中心静脉导管1课件

中心静脉留置中心静脉留置导管管在心在心脏手手术后患者中的后患者中的应用及用及护理理 市第一人民医院市第一人民医院 心胸外科心胸外科 我院心我院心脏手手术开展情况开展情况 2015015年年1月月2424日，我院心胸外科、麻醉科、日，我院心胸外科、麻醉科、手手术室在室在协和医院心和医院心脏大血管外科董念国教大血管外科董念国教授的指授的指导下，成功下，成功实施了施了2 2例心例心脏外科手外科手术，填填补了我市的空白。了我市的空白。心心脏外科手外科手术目前目前仅在几家省在几家省级大医院大医院开展，我院因此而成开展，我院因此而成为江江汉平原首家开展心平原首家开展心脏手手术的三的三级甲等医院。甲等医院。截止目前截止目前为止，我院已成功开展心止，我院已成功开展心脏手手术1717例，其中先天性心例，其中先天性心脏病病9 9例，心例，心脏瓣膜瓣膜病病8 8例，除例，除1 1例双瓣置例双瓣置换术后患者尚在我科住后患者尚在我科住院将在本周内出院外，其余院将在本周内出院外，其余1616例患者均已例患者均已顺利出院，所有病人均恢复良好。利出院，所有病人均恢复良好。中心静脉中心静脉导管的管的临床床应用用 中心静脉中心静脉导管的管的临床床应用用心心脏直直视手手术是外科高是外科高难度手度手术，大多需要在低，大多需要在低温体外循温体外循环下下进行，行，术后后病人病人处于极其脆弱的状于极其脆弱的状态，各系各系统代代偿能力低下，病能力低下，病情情变化迅速，要求判断准化迅速，要求判断准确，确，处理及理及时、得当，稍、得当，稍有不慎可造成有不慎可造成严重后果。重后果。为满足足监测中心静脉中心静脉压及及各各类药物的物的输注需要，患注需要，患者者术毕返回重症返回重症监护病房，病房，均予留置双腔中心静脉均予留置双腔中心静脉导管。管。中心静脉中心静脉导管的管的临床床应用用中心静脉中心静脉导管的定管的定义及用途及用途 CVC：中心静脉：中心静脉导管（管（central venous catheter）经锁骨下静脉、骨下静脉、颈内静脉、股静脉装置等，内静脉、股静脉装置等，尖端位于上尖端位于上 腔静脉或下腔静脉的腔静脉或下腔静脉的导管。管。CVCCVC可用于任何性可用于任何性质的的药物物输注、血液注、血液动力学的力学的监测，不，不应用于高用于高压注射注射泵注射注射剂（耐高（耐高压导管除外）。管除外）。一、外周静脉穿刺困一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速二、大量快速输液、液、扩容容 三、三、2周周1个月以内个月以内输液治液治疗 四、中心静脉四、中心静脉压测定定 五、特殊五、特殊药物治物治疗（化（化疗、高渗、刺激性）、高渗、刺激性）六、需反复采血作六、需反复采血作实验室室检查时 七、血液透析、血液七、血液透析、血液净化、血化、血浆置置换术 八、胃八、胃肠外外营养治养治疗 中心静脉导管的适应症中心静脉导管的适应症一、凝血机制异常或血小板明一、凝血机制异常或血小板明显减少减少二、上、下腔静脉二、上、下腔静脉综合症合症三、局部感染三、局部感染四、穿刺部位四、穿刺部位严重畸形重畸形五、躁五、躁动动不安不安或或不合作不合作病人病人中心静脉导管的禁忌症中心静脉导管的禁忌症1、颈内静脉：内静脉：2、锁骨下静脉骨下静脉3、股静脉、股静脉中心静脉导管穿刺部位选择中心静脉导管穿刺部位选择 颈内静脉内静脉 股静脉股静脉 锁骨下骨下 