不同类型结核病治疗方案及常见不良反应

不同类型结核病治疗方案及常见不良反应内容内容u病原学特点u基本概念u不同类型结核病患者治疗方案u常见药品不良反应2 结核分枝杆菌结核分枝杆菌n1882年3月24日德国著名医学家、细菌学家罗伯特.科赫发现结核分枝杆菌是结核病的病原菌，为了纪念他，每年的3月24日被定为“世界防治结核病日”。n抵抗力：较强，耐干热不耐湿热，湿热情况下90度1分钟可杀灭，干热的情况下100度，4-5个小时才能杀灭。对紫外线敏感，阳光直射可以杀死结核杆菌；耐低温，-40度冷冻干燥的情况下科长期存活；在室温和阴暗干燥处的痰内结核杆菌可存活6-8个月，粘附在尘埃中的结核分枝柑橘可保持传染性8-10天。新洁尔灭对它无效，乙醇可以消毒手，但是不可以消毒痰液，甲醛、“84”消毒液等可以达到有效消毒 结核杆菌的几大特性结核杆菌的几大特性n变异性变异性：结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异，主要是耐药性变异，给防治带来挑战。n条件性条件性：专性需氧，一般培养基不生长，故最易侵犯氧气充足、血流、营养丰富的肺脏以及骨骼的两端。n懒惰性懒惰性：一般细菌20分钟分裂一次，结核杆菌18-20小时分裂一次。潜伏期长，疗程长n顽固性顽固性：因结核杆菌体内含有大量类脂质，占结核菌干重的40%，细胞壁内含量最多，因其富脂外壁的疏水性之故，一般的消毒剂难以渗入，对外界条件有异常大的抵抗力，使通常的灭菌方法易失败。n致病性致病性：结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关 。基本概念基本概念n肺结核：仅累及肺实质的结核病。n肺外结核：发生在肺部以外器官的结核病，如胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。肺部X线无异常改变的胸内淋巴结核、结核性胸腔积液被归为肺外结核。累及几个部分的肺外结核患者，选取病变最严重的部位表示。同时患有肺及肺外结核者归为肺结核。n活动性肺结核病：目前常说的活动性肺结核指新涂阳、复治涂阳和新涂阴患者。活动性肺结核是指痰涂片阳性者，证明有结核分枝杆菌排出，病灶属于活动期，胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞，或者播散病灶，说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强。治疗四个月，复查痰涂片和痰培养阴性者，胸片提示钙化，纤维化，硬结等，说明结核控制，无传染性及临床症状。无活动性即不是活动性肺结核 结核病的诊断标准结核病的诊断标准n肺结核可疑症状者：是指具有咳嗽咳痰2周、咯血或者血痰任一症状者。n疑似结核病患者：1、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性。2仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。n临床诊断病例：凡符合下列条件之一者1、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核病可疑症状。2、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，结核菌素试验强阳性。3、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性。4、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，且肺外组织病理学检查证实为结核病变者。、5、3次涂片阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。结核病的诊断标准结核病的诊断标准n确诊病例 涂阳肺结核：符合下列条件之一：一 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性 二 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影 像学检查符合活动性肺结核影像学表现。三 1痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。仅培阳肺结核病：同时符合以下两项 一 痰涂片阴性。二 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。n传染性肺结核：指痰涂片检测阳性的肺结核。n密切接触者：指与传染性肺结核患者直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。n耐多药肺结核：肺结核患者感染的结核分枝杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。n结核菌/艾滋病病毒双重感染：指艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者发生活动性肺结核，或者结核病患者感染艾滋病病毒。n转诊：指各级医疗卫生机构将发现的疑似或确诊的肺结核患者转至结核病定点医疗机构。n追踪：指基层医疗卫生机构在疾病预防控制机构的指导下，对未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和有可疑症状的密切接触者进行追访，使其到结核病定点医疗机构就诊。几个耐药结核病概念几个耐药结核病概念n单耐药：对一种抗结核病药物耐药。