上消化道出血诊治概要

上消化道出血上消化道出血诊治概要治概要分类分类消化道以消化道以屈氏韧带屈氏韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指称为下消化道。上消化道出血是指TraitzTraitz韧带以韧带以上：上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）起的出血。）屈氏韧带屈氏韧带上消化道出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding)(acute massive bleeding)，在短时间内在短时间内出血量达到出血量达到1000mL1000mL或全身血容量的或全身血容量的20%20%时称时称大出血。大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快立位时脉搏加快10-2010-20次次/min/min，收缩压下降，收缩压下降20mmHg20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。临床常见急症，病情严重者，可危及生命。上消化道出血的病因上消化道出血的病因1.1.消化系统疾病消化系统疾病上胃肠道上胃肠道食管食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃胃-十二指肠十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。异常血管、钩虫，等。门脉高压门脉高压食管食管-胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病肝性溃疡肝性溃疡邻近病变邻近病变纵隔纵隔:肿瘤、脓肿肿瘤、脓肿胰腺胰腺-胆道胆道:结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤动脉瘤动脉瘤上消化道出血的病因上消化道出血的病因2.2.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等管扩张、动脉粥样硬化，等血液病血液病:血友病、血小板减少、白血病、血友病、血小板减少、白血病、DICDIC，等。，等。尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病(血管炎血管炎)：SLESLE、结节性多动脉炎，等、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病急性感染：出血热、钩体病上消化道出血的病因分类上消化道出血的病因分类急性上消化道根据出血的病因分为急性上消化道根据出血的病因分为非非静脉曲张性出血静脉曲张性出血和和静脉曲张性出血静脉曲张性出血两两类。在所有引起急性上消化道出血的类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位管静脉曲张占前三位 。常见病因常见病因1:1:消化性溃疡消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象ForrestForrest分级分级活动性出血病灶a：喷射状出血（动脉性）；b：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）；近期出血性病灶a：血管显露；b：附着血凝块；c:黑色基底；级：基底洁净。无近期出血迹象。消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象ForrestForrest分级分级a：喷射状出血（动脉性）消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象ForrestForrest分级分级b:b:活动性渗血；活动性渗血；消化性溃疡病出血征象Forrest分级Forrest分级a：血管显露；消化性溃疡病出血征象Forrest分级b：附着血凝块消化性溃疡病出血征象Forrest分级c:黑色基底出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的ForrestForrest分级分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5常见病因常见病因2:2:急性食管、胃粘膜病变急性食管、胃粘膜病变应激、理化因素应激、理化因素烧伤烧伤,创伤创伤,外科手术外科手术,休克休克,脑出血脑出血,酒精酒精渗血常见，渗血常见，20%20%较大量较大量出血出血反流性食管炎洛杉矶分类 A级：黏膜破损长度5 mm，并且局限在一条粘膜皱襞内；反流性食管炎反流性食管炎B B级：级：至少有一处黏膜至少有一处黏膜破损长度破损长度5 mm5 mm。并且。并且互相不融合互相不融合反流性食管炎反流性食管炎C C级：级：至少一处有两条至少一处有两条黏膜破损互相融合，黏膜破损互相融合，但非全周性但非全周性 ；反流性食管炎反流性食管炎D D级：级：融合为全周性的融合为全周性的黏膜破损。黏膜破损。常见病因常见病因3:3:门脉高压相关的出血门脉高压相关的出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病（由于肝硬化门脉高压引起胃黏由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）或蛇皮样改变）食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张轻度：轻度：血管直径小于血管直径小于3mm3mm，直行或轻度迂曲，直行或轻度迂曲，病变限于食管下病变限于食管下段；中度：中度：血管直径为血管直径为3 36 mm6 mm，呈，呈蛇行迂曲，范围不超过食管中段。蛇行迂曲，范围不超过食管中段。食管静脉曲张食管静脉曲张重度重度：血管直径大于：血管直径大于6 mm6 mm，呈，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，曲张静脉可达食管上分管腔，曲张静脉可达食管上段段 。食管静脉曲张食管静脉曲张常见病因常见病因4:4:肿瘤肿瘤是常见原因，恶性是常见原因，恶性肿瘤比例高肿瘤比例高表现表现急性出血急性出血慢性失血基础上慢性失血基础上急性出血急性出血常见病因5:药物相关性胃肠病NSAIDsNSAIDs、激素、激素等等炎症、溃疡炎症、溃疡NSAIDsNSAIDs导致溃疡的机制导致溃疡的机制花生四烯酸Cox1 环氧合酶Cox2 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 前列腺素前列腺素维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜炎症、疼痛炎症、疼痛少见病因少见病因1:1:胃底贲门粘膜撕裂综合征胃底贲门粘膜撕裂综合征先呕吐先呕吐(如如:妊娠反应妊娠反应)，后出血，后出血可以大量出血可以大量出血需急诊胃镜检查需急诊胃镜检查少见病因少见病因2:2:血管异常血管异常毛细血管扩张毛细血管扩张少见病因少见病因3:3:异物损伤异物损伤累及大血管累及大血管,可引起致可引起致命性大出血命性大出血少见病因少见病因4:4:寄生虫寄生虫比较少见比较少见,慢性失血慢性失血出血量的估计v最有价值的标准最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率动态观察血压和心率消化道出血临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、血象五、血象一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别二失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高三，氮质血症氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4日降至正常。