静脉静脉常用穿刺点解剖常用穿刺点解剖图产品操作介品操作介绍-常用穿刺点比常用穿刺点比较篇篇项目目股静脉股静脉锁骨下骨下颈内内操作操作难度度容易容易技技术性高性高较容易容易穿刺并穿刺并发症症少而少而轻并并发症可能威症可能威胁生命生命并并发症症发生率低，生率低，较少少威威胁生命生命保留保留时间建建议留置一周，超留置一周，超过一周需加一周需加强护理巡理巡视34周周34周周体位体位平卧（心衰，呼吸困平卧（心衰，呼吸困难除外）除外）头倾后（后（头高脚低）高脚低）头倾后（后（头高脚低）高脚低）病人活病人活动置管后需常卧床，不方便走置管后需常卧床，不方便走动可自由活可自由活动，可做，可做门诊透析透析头颈运运动受限，用弯受限，用弯头管可改善管可改善血流情况血流情况可可获得得较好血流，常与大腿位好血流，常与大腿位置有明置有明显关系关系可可获得很好血流得很好血流可可获得很好血流得很好血流血管通路血栓血管通路血栓及狭窄及狭窄发生率生率缺少缺少长期保留期保留导管的管的临床床观察察经验，通常很短，通常很短时间就拔管，就拔管，血栓血栓发生率和不生率和不畅率很高率很高锁骨下静脉血栓和狭窄骨下静脉血栓和狭窄发生生率高率高狭窄狭窄发生率很低，血栓生率很低，血栓发生率同生率同锁骨下静脉骨下静脉常用穿刺点比较常用穿刺点比较三、穿刺部位的三、穿刺部位的选择穿刺部位穿刺部位优点点缺点缺点颈内静脉内静脉血管血管较粗，易于定位和穿刺粗，易于定位和穿刺到腔静脉的距离短而且直（右到腔静脉的距离短而且直（右侧）并并发症症发生率低生率低离离颈动脉近脉近敷料不易固定敷料不易固定穿刺点易被穿刺点易被污染染锁骨下静脉骨下静脉大血管，流速高大血管，流速高敷料易固定敷料易固定对病人限制少病人限制少感染可能性小感染可能性小与肺尖近，易造成气胸与肺尖近，易造成气胸靠近靠近锁骨下骨下动脉脉止血困止血困难股静脉股静脉血管血管较粗，易于定位和穿刺粗，易于定位和穿刺急救急救时有有优势限制病人运限制病人运动，易形成血栓和感染，易形成血栓和感染可能穿入股可能穿入股动脉脉敷料不易固定敷料不易固定常用穿刺部位优缺点常用穿刺部位优缺点穿刺部位穿刺部位选择 选择右右颈内静脉内静脉穿刺穿刺优于左于左颈内内静脉，右静脉，右颈内静内静脉与无名静脉、脉与无名静脉、上腔静脉几乎成上腔静脉几乎成一条直一条直线，且右，且右侧无胸无胸导管。管。中心静脉中心静脉导管管在心在心脏术后患者后患者中得到广泛中得到广泛应用，用，究竟起到了怎究竟起到了怎样的作用呢？的作用呢？中心静脉留置中心静脉留置导管的作用管的作用作用之一作用之一中心静脉中心静脉压测定定 心心脏手手术后患者后患者,可能在瞬息之可能在瞬息之间病情病情骤变,如不能及如不能及时发现并并进行救治行救治,病情将会迅速病情将会迅速恶化化,甚至甚至难以逆以逆转。随着重症医。随着重症医学的学的发展展,有有创动力学力学监测在在抢救和救和监护危重患者中危重患者中发挥了越了越来越大的作用来越大的作用,中心静脉中心静脉压是是ICUICU患者尤其是心血管患者尤其是心血管术后循后循环功能的重要功能的重要监测项目目.中心静脉中心静脉压(CVP)(CVP):可直接反映回心血量与心可直接反映回心血量与心脏功能功能间的相互的相互关系关系,反映右心的前反映右心的前负荷状荷状态。通。通过对中心静脉中心静脉压的的监测,为决定决定术后患者后患者输液的液的质和量及是否和量及是否应用用强心心剂、升、升压药和利和利尿尿剂等方面提供了可靠的依据。等方面提供了可靠的依据。测量方法：量方法：标尺尺测量法量法持持续测量法量法测压装置装置压力导线中心静脉中心静脉压测压装置装置压力换能器心电监测仪监测原理：原理：将中将中心静脉心静脉导管放入管放入上下腔静脉内，上下腔静脉内，然后将然后将导管和管和压力力监测系系统相相连，后者可将后者可将压力力转换为电信号信号经放放大大显视在在显视器器上上中心静脉中心静脉压的正常的正常值：5-12cmH2O5-12cmH2O 中心静脉中心静脉压监测的的临床意床意义：CVPCVPcmH2OcmH2O：表示血容量不足：表示血容量不足CVPCVP1 