医院处方点评方法及管理启示

医院处方点评方法及管理启示处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分。处方点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。由于各医院处方点评方法不一给处方的点评增加了很多工作量，但是效果却很有限。一、点评目标 处方点评的目的是确保患者用药安全、有效、经济；发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。二、抽样对象与方法（一）抽样对象：1.一般处方包括门诊处方、门急诊处方、住院处方。如：_年我院急诊药物利用分析（中国医院用药评价与分析杂志_年第10卷第1期）一文中采用全院HIS系统急诊科_年全年处方信息 表1 _年急诊全年处方评价结果时间就诊次数平均每张处方用药品种数抗菌药使用百分率注射剂使用百分率基本药物占处方用药的百分率药品通用名占处方用药的百分率平均每张处方金额全年门诊3959282.5132.5017.7857.36100.00244.02全年急诊474602.8056.57 64.7446.55100.00244.882.特殊处方一般来说包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，另外，儿科用药以及急诊的处方也不同于一般处方。例如_年门诊二类精神药品使用情况分析药品名称规格/mgDDD/mg处方量/张占总处方比例/%用药总量/%DDDsDDDs排序用药金额/元DDC/（元/d）艾司唑仑片12497142.74113017.056508.516444.280.11阿普唑仑片0.40.8240420.6727123.633904.527464.290.22氯硝西泮片24136111.7021786.021786.037364.160.34吡唑坦片1010121210.4211851011851.0444644.413.77地西泮片2.5510489.015771011542.051731.540.15苯巴比妥钠片30601090.941169101948.56120.830.06曲马多缓释片1002001681.442630001315.0710572.608.04咪达唑仑片15151381.19186001240.083720.003.00劳拉西泮片0.521631.4022601130.092124.401.88硝西泮片510560.488670867.01079.760.09随着我国老年人口的日益增多，根据老年人用药不同于健康成年人的特点，也有学者建议实行老年人专业处方。（二）抽样方法1.普查：样本量少时，可普查；或处方实施计算机管理的医院，当处方可以通过系统导出形成一个完整的数据库时，一般可用该方法2.随机抽样：一般常用的包括以下几种：（1）系统抽样：是指按照某种顺序给总体中的各个体编号，然后随机的抽取一个编号作为第一调查个体，其他的调查给则按照某种确定的规则抽取。（2）分层抽样：这种抽样方法是指先将总体全部个体按照某种特征分成若干层，再从每一层内随即抽取一定数量的个体组成样本的方法。如广州解放军第421医院在做处方点评时便将所有处方分为军队医改、医保、公费、自费4层，然后在系统随机抽样。再如中国药业杂志_年第17卷第12期3年来处方点评的实践与总结指出，该医院每月的处方点评会复查全部出院病案，再随机抽查半个月量门诊处方和300例出院病例用药资料进行点评，填写处方评价表。3、重点抽样医院对各科室单处方最大金额或患者质疑的（医生无正当理由）用药处方进行点评公示。同时，对每季度住院药品使用总金额排名前20位的西药（重点是抗菌药物）和单品种使用金额波动明显异常（大于30%）的药品进行排序统计，实施重点监控。4、注意事项：西北药学杂志_年_月第23卷第4期的处方点评制度的实践与体会一文中提到处方抽取的方式对结果(如抗生索与注射剂的使用率)影响很大。如儿科与急诊处方中抗生素及注射剂使用率较高，普通处方较低，故抽取处方的比例直接影响到抽查的结果。如该医院在进行处方点评的抽样就是自_年_月至_月每月抽查门诊处方100张，其中普通门诊处方80张，儿科处方10张，急诊处方10张；与各抽取33张结果差异很大。(三)样本量根据医院处方点评规范规定:门急诊处方的抽样率不得少于1，病房（区）医嘱单的抽样率不得少于5%。广州的解放军第421医院通过研究也发现分层按比例抽查与处方全查的统计值比较差别无统计意义（P 0.05）；以总体概率最低值（一般取注射剂的使用率）估算的最小样本量，其调查值接近总体水平。（处方评价工作存在问题探讨中国药物应用与监测_年第6卷第5期）最小统计单元样本量经验估计：快速评估30张，100张三、分析内容一般来说，处方的点评需要做到“四查十对”，即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（一）不合格处方的认定：不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品通用名称开具处方的；7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断的；11.单张处方超过五种药品的；12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；13.