n多耐药：对一种以上的抗结核病药物耐药（同时抗异烟肼和利福平除外）。n耐多药：至少对异烟肼和利福平耐药。n严重耐多药：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核病药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病。n原发耐药(PDR，primary drug resistance)WHO耐药监测指南的定义则是未用过抗结核药，或用药1月，其结核菌耐任一抗结核药者。n获得性耐药(ADR，acquired drug resistance):WHO指南定义则是用过抗结核药时间1月，结核菌耐任一抗结核药者。是用药后产生的耐药。反映当前结核病治疗管理的质量。n一线药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等因其疗效好、不良反应小 归为一线抗结核药物 n评论|给给 我国化疗原则为：早期，联用，适量，规律，全程结核病防治关键环节结核病防治关键环节n针对传染源的措施-发现病人和治疗管理（治愈是最好的预防）活动性肺结核耐多药肺结核TB/HIV双重感染主动筛查n针对传播途径的措施-感染控制行政控制环境控制个人防护n针对易感人群的措施免疫接种：卡介苗预防性服药13 现状是：活动性肺结核下降缓慢，从2001年到2010年年均下降0.2%。监测系统监测系统网络直报系统漏报部分报告的病例被结防机构定诊后排除n结核病专报系统只登记在结核病防治机构确诊的病例诊断的方法主要依靠痰涂片和胸片诊断的方法主要依靠痰涂片和胸片还不能直接反映结核病发病的内函和水平还不能直接反映结核病发病的内函和水平需要定期开展流行病学调查需要定期开展流行病学调查15防治措施防治措施n现有防治措施不能满足需要未对感染人群实施预防性治疗已发病人群未被尽可能发现未实施对重点人群的有效干预16 一线药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等因其疗效好、不良反应小 归为一线抗结核药物 （一）药品选择、采购药品的选择药品的选择我省使用FDC和散装药，满足各类肺结核患者不同阶段治疗的需要。1、抗结核FDC（1）四联方FDC片剂：H75mg+R150mg+Z400mg+E275mg（2）三联方FDC片剂：H80mg+R120mg+Z250mg（3）二联方FDC片剂：H150mg+R300mg（4）二联方FDC胶囊剂：H100mg+R150mg四联方四联方FDC片剂：片剂：HRZE(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg)-怡诺尼康片怡诺尼康片三联方三联方FDC片剂：片剂：HRZ(R120mg、H80mg、Z250mg)异福酰胺片异福酰胺片二联方二联方FDC片剂：片剂：HR（H150mg、R300mg）-异福片异福片二联方二联方FDC胶囊剂：胶囊剂：HR（H100mg、R150mg）-异福胶囊异福胶囊 报告分类报告分类 网络直报的肺结核n报告对象为确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核病例。n分为涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检四类 治疗分类治疗分类n初治：从没有因结核病服用过抗结核病药或者服用抗结核病药不超过一个月。n复治：因结核病不合理或不规则治疗大于一个月或者初治失败和复发的患者。化疗方案化疗方案1、初治肺结核初治肺结核 2HRZE/4HR（1）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月，用药60次。（2）继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月，用药120次。（3）全疗程用药共计180次。2、复治肺结核、复治肺结核 2HRZES/6HRE（1）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，每日1次，共2个月，用药60次。（2）继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6个月，用药180次。（3）全疗程用药共计240次。3 耐多药肺结核病耐多药肺结核病 6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto 疗程一般24个月，强化期6个月，五联，巩固期18个月，四联药。强化期每个月查一次痰，做一次痰培养，抗结核药的不良反应抗结核药的不良反应 是病人中断服药的一个重要原因是病人中断服药的一个重要原因27不良反应引起的药物临床表现处理原则胃肠道反应INH,RFP,PZA厌食、恶心、呕吐、部分患者可表现为腹痛、腹泻服药前进食少量食物或由医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服肝损害INH,RFP,PZA乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹不适、肝区压痛、尿色加深、皮肤黄染等单项转氨酶升高超过正常值4倍或有明显皮肤黄染应立即停药进行保肝治疗，肝功正常后逐渐恢复抗结核治疗药源性变态反映所有抗结核药物皮疹、发热等单纯皮肤瘙痒可给予口服抗组胺药；出现发热伴皮疹、过敏性休克等必须停药，辨明引起变态反应的药物神经损害INH,EB引起末梢神经炎主要表现为肢体末端感觉异常、麻木；EB引起视神经损害主要表现视力下降及色觉异常末梢神经炎可用维生素B6治疗；出现视力下降等症状必须停药，口服维生素A、B等治疗耳毒性SM眩晕、耳鸣、听力下降停用链霉素，补充维生素及钙剂治疗关节痛PZA小关节痛可以口服别嘌呤醇0.1g/次，23次/日，痛风症状明显的应停药表表1 