1cmH2OcmH2O：表示心功能不全：表示心功能不全,静脉血管静脉血管过度收度收缩或肺循或肺循环阻力增高阻力增高CVPCVP20cmH2O20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭：表示存在充血性心力衰竭测量量CVP数数值的影响因素：的影响因素：病理因素、神病理因素、神经体液因素、体液因素、药物因物因素、零点位置不正确；患者体位改素、零点位置不正确；患者体位改变、床、床头抬高或下降、中心静脉插管抬高或下降、中心静脉插管过深或深或过浅、机浅、机械通气等。械通气等。注：注：CVP不不应单独分析，独分析，结合合PH值、血、血压、其、其他他临床征象共同分析才有意床征象共同分析才有意义！作用之一作用之一中心静脉中心静脉压测定定 血管活性血管活性药物物在心在心脏病患者的治病患者的治疗中中起着起着举足足轻重的作用，特重的作用，特别是行心是行心脏直直视手手术的患者，由于心肌缺血缺氧及体的患者，由于心肌缺血缺氧及体外循外循环对机体机体环境的影响，造成患者循境的影响，造成患者循环恢复期血流恢复期血流动力学的改力学的改变，所以要求，所以要求术后血管活性后血管活性药物的物的应用准确、安全、用准确、安全、有效。有效。心心脏手手术后后由于手由于手术对心心脏的直接的直接创伤、心肌缺血再灌注、心肌缺血再灌注损伤以及低温体外以及低温体外循循环后引起内后引起内环境的改境的改变等，等，术后循后循环多不多不稳定，心功能差者一般多采用多巴定，心功能差者一般多采用多巴胺胺经微量微量泵泵入，以增加心肌收入，以增加心肌收缩力，力，扩张冠状冠状动脉，增加心排血量，升高血脉，增加心排血量，升高血压。作用之二作用之二血管活性血管活性药物使用物使用多巴胺多巴胺用法用法:小小剂量量(5ug/Kgmin)改善循改善循环,增加尿量增加尿量;中中剂量量(10ug/Kgmin),周周围血管收血管收缩明明显.常常规配置配置:Kg x 3,加加盐水或糖水配成水或糖水配成50ml经微量微量泵泵入入副作用：副作用：过快，可致心律失常。快，可致心律失常。漏出血管外，可引起局漏出血管外，可引起局部缺血甚至坏死部缺血甚至坏死 作用之二作用之二血管活性血管活性药物使用物使用心心脏术后易后易发低血低血钾的原因的原因术前前长时间服用利尿服用利尿剂术中低温、中低温、过度度换气、气、药物的影响、以及物的影响、以及转流流过程中大量稀程中大量稀释性利性利尿尿导致致钾的排出增加的排出增加术后禁食、呕吐、后禁食、呕吐、应激状激状态、尿量增多、消化液、尿量增多、消化液丢失等致使失等致使钾离子离子丢失失心心脏术后后发生低血生低血钾的危害的危害低血低血钾时，患者循，患者循环系系统心肌异位起搏点自律性增心肌异位起搏点自律性增强，易，易发生心律生心律失常，如室上性心失常，如室上性心动过速、房室性早搏、房速、房室性早搏、房颤、室、室颤等等瓣膜置瓣膜置换术后的患者后的患者对电解解质特特别是血是血钾的的变化要求很化要求很严格，如出格，如出现心律不心律不齐及低血及低血压均可疑均可疑为低血低血钾。一般血。一般血钾宜宜维持在持在4-4-5mmol/L5mmol/L。为防止低血防止低血钾造成的室性心律失常，造成的室性心律失常，术后需高后需高浓度度补钾。