受的奶类富含丰富的生长因子及抗炎、抗感染物质：较高浓度的分泌型IgA生长因子乳铁蛋白抗炎细胞因子低聚糖 可溶性CD14及抗氧化物质 等可为早产儿提供多方面的保护Vidal K,et al.Adv Exp Med Biol,2008,606:195-216.Dvorak B,et al.Adv Exp Med Biol,2004,554:407-409.早产儿母乳喂养-WHAT初乳 应成为早产儿最早接受的奶类Vi23早产儿母乳喂养-WHAT初乳使用*研究显示，即使是气管插管机械通气的ELBW早产儿，生后 48h开始每2h经口咽滴喂初乳0.2ml，也可见早产儿有吸吮 动作，且同期生命体征稳定*理论推测，口咽粘膜有助于初乳中生物活性成分的吸收Rodriguez NA,et al.Adv Neonatal Care,2010,10:206-212早产儿母乳喂养-WHAT初乳使用Rodriguez NA,24早产儿母乳喂养-WHAT早产儿的母乳*出生后母亲乳房内即有少量初乳，此后随早产儿成长，分 泌量逐渐增多*对可耐受的早产儿，鼓励直接母乳喂养*对不能直接哺喂早产儿的母亲，指导母亲挤出或泵出母乳 的技巧，指导母乳储存、运送的方法早产儿母乳喂养-WHAT早产儿的母乳25早产儿母乳喂养-WHAT人乳库奶*适用于有喂养指证、但无早产儿自己母亲母乳的、胎龄 小于32周的早产儿*获得知情同意情况下使用母乳库母乳*母乳库母乳仅限住院早产儿使用，用至胎龄34周 使用期间可随时替换为早产儿自己母亲的母乳早产儿母乳喂养-WHAT人乳库奶26早产儿母乳喂养-WHAT、养早产儿使用捐赠人乳的益处及担忧:临床益处已证实减少NEC、提高喂养耐受性、远期健康益处、增强免疫力（短期 长期）担忧早产儿体重增长缓慢，捐赠母乳营 学及生物学质量的变化Arslanoglu S,et al.J.Perinat.Med.2010,38:347351早产儿母乳喂养-WHAT、早产儿使用捐赠人乳的益处及担忧:27早产儿母乳喂养-HOW促促进进危重患儿母乳喂养的十危重患儿母乳喂养的十项项措施措施（CHOP）告知母乳喂养的决定 帮助建立及维护泌乳 母乳管理及乳房护理 喂母乳皮肤接触护理在乳房上进行非营养性吸吮 过渡为直接母乳喂养检测喂养转换 出院前准备 随访Spatz DL.J Perinat Neonat Nurs,2004,18(4):385-396,CHOP早产儿母乳喂养-HOW促进危重患儿母乳喂养的十项措施（CHO28早产儿母乳喂养-HOW如何保如何保证证母乳喂养成功母乳喂养成功*产儿科医护人员共同的责任*母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁*每天挤奶8-10次，每次10-15分钟*为母亲提供专业有效的喂养知识*运用科学方法和设备解决哺乳问题早产儿母乳喂养-HOW如何保证母乳喂养成功29早早产产儿母乳喂养儿母乳喂养-HOW-HOW产产后后1h早吸乳提高吸入量（早吸乳提高吸入量（ml）早产儿母乳喂养-HOW产后1h早吸乳提高吸入量（ml）30胎胎龄龄及体及体重重每每日喂养日喂养量量每日喂每日喂养养次次数数其他喂养建其他喂养建议议3434周周体重体重2000g2000g35ml/k.d35ml/k.d起始根据起始根据 耐受情况每日以耐受情况每日以20-20-30ml/kg30ml/kg速度速度递递增增2424小小时时内内 喂喂8 8次，次，q3hq3h鼓励直接哺乳鼓励直接哺乳32-3432-34周周 体重体重1800-1800-2000g2000g10-20ml/kg.d10-20ml/kg.d根据根据 耐受情况以耐受情况以20ml/kg 20ml/kg 速度速度递递增。母乳喂增。母乳喂 养量最养量最终终可达可达 180ml/kg.d180ml/kg.d2424小小时时内内 喂喂1212次次,q2h,q2h鼓鼓励励母母乳乳喂喂养养，通通常常直直接接哺哺 乳乳困困难难，早早期期需需挤挤出出母母乳乳喂喂 养养。根根据据每每日日液液体体需需要要量量，喂养不足的部分静脉喂养不足的部分静脉补补充充32105/ml不能使用*没有常规进各种病原学检查的推荐，极早产儿母乳喂养时 CMV检查问题有争议*24小时内不使用的母乳应冻存早产儿母乳喂养-HOW早产儿自己母亲挤出的母乳36早产儿母乳喂养-HOW建立人乳建立人乳库库*按血库管理机制管理*来自婴儿母亲-成熟乳*巴氏消毒法的进展更好地保留人乳中生物活性成分，个 体化人乳强化促进早产儿蛋白质摄入及生长*母乳喂养政策的扩展，保护、促进及支持捐赠人乳库早产儿母乳喂养-HOW建立人乳库37早产儿母乳喂养-HOW评评估大小便情况和体重增估大小便情况和体重增长长确定确定获获得足得足够够奶量奶量*每天应排尿6次，排便4-6次，4-5天转为黄色便*生后几天内生理性体重下降10左右，一周内恢复至 