1 抗抗结核药物剂量、用法、主要不良反应抗抗结核药物剂量、用法、主要不良反应药名药名每日疗法每日疗法用法用法主要不良反应主要不良反应成人（成人（g g）一日量）一日量50kg50kg50kg50kg异烟肼异烟肼H H0.30.30.30.3一次一次 顿服顿服肝毒性，肝毒性，CNS,CNS,末梢神经炎，过敏，内分泌，造血，消化末梢神经炎，过敏，内分泌，造血，消化利福平利福平R R0.450.450.60.6空腹空腹 顿服顿服肝毒性，造血，炎赫氏反应，胃肠反应，过敏反应神经、其他肝毒性，造血，炎赫氏反应，胃肠反应，过敏反应神经、其他吡嗪酰胺吡嗪酰胺 Z Z1.51.51.51.5顿服或分次顿服或分次肝毒性、胃肠反应，痛风样关节炎，过敏反应肝毒性、胃肠反应，痛风样关节炎，过敏反应链霉素链霉素S S0.750.750.750.75肌注肌注听听N N，眩晕，肾损，过敏，周围，眩晕，肾损，过敏，周围N N，造血，凝血酶时间延长，造血，凝血酶时间延长乙胺丁醇乙胺丁醇 E E0.750.751.01.0一次顿服一次顿服视视N N炎，视野小，周围神炎，过敏，关节痛，低钙血症。炎，视野小，周围神炎，过敏，关节痛，低钙血症。丙硫异烟胺丙硫异烟胺THTH0.60.60.60.6顿服或分次顿服或分次肝毒性，胃肠反应，口感金属味，痤疮，内分泌，低血压，神经系统。肝毒性，胃肠反应，口感金属味，痤疮，内分泌，低血压，神经系统。对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠PASPAS8.08.08.08.0静滴静滴肝毒性、过敏反应，肾损，内分泌，胃肠道肝毒性、过敏反应，肾损，内分泌，胃肠道阿米卡星阿米卡星AKMAKM0.40.40.40.4肌注肌注听听N N，肾损，过敏，周围神经炎，造血系统，肾损，过敏，周围神经炎，造血系统氧氟沙星氧氟沙星OFLXOFLX0.60.60.60.6分分2 23 3次服次服胃肠反应，过敏反应，神经系统，骨骼，肌肉胃肠反应，过敏反应，神经系统，骨骼，肌肉卷曲霉素卷曲霉素CPMCPM1.01.01.01.0肌注肌注同链霉素，钙钾代谢紊乱，肾毒同链霉素，钙钾代谢紊乱，肾毒环丝氨酸环丝氨酸CSCS0.50.50.50.5分分2 23 3次服次服失眠，惊厥，精神障碍失眠，惊厥，精神障碍HRZHRZ4 4片片5 5片片4 45 5片片/顿服顿服同异烟肼、利福平、吡嗪酰胺同异烟肼、利福平、吡嗪酰胺HRHR2 2片片2 2片片3 3片片/顿服顿服同异烟肼、利福平同异烟肼、利福平n不断呕吐的一个原因是药物不被吸收。出现呕吐并伴有精神紊乱是非不断呕吐的一个原因是药物不被吸收。出现呕吐并伴有精神紊乱是非常严重的症状，因为它是肝衰竭的一个征兆，应把呕吐病人送急诊处常严重的症状，因为它是肝衰竭的一个征兆，应把呕吐病人送急诊处理。理。n*告诉病人桔红色尿是服用药物的正常现象告诉病人桔红色尿是服用药物的正常现象 我国结核病防治策略我国结核病防治策略n进一步加强DOTS策略n提高服务公平性n应对新挑战n开展全社会参与的健康促进n加强感染控制n完善结防服务体系和保障体系31存在的主要问题存在的主要问题32新控制模式的思路新控制模式的思路33措施一：健全结核病防治服务体系措施一：健全结核病防治服务体系n定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾控机构三位一体综合医疗机构：转诊、推荐可疑者定点医疗机构：确诊、收治患者基层医疗卫生机构：追踪、全程督导管理患者疾控机构：规划管理、监测、疫情处置、实验室质控等34省省/市级市级CDC/CDC/结防所结防所省省/市级市级定点医院定点医院县县/区级区级CDC/CDC/结防所结防所县县/区级区级定点医疗机构定点医疗机构乡镇卫生院乡镇卫生院/村卫生室村卫生室非定点医院非定点医院落实患者落实患者治疗管理治疗管理登记报告登记报告转诊转诊MDR-TBMDR-TB患者患者疑难重症病例疑难重症病例协调沟通协调沟通,督导质控督导质控转诊转诊/推荐推荐/报告报告患者转回县患者转回县/区区/乡镇乡镇继续治疗管理继续治疗管理规划管理规划管理督导评价督导评价诊断、治疗诊断、治疗实验室质控实验室质控培训培训健康促进健康促进统计监测统计监测治疗管理治疗管理追踪患者追踪患者技术指导技术指导35改善重点人群的结核病防治工作改善重点人群的结核病防治工作为流动人口患者提供政策，确保患者在确诊的城市为流动人口患者提供政策，确保患者在确诊的城市能够获得免费的诊断和治疗和坚持治疗能够获得免费的诊断和治疗和坚持治疗全面实施全面实施TB/HIVTB/HIV双重感染的防治措施双重感染的防治措施在老年人群（在老年人群（6565岁及以上）岁及以上）糖尿病患者糖尿病患者宣传教育与线索调查宣传教育与线索调查患者发现：被动患者发现：被动-主动主动36规范诊疗规范诊疗n制定并实施新的规章确保所有结核患者的适当治制定并实施新的规章确保所有结核患者的适当治疗与随访疗与随访规范抗结核药物的使用规范抗结核药物的使用规定仅有定点医疗机构才能提供抗结核医疗服务规定仅有定点医疗机构才能提供抗结核医疗服务 颁布有关颁布有关条例条例确保结核病患者，尤其是耐多药患者，不能随意流确保结核病患者，尤其是耐多药患者，不能随意流动动37谢谢大家！