作用之三作用之三静脉高静脉高浓度度补钾 作用之三作用之三 静脉高浓度补钾静脉高浓度补钾氯化化钾泵常常规配置：配置：10%10%氯化化钾20ml+20ml+生理生理盐水水30ml30ml经微量微量泵泵入，根据缺入，根据缺钾程度决定程度决定泵速速心心脏术后高后高浓度度补钾的的优点点能快速、有效地提高血能快速、有效地提高血钾的水平，防止低的水平，防止低钾引起的心肌引起的心肌应激性及血管阻力的影激性及血管阻力的影响响避免了避免了传统的需的需输注大量液体，从而减注大量液体，从而减轻了心了心脏负荷，尤其适合心荷，尤其适合心脏瓣膜置瓣膜置换术后低后低钾监测和和护理理补钾安全性安全性严密密监测血血钾水平和心水平和心电监护，血气分析，血气分析严格控制格控制补钾速度速度通通过中心静脉管中心静脉管输注注尿量尿量30ml/h30ml/h，并，并结合合cvpcvp（5-12cmh5-12cmh2 2o o）严密密观察心察心电图改改变补钾同同时补镁 常出常出现在失血量大甚至心包填塞在失血量大甚至心包填塞时的急救，的急救，以以维持血持血 压，为抢救患者救患者赢得得时机。机。作用之四作用之四 大量而快速的静脉大量而快速的静脉补液液常用常用药物静脉物静脉泵的配制的配制 升升压药多巴胺、多巴酚丁胺各多巴胺、多巴酚丁胺各3加入加入50ml液体中液体中硝酸甘油硝酸甘油泵（0.3加入加入50ml液体中）液体中）硝普硝普钠泵（0.3加入加入50ml液体中）液体中）合合贝爽爽泵(50加入加入50ml液体中液体中)5-10ml/h凯时泵小儿小儿:10g+10ml液体中液体中泵入入5ml/h,成人成人:10g+20ml液体中液体中泵入入10ml/h速尿速尿泵200加入加入50ml 液体中液体中泵入入,可加入氨茶碱可加入氨茶碱0.25可达可达龙泵300加入加入50ml NS中中泵入入5ml/h胰胰岛素素泵NS40ml+Insulin 40U 泵入入2-10ml/h降降钾泵高糖高糖40ml+Insulin5U 泵入入2-10ml/h（4：1为原原则）异丙异丙肾1加入加入50ml液体中液体中泵入入利多卡因利多卡因200加入加入100ml液体中液体中泵入入2-6ml/h654-2泵20加入加入50ml液体中液体中泵入入3-5ml/h心脏术后常用药物静脉泵的配制心脏术后常用药物静脉泵的配制中心静脉中心静脉导管管应用中可能存在的用中可能存在的问题扩血管血管药物和物和缩血管血管药物共用一条物共用一条静脉通道，影响静脉通道，影响药物的物的调节。在升在升压药及降及降压通路推通路推药、输液、液、甚至甚至泵入速度相入速度相对不不稳定，极易引定，极易引起血起血压和心率和心率发生生较大的波大的波动，甚，甚至造成生命危至造成生命危险。多种多种药物同一通路使用物同一通路使用时，易，易产生生不良反不良反应。护士士执行医嘱行医嘱迟疑，疑，总要考要考虑注注药口是否正确的口是否正确的问题。心心脏直直视手手术后，后，药物物输注种注种类繁多，繁多，临时医嘱下达医嘱下达频繁，尤其是在繁，尤其是在抢救的救的过程中，中心静脉程中，中心静脉导管的管的应用可能存在以用可能存在以下下问题：双腔中心静脉双腔中心静脉导管使用原管使用原则双腔中心静脉双腔中心静脉导管管应用分配用分配主管：主管：CVPCVP（中心静脉（中心静脉压）、速尿、）、速尿、营养液、高养液、高钾侧管：血管活性管：血管活性药物（多巴胺）物（多巴胺）温馨提示：温馨提示：同一同一类药物走同一条通路，升物走同一条通路，升压药与与降降压药绝对不走同一条通路。不走同一条通路。升升压药与降与降压药通路不推通路不推药、不、不输液，液，使其使其泵入速度相入速度相对稳定不定不变。护士要掌握心外科士要掌握心外科术后常用后常用药物配伍物配伍禁忌。有配伍禁忌的禁忌。有配伍禁忌的药物分物分别走不同通走不同通路，因其会路，因其会发生反生反应，导致不良影响。致不良影响。