上消化道出血护理查房病理讨论

上消化道出血护理查房病理讨论目录护理问题护理措施病例讨论目的病情介绍病情介绍患者刘*，男，*5岁，住院号：16*，以“发现血压升高30余年”为主诉，于201*年02月26日以“高血压病”为诊断轮椅入院，既往有“糖尿病”10余年，入院体检，P:94次/分，R:21次/分,BP:120/70mmhg。入院后予控制血压、降糖、营养液鼻饲饮食等治疗。（03.03）胃OB:胃液OB，3+,考虑消化道出血，予暂禁食，止血、抑酸保胃等治疗。（03.05）凝血六项，纤维蛋白，0.99g/L.患者纤维蛋白低予输血浆处理。辅助检查（）胃OB:胃液OB，3+（）血常规+CRP:全血C-反应蛋白，5.4mg/L,血红蛋白，106g/L,白细胞，19.45g/L.(03.04)凝血七项：D-二聚体定量测定，1.15mg/L,纤维蛋白原降解产物，11.52mg/L.(03.05)凝血六项：D-二聚体定量测定，mg/L,纤维蛋白原降解产物，mg/L，纤维蛋白原，0.99g/L.主要诊断护理诊断体液不足：与消化道出血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息。护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血。7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护健康教育1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。学习输血流程及输血注意事项。输血流程及输血注意事项。发生输血不良反应的应急预案。发生输血不良反应的应急预案。临床输血技术标准操作流程临床输血技术标准操作流程一、受血者血样采集一、受血者血样采集 操作流程操作流程 要点说明要点说明治疗室核对治疗室核对医嘱、医嘱、输血治疗同意书输血治疗同意书、采血标签采血标签严格执行双人查对严格执行双人查对着装规范着装规范洗手洗手告知告知采血的目的、配合事项采血的目的、配合事项询问患者输血史，询问患者输血史，既往有无输血不良反应既往有无输血不良反应采血时核对采血时核对采血标签、患者、床边卡采血标签、患者、床边卡、腕带、腕带严格执行双人查对，严格执行双人查对，必须采用两种以上的方法必须采用两种以上的方法对病人身份进行确认对病人身份进行确认采集血样采集血样严禁从静脉输液通路中严禁从静脉输液通路中采集血标本采集血标本采血后核对采血后核对采血标签、患者、床边卡采血标签、患者、床边卡、腕带、腕带严格执行双人核对严格执行双人核对双签名，送输血科双签名，送输血科将试管上部标签条形码将试管上部标签条形码贴在输血申请单右上角后贴在输血申请单右上角后随同标本一起送到输血科随同标本一起送到输血科废物处理废物处理洗手，洗手，临时医嘱签名临时医嘱签名 二、接收血液二、接收血液检查血液质量检查血液质量色、质、量色、质、量凡血液出现下列情形之一的，凡血液出现下列情形之一的，拒绝接收：拒绝接收：1、标签破损、字迹不清；、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血；、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显的凝块；、血液中有明显的凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；或交界面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况；、过期或其他须查证的情况；9、血液、血液不是由本院输血科不是由本院输血科验收并出具交验收并出具交叉配血报告单叉配血报告单接收核对接收核对受血者姓名、床号、住院号受血者姓名、床号、住院号、血型、血型（包括（包括Rh因型）因型）、血液成分血液成分、用血量用血量、编号、编号、交配试验结果、核对采血交配试验结果、核对采血日期、有效期日期、有效期严格执行双人核对严格执行双人核对三、输血三、输血建立静脉通路、使用输血建立静脉通路、使用输血前用药前用药严格按密闭式周围静脉输严格按密闭式周围静脉输液法建立静脉通路；将输血液法建立静脉通路；将输血医嘱转抄到输液单上并核对医嘱转抄到输液单上并核对输血前核对输血前核对病历、交叉配血报告单病历、交叉配血报告单 核对方式：核对方式：一人持病历、交叉配血报告单一人持病历、交叉配血报告单,另一另一人持血袋；逐项执行人持血袋；逐项执行,一人先诵读，一人先诵读，另一人复诵，核对一遍后另一人复诵，核对一遍后,交叉交叉再核再核对一遍对一遍.