在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。四、发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。检查：首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。准备好止血药物各器械。急诊内镜 胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb80g/L、WBC12 10 9是活动性出血的独立预测因子。应行急诊胃镜检查（12小时）急诊内镜指征所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者血液动力学指征：P120次/分适应症：SBP90mmHg（或较基础压降低30mmHg）Hb60g/L禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb60g/L有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。其他检查内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。选择性动脉造影DSA要求：活动性出血，出血率准确性：71%-95%优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术的病人，达到止血目的。休克指数休克指数（心率 收缩压）是判断失血量的重要指标 休克指数=脉搏/收缩压为正常=1为轻度休克 失血20%-30%1为休克为严重休克 失血30%-50%2为重度休克。失血50%上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（m1)血压(mmHg)脉 搏（次min)血红蛋白（g/L)症 状 休克指数轻度中度5001000下降100 70100 晕厥、口渴、少尿重度1500 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 注：休克指数二L率收缩压；1 mm Hg=0.133 kPa出血严重度与预后的判断急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变量 评 分 0 1 2 3年龄（岁）80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。出血停止的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大活动性出血根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。一般急救措施监测生命 神志 呼吸 循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV建立生命维持系统液体的种类：补液先晶体液后胶体液，同时血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或浓缩红细胞。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅度 30 mm Hg;(2）血红蛋白70g/L,Hct 22%；(3）心率增快（120次min)。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药如多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。特殊输血指征特别关注：1.曲张静脉出血的输血治疗一般不应将Hb升至90g/L以上，以免诱发再出血！2.老年或心血管疾病者，对贫血的耐受性较差，因此对有潜在心脏疾病者，Hb 60-100g/L为输血指征。静脉曲张破裂出血的治疗E EGVBGVB活动性出血的止血措施活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.1.药物治疗药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物似物(如奥曲肽如奥曲肽),),适用于无法施行内镜治疗适用于无法施行内镜治疗或止血失败者或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。或与内镜治疗联合应用。药物治疗(1)(1)生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗疗(EIS)(EIS)等等,副作用比血管加压素少。副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)(EVL)或或EISEIS联合应用联合应用,效果优于单一药物或内镜治效果优于单一药物或内镜治疗。疗。目前推荐给药方法目前推荐给药方法:奥曲肽奥曲肽(如善宁如善宁)50g)50g先先静脉推注静脉推注,后以后以252550g/h50g/h静脉维持静脉维持;持续应用持续应用3 35 5 d d。药物治疗(2)(2)血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用流量等副作用,止血率止血率60%60%80%,80%,不降低再出血率不降低再出血率和病死率。和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少减少其心血管副作用其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性,对存对存活率无影响。活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。压素。一般推荐血管加压素一般推荐血管加压素0 04U/kg4U/kg静推后静推后,以每以每分钟分钟持续静滴持续静滴,联合硝酸甘油联合硝酸甘油101050g/min50g/min静滴。静滴。综合治疗(二二)综合治疗综合治疗1.1.补充血容量：补充血容量：EGVBEGVB出血量一般较大出血量一般较大,普遍存在血普遍存在血容量不足容量不足,应积极进行液体复苏应积极进行液体复苏,恢复有效血容量恢复有效血容量,对于急性大量出血者对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。以指导液体复苏。短时间短时间内输入大量液体过度扩容后内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多防止输液量过多,以免引起急性肺水肿以免引起急性肺水肿。输血指征输血指征:(1)(1)收缩压收缩压 30 mm Hg;(2)30 mm Hg;(2)血红蛋白血红蛋白 7 70g/L,0g/L,血细胞压积血细胞压积2120120次次/分。一般不宜将血红蛋白浓分。一般不宜将血红蛋白浓度升至度升至90g/L90g/L以上以上,以免诱发再出血。大量输血时以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板应补充凝血因子、钙等。血小板50109/L60岁；有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外，等)特殊病因，或特殊部位出血：食管-胃底静脉曲张本次出血量大，或短期内反复出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血,或近期出血征象(如:暴露血管、有血痂的溃疡）几个问题安全性（感染,消化不良，钙吸收，肿瘤等）夜间酸突破（夜间质子泵激活少、迷走神经激活、酸分泌多、缺少食物刺激、细胞色素P450酶Cyp2c19基因多态性等）于阿司匹林、氯吡格雷联用问题维持治疗及停用谢 谢!人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。