中心静脉中心静脉导管的日常管的日常维护一、冲管及封管一、冲管及封管输注注药物前宜通物前宜通过回抽血液来确定回抽血液来确定导管在静脉管在静脉内内冲管和封管冲管和封管应使用使用10ml10ml及以上注射器或一次性及以上注射器或一次性专用冲洗装置用冲洗装置给药前后宜用生理前后宜用生理盐水脉冲式冲洗水脉冲式冲洗导管，如果管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定一步确定导管管的通的通畅性，不性，不应强行冲洗行冲洗导管管输液完液完毕应用用导管容管容积加延加延长管容管容积2 2倍的生理倍的生理盐水或肝素水或肝素盐水正水正压封管封管肝素肝素盐水的水的浓度：度：CVCCVC可用可用0-10U/ml0-10U/ml中心静脉中心静脉导管的日常管的日常维护二、敷料的更二、敷料的更换应每日每日观察穿刺点及周察穿刺点及周围皮肤的完整性皮肤的完整性穿刺穿刺时建建议使用无菌透明使用无菌透明贴膜固定膜固定更更换敷料必敷料必须严格无菌技格无菌技术操作操作透明透明贴膜膜应在在导管置入后第一个管置入后第一个2424小小时更更换无菌透明敷无菌透明敷贴应至少每至少每7d7d更更换一次，若穿刺一次，若穿刺部位部位发生渗液、渗血生渗液、渗血时应及及时更更换敷料；穿敷料；穿刺部位的敷料刺部位的敷料发生松生松动、污染等完整性受染等完整性受损时应立即更立即更换无菌无菌纱布敷料布敷料应至少每至少每2d2d更更换一次一次透明透明贴膜上膜上应该清楚地清楚地记录更更换敷料的敷料的时间七、健康教育七、健康教育1 1、保持局部清、保持局部清洁干燥，干燥，导管放置期管放置期间避免避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染。淋浴，以防止水渗入敷料引起感染。2 2、不可擅自撕下、不可擅自撕下贴膜，膜，贴膜有卷曲、松膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液、血液膜下有汗液、血液时应及及时通知医通知医护人人员。3 3、患者翻身移位、患者翻身移位时，注意保，注意保护，以防，以防导管管滑出。滑出。4 4、穿刺点或周、穿刺点或周围皮肤有皮肤有红、肿、热、痛等、痛等不适，出不适，出现全身全身发热等症状，等症状，应及及时与与医医护人人员联系。系。5 5、不可随意、不可随意调节输液滴注速度。液滴注速度。健康教育健康教育中心静脉置管中心静脉置管术插管急性并插管急性并发症症空气栓塞空气栓塞穿刺穿刺误入入动脉脉出血、血出血、血肿心包填塞心包填塞气胸气胸心律失常心律失常 一、一、导管相关性感染管相关性感染临床表床表现：穿刺局部皮肤穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人，有渗出物；病人发热、寒、寒战、甚至休克；、甚至休克；导管管细菌培养菌培养结果阳果阳性。性。处理：理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素。立即拔管；遵医嘱使用抗生素。导管相关性感染重在管相关性感染重在预防：防：1 1、严格无菌操作；格无菌操作；22、应尽可能减少所使用的中心静脉尽可能减少所使用的中心静脉导管端管端口或管腔；口或管腔；33、病情、病情许可可应尽早拔除中心静脉尽早拔除中心静脉导管，一管，一般般导管留置管留置时间为2 2周，抗感染周，抗感染导管留置管留置时间为1 1个月（或根据厂家建个月（或根据厂家建议）。）。中心静脉中心静脉导管留置期并管留置期并发症症预防及防及处理理二、二、导管相关血栓形成管相关血栓形成临床表床表现：疼痛、疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，、肤色及皮温有差异，B B超超报告血栓形成。告血栓形成。