核对内容：受血者姓名、床核对内容：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括号、住院号、血型（包括Rh血型）血型）、血液成分、用血量、编号、交叉、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质配血试验结果、血液的有效期、质量；量；洗手，到病人床边洗手，到病人床边严格执行双人核对，同时携带病严格执行双人核对，同时携带病历、配血报告单、输血用具和血历、配血报告单、输血用具和血制品；必须推治疗车制品；必须推治疗车输血时核对输血时核对患者、床边卡、腕带、配血报告患者、床边卡、腕带、配血报告单、病历、血袋、输液单单、病历、血袋、输液单严格执行双人核对严格执行双人核对接血袋接血袋确认通畅、消毒确认通畅、消毒确认病人静脉通路完好确认病人静脉通路完好2次消毒血袋的出口周围，将其覆盖次消毒血袋的出口周围，将其覆盖段的塑料管旋下，将输血前输液袋上段的塑料管旋下，将输血前输液袋上的输血器针头拔出，插入血袋入口，的输血器针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液器架上血袋挂于输液器架上调节滴数，调节滴数，20滴滴/min输血后核对输血后核对输血单、输液单、患者、腕带、输血单、输液单、患者、腕带、床边卡床边卡严格执行双人核对；严格执行双人核对；核对内容同输血前核对核对内容同输血前核对15min再次调节滴数再次调节滴数一般成人一般成人4060滴滴/min，休克患者，休克患者可适当加快，儿童、年老、体弱、可适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢心肺疾病患者速度宜慢签名签名输血单、输液单、临时医嘱输血单、输液单、临时医嘱配血单上输血执行者必须双签名配血单上输血执行者必须双签名输血结束冲管输血结束冲管输血结束后，继续滴入生理盐水把输输血结束后，继续滴入生理盐水把输血管内血液全部输完；血袋收回放置血管内血液全部输完；血袋收回放置在指定的医疗垃圾袋中保存在指定的医疗垃圾袋中保存24小时后小时后送输血科；洗手送输血科；洗手观察与记录观察与记录观察患者局部和全身反应，如皮疹、观察患者局部和全身反应，如皮疹、寒战、发热等；寒战、发热等；记录输血起始和结束时间、速度、输记录输血起始和结束时间、速度、输注量、输注是否通畅、患者的主诉等；注量、输注是否通畅、患者的主诉等；将配血报告单粘贴在病历中将配血报告单粘贴在病历中输血注意事项输血注意事项：1血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。库存血可在室温下放置起不良反应。库存血可在室温下放置1520分钟，室温放分钟，室温放置不宜超过置不宜超过4小时。小时。2、输血前，须有两名护士再次核对（三查八对），确定、输血前，须有两名护士再次核对（三查八对），确定无误并检查血液无凝块后方可输入。无误并检查血液无凝块后方可输入。3、在输血前后应输入生理盐水，冲洗输血器管道。开始、在输血前后应输入生理盐水，冲洗输血器管道。开始输血输血15min内速度要慢，每分钟约内速度要慢，每分钟约20滴，因输血反应常在滴，因输血反应常在此阶段产生，如出现进行输血，一般每分钟此阶段产生，如出现进行输血，一般每分钟40-60滴，严滴，严重贫血、年老体弱、心重贫血、年老体弱、心输血反应，应立即停止输血并报告输血反应，应立即停止输血并报告医生处理。如无输血反应，可按医嘱医生处理。如无输血反应，可按医嘱衰患者、儿童，速度衰患者、儿童，速度宜慢。宜慢。输血注意事项输血注意事项4、两袋血之间用生理盐水冲洗，以防两袋血之间发生不、两袋血之间用生理盐水冲洗，以防两袋血之间发生不良反应。两供血者的血液之间用生理盐水冲洗，随时观察良反应。两供血者的血液之间用生理盐水冲洗，随时观察输血反应及病情变化，发现异常及时报告值班医师协同处输血反应及病情变化，发现异常及时报告值班医师协同处理，并做好记录。理，并做好记录。5、血液内不可随意假如其他药品，如：钙剂、酸性及碱、血液内不可随意假如其他药品，如：钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。6、输血完毕，当班护士再查对无误后，将血袋置入干净、输血完毕，当班护士再查对无误后，将血袋置入干净塑料袋内，放入塑料袋内，放入4冰箱保存冰箱保存24h，以备用。，以备用。输血反应应急预案输血反应应急预案立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水报告医生并遵医嘱给药报告医生并遵医嘱给药 严密观察病情变化做好记录严密观察病情变化做好记录 必要时填写输血反映报告卡，上报血库必要时填写输血反映报告卡，上报血库怀疑溶血等严重输血反映时，保留血袋抽取患者血样送往血库怀疑溶血等严重输血反映时，保留血袋抽取患者血样送往血库 按有关流程对输血器进行封存按有关流程对输血器进行封存 讨论 鼻饲或使用营养泵的病鼻饲或使用营养泵的病人如何观察是否有消化人如何观察是否有消化道出血？道出血？Thanks谢谢！