出生体重*恢复体重后体重增长应15g/kg.d早产儿母乳喂养-HOW评估大小便情况和体重增长确定获得足够奶38早产儿母乳喂养-HOW早早产产儿喂养不足的指儿喂养不足的指证证*排尿和排便次数不多，量少*体重下降超过15*10-15天未回到出生体重*体重增长不满意早产儿母乳喂养-HOW早产儿喂养不足的指证39早产儿母乳喂养-HOW胎龄32周早产儿母乳宏量营养素的变化Zachariassen G,et al.Dan Med J,2013;60(6):4631-4636早产儿母乳喂养-HOW胎龄32周早产儿母乳宏量营养素的变化40早产儿母乳喂养-HOWZachariassen G,et al.Dan Med J,2013;60(6):4631-4636早产儿母乳喂养-HOWZachariassen G,et 41早产儿母乳喂养-HOW早产儿母乳需强化生命科学研究组织（LSRO)指出：尽管母乳对健康足月儿是健康食物，但未经强化的母乳 对早产低出生体重儿是不够的；早产母乳有诸多必需营养素缺乏：特别是蛋白质和矿物质；强化的母乳是必需营养素的适宜来源。早产儿母乳喂养-HOW早产儿母乳需强化42早产儿母乳喂养-HOW强强化母乳喂养化母乳喂养*我国早产/低出生体重儿喂养建议中指出胎龄34 周、出生体重2000克的早产儿应首选强化母乳喂养*当早产儿耐受了80-100ml/kg.d的纯母乳喂养之后，每次喂哺前将母乳强化剂按照一定的用量要求配制，加入吸出的母乳中，进行喂养*极低出生体重早产儿出院后还需要强化喂养一段时间，根据生长情况决定母乳强化剂的用量早产儿母乳喂养-HOW强化母乳喂养43早产儿母乳喂养-HOW强调“个体化”母乳强化 目标性强化：根据母乳成分分析结果强化。需定期分析母乳成分 可调节性强化：根据个体代谢反应进行强化。需监测早产儿BUN 优点个体化评估，避免蛋白质过量不必反复测定母乳成分，简单，可行性好早产儿母乳喂养-HOW强调“个体化”母乳强化 目标性强化：44早产儿母乳喂养-HOW母乳强化剂使用情况Klingenberg C,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012;97:F56-F61.早产儿母乳喂养-HOW母乳强化剂使用情况Klingenber45生后一周：初乳喂养阶段生后一个月：从初乳到成熟乳过渡阶段出院后：奶瓶喂养到直接哺乳阶段早早产产儿母乳喂养的关儿母乳喂养的关键时键时机机生后一周：初乳喂养阶段早产儿母乳喂养的关键时机46初乳初乳-有助早有助早产产儿适儿适应应外外环环境境初乳-有助早产儿适应外环境47初乳初乳-从从宫宫内到内到宫宫外的外的营营养养过过渡渡人初乳与成熟乳的成分不同，初乳含有更高的IgA、生长因子、乳铁蛋白、抗炎因子、低聚糖、可溶性 CD14、抗氧化成分等保护性物质孕期越短，初乳的保护性成分含量越高初乳初乳应应成成为婴为婴儿出生后的第一口儿出生后的第一口奶奶初乳-从宫内到宫外的营养过渡 人初乳与成熟乳的成分不同，初乳48从初乳从初乳过过渡到成熟乳喂养渡到成熟乳喂养母乳喂养的第二个关键期是生后14到28天母乳喂养早产儿可降低喂养不耐受、院内感染、NEC、BPD和总患病率，并且其保护作用与母乳摄入量相关出生时婴儿肠道处于无菌状态，生后一些条件致病菌 将定植于肠道，母乳含益生菌和益生原能促进肠道菌 群的正常定植从初乳过渡到成熟乳喂养母乳喂养的第二个关键期是生后14到2849早产儿出院后喂养学习直接哺乳，母婴之间的磨合过程刚出院时可以部分哺乳，部分奶瓶喂，逐渐过渡到全部 直接哺乳通过称婴儿体重了解哺乳量鼓励母亲夜间哺乳住院期间强化母乳喂养的早产儿还要继续使用母乳 强化剂一段时间，但剂量减半早产儿出院后喂养学习直接哺乳，母婴之间的磨合过程50早产儿出院后喂养早产儿母乳喂养时其他营养素的补充*出生后应每天补充维生素D800-1000IU，直至3个月，以后每天400IU，直至2岁*极低出生体重儿在出生后前几个月应每天补充钙120-140mg/kg，磷60-90mg/kg*极低出生体重儿在出生后2周至6个月应每天 补充铁 2-4mg/kg早产儿出院后喂养早产儿母乳喂养时其他营养素的补充51早产儿出院后喂养生长发育曲线动态评估并个体化调整喂养方案纯母乳喂养纯母乳+部分强化混合喂养：强化或非强化母乳+不同配方配方奶喂养：早产儿配方奶，早产儿出院后配方奶 标准婴儿配方奶婴儿食品添加早产儿出院后喂养生长发育曲线动态评估并个体化调整喂养方案52评价矫正胎龄40周以内评价矫正胎龄40周以内53母母乳乳 早早产产儿生命源儿生命源泉泉母乳 早产儿生命源泉54