相关相关报道：道：超声研究超声研究结果提示，果提示，ICUICU中静脉血栓中静脉血栓发生率生率约3333，其中，其中1515是是导管相关性血栓管相关性血栓,股静脉血栓股静脉血栓发生率生率约为21.521.5，而，而颈内静脉血栓内静脉血栓发生的生的几率是几率是锁骨下的骨下的4 4倍。倍。处理：理：一旦一旦诊断明确，即断明确，即应拔除拔除导管，并管，并进行溶栓治行溶栓治疗。此外，静脉血。此外，静脉血栓形成与栓形成与导管的材料管的材料组成有关，近年来成有关，近年来应用的硅橡胶用的硅橡胶导管可明管可明显降低降低静脉血栓形成的静脉血栓形成的发生率持生率持续或或间断滴入低断滴入低剂量肝素，量肝素，对预防静脉血栓防静脉血栓形成的作用尚不肯定。形成的作用尚不肯定。中心静脉导管留置期并发症预防及处理中心静脉导管留置期并发症预防及处理中心静脉中心静脉导管留置期并管留置期并发症症预防及防及处理理三、三、导管阻塞管阻塞临床表床表现：给药时感感觉有阻力；有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回液速度减慢或停止；无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。常常见原因原因：1 1、导管因素管因素 2 2、药物因素物因素33、血栓性因素、血栓性因素4 4、疾病因素、疾病因素预防措施防措施：1 1、观察察导管的通管的通畅情况情况22、保持、保持导管通管通畅，防止，防止导管折叠、扭曲，受管折叠、扭曲，受压33、封管液、封管液临床上用小床上用小剂量的肝素量的肝素预防静脉血栓形成，防静脉血栓形成，疗效效满意意44、封管方式采用脉冲式封管、封管方式采用脉冲式封管55、及、及时冲管合理安排冲管合理安排补液液顺序序 66、防止血液反流、防止血液反流中心静脉中心静脉导管留置期并管留置期并发症症预防及防及处理理四、空气栓塞四、空气栓塞除插管除插管时可可发生空气栓塞外，在生空气栓塞外，在输液液过程中，由于液体滴空，程中，由于液体滴空，输液管接液管接头脱落未及脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有所有输液管道的液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同管拔除同时，空气偶，空气偶可可经皮肤静脉隧道皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后入静脉。拔管后应按按压进皮点至少皮点至少20min20min，然后，然后严密包扎密包扎24h24h。五、折管五、折管多多由于病人躁由于病人躁动厉害，害，导致致导管在根部折断。因此要妥善固定管在根部折断。因此要妥善固定导管，且管，且针体体应留在皮肤外留在皮肤外2-3cm2-3cm，并适当加固。，并适当加固。六、六、导管滑脱管滑脱处理：立即拔除理：立即拔除导管，管，绝对禁止回送禁止回送导管，用无菌管，用无菌纱布按布按压穿刺穿刺点。点。预防防:最好采用最好采用缝合的方法固定合的方法固定导管；穿刺、更管；穿刺、更换敷料后一定要敷料后一定要将将导管体外部分牢固固定；必要管体外部分牢固固定；必要时对病人采取相病人采取相应的的约束。束。七、液胸七、液胸临床表床表现：置管置管时将将导管送入胸腔管送入胸腔时，或在，或在术后后数日数日头颈频繁繁转动，引起，引起导管移位，穿出静管移位，穿出静脉壁同脉壁同时穿破胸膜而穿破胸膜而输液液进入胸腔。入胸腔。输液通液通畅但无回血，从此路但无回血，从此路给药无效，无效，测量中心静量中心静脉脉压时出出现负压，出，出现胸水，呼吸困胸水，呼吸困难随随输液加重。液加重。处理理：1、开放另一静脉通路，开放另一静脉通路，维维持呼吸循持呼吸循环环功功能能稳稳定；定；2、给给氧；氧；3、胸腔穿刺，解除胸腔穿刺，解除对对肺的肺的压压迫使肺复迫使肺复张张。减少减少CVCCVC导管留置并管留置并发症的关症的关键环节减少减少CVCCVC导管留置并管留置并发症的关症的关键环节 拔管必拔管必须和插管同和插管同样细致和引致和引起重起重视，全体，全体护理人理人员必必须牢牢记拔管是中心静脉插管治拔管是中心静脉插管治疗的的一个一个组成部分。成部分。中心静脉中心静脉导管的拔除管的拔除拔管指征：医生判断拔管指征：医生判断1 1、病情允、病情允许不需要不需要时应立即拔除。立即拔除。2 2、不需要常、不需要常规更更换。3 3、在不能保、在不能保证无菌操作的情况下（急无菌操作的情况下（急诊），），应尽早拔除，不超尽早拔除，不超过2424小小时。4 4、有感染、有感染证据据时（血培养），拔除。（血培养），拔除。5 5、中心静脉、中心静脉导管插管管插管处化化脓应立即拔除。立即拔除。6 6、不完全脱出、不完全脱出时，报告医生，告医生，检查插入深度、插入深度、回血、渗出情况，确定回血、渗出情况，确定导管尖端开口不在血管尖端开口不在血管内，管内，夹闭或拔管。或拔管。7 7、参照厂家、参照厂家产品品说明（明（CVCCVC一般不超一般不超过1 1个月）个月）。中心静脉中心静脉导管的拔除管的拔除中心静脉中心静脉导管的拔除管的拔除操作用物：操作用物：治治疗盘1 1个，弯个，弯盘1 1个，个，换药碗碗1 1个（内有无菌个（内有无菌纱块2 2块，活力碘无菌棉球，活力碘无菌棉球2 2个），个），无菌持物无菌持物钳1 1把，无菌刀片把，无菌刀片1 1个，手套个，手套1 1双，胶布，碘伏消毒双，胶布，碘伏消毒剂，棉，棉签，无菌剪刀，无菌剪刀操作步操作步骤：1 1、核、核对床号、姓名，床号、姓名，评估患者皮肤，向患者解估患者皮肤，向患者解释操作目的。操作目的。2 2、洗手，戴口罩，准、洗手，戴口罩，准备用物。用物。3 3、备齐用物，携用物至病人床旁。用物，携用物至病人床旁。4 4、再次核、再次核对患者床号、姓名，患者床号、姓名，摆好体位，好体位，备两条胶布。两条胶布。5 5、戴手套，、戴手套，顺导管管进入皮肤方向撕下透明入皮肤方向撕下透明贴膜。消毒局部皮肤，打开膜。消毒局部皮肤，打开换药碗，碗，一手持一手持镊子子夹住固定置管的住固定置管的缝线，一手持刀片将，一手持刀片将缝线切断，再次消毒穿刺部位。切断，再次消毒穿刺部位。6 6、左手用无菌、左手用无菌纱布覆盖穿刺部位，右手稍用力向外布覆盖穿刺部位，右手稍用力向外缓慢拔出静脉置管。慢拔出静脉置管。7 7、拔出后局部按、拔出后局部按压2020分分钟，用无菌，用无菌纱布覆盖并布覆盖并贴上胶布，上胶布，观察察2424小小时。8 8、检查锁骨下静脉置管是否完整，脱手套。骨下静脉置管是否完整，脱手套。9 9、清理用物，洗手，取口罩，在、清理用物，洗手，取口罩，在护理理记录单上上记录。坚持无菌原持无菌原则，严格三格三查七七对。患者拔管患者拔管时应取卧位，禁取坐位拔管，以防取卧位，禁取坐位拔管，以防止静脉内止静脉内压力低而力低而产生气栓。生气栓。当拔管遇到阻力当拔管遇到阻力时，可以左右旋，可以左右旋转以松以松动置置管。管。撕撕贴膜膜应自上而下。自上而下。刀片切口向上，不刀片切口向上，不应向下。向下。检查线头是否完整。是否完整。拔管后按拔管后按压：三指并：三指并拢，指腹按，指腹按压穿刺点至穿刺点至少少2020分分钟（凝血机制差的患者（凝血机制差的患者应延延长按按压时间）。再）。再观察有无出血，保持穿刺点察有无出血，保持穿刺点24h24h密密闭。静脉静脉导管拔除后管拔除后应检查导管的完整性。管的完整性。拔管后当天不能淋浴，以免浸湿穿刺部位。拔管后当天不能淋浴，以免浸湿穿刺部位。中心静脉导管的拔除注意事项中心静脉导管的拔除注意事项