特殊管理药品未执行有关规定的；14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的；15.其他不符合处方管理办法规定的处方。（二）不合理处方的认定：不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方：出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.用法用量不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；8.其它用药不适宜情况的。出现下列情况之一的处方为超常处方：1.无正当理由的大处方的；2.无正当理由开具高价药的；3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。（三）具体点评内容：1前记：患者姓名、性别、年龄、族别、门诊号、费别、科别、诊断、日期等的填写缺省、错误或字迹不清无法辨认。例如：错写年龄常将“6个月”写成“0岁”或在年龄项只写“成”字，老幼处方不明实足的“岁”和“个月”。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）2正文：药品名称、剂型、规格、每次用量、用法、频率、总用量、处方修改有无医师签名等。（1）药品名称写错：例如：“氯化铵片”写成“氯化胺片”、“整肠生”写成“ZCS”等。药品名称应以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准，如无收载，可采用说明书通用名；药名简写或缩写必须为国内通用写法。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（2）剂型错写、漏写或不合理：例如：将“氟哌啶醇片”写成“氟哌啶醇”，或单写“硝苯地平”而未标明为普通片剂、缓释片、控释片或者其他剂型；（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）又如诊断为扁桃体炎的1岁女童给予头孢克洛分散片，由于患者为小儿，吞咽片剂有困难，因此建议改用头孢克洛干混悬剂以提高用药的依从性。（我院门急诊不合理用药处方分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）（3）用药不符合经济学原则：例如：肿瘤患者化疗后需使用重组人粒细胞集落刺激因子以治疗中性粒细胞减少症，150g/支的价格为614.99元而300g/支售价为995.4元，有患者处方每次需注射300g，而部分医师处方开具150g规格2支，价钱较300g规格1支贵，增加了患者的经济负担。（我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）（4）单次量写错或未写明：例如：将地高辛片“每次0.25mg”写成“每次0.25”。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（5）用法写错或未写明：例如：将淑润栓的用法误写为“口服”，淑润栓为栓剂妇科用药，为阴道置入用药，口服则不能起到局部用药杀灭病菌的效果；另外，也出现有在用法处写“遵医嘱”、“按药品说明书使用”、备用“等字句。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（6）用量不合理或超量：例如：将头孢克洛缓释片“bid”写成“tid”，又如处方中“雷贝拉唑肠溶胶囊每片10mg*每盒7片，数量10片，每次10mg，qd”，计算所得医师开了10天的用量给患者，不符合中华人民共和国处方管理办法规定的“一般处方不得超过7日用量”。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（7）处方修改处无医师签名：门诊部由于就诊患者较多，就诊时间有限，医师往往不能坚持在涂改处签名并注明修改日期，不能达到原本所期望的“保证处方时效性”的目的。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（8）诊断与用药不符：例如：临床诊断胃痛，处方药物为络活喜，活络喜为治疗高血压药物。可能原因：病人病情诊断多个病种，诊断上只写其中1种；病人看了A病以后，再要求开一些B病相应的药物。（处方分析点评海峡药学_年第20卷第7期）（9）无用药指征：例如临床诊断单纯疱疹性结膜炎，使用红霉素肠溶胶囊。单纯疱疹性结膜炎为病毒所致，无使用抗生素的指征。（处方分析点评海峡药学_年第20卷第7期）（10）药物选择不当：例如：在背部肿块切除术前采用头孢曲松预防感染，而根据抗菌药物在围手术期的预防应用指南，在皮肤软组织手术切口的感染预防用药宜选用头孢唑啉等第一代头孢类而非侧重于革兰氏阴性菌感染的第三代头孢。（合理用药情况分析和典型处方分析现代医院_年_月第9卷第6期）又如一17岁患者患尿路感染，医师给予药物为盐酸加替沙星片0.1g*36片，连续服药9日，但含氟药物长期摄入后会影响机体的钙磷代谢使骨骼变化，因此不主张18岁以下的未成年人使用该类药物。（我院门诊处方评价药品评价_年第5卷第9期）（11）重复用药：例如：诊断为颈椎1-2失稳，医师给予尼美舒利分散片及双氯芬酸钠缓释片连续服用20日，而上述两种药均属非甾体类抗炎药，联合使用会增加不良反应的发生。（我院门诊处方评价药品评价_年第5卷第9期）（12）联合用药药物相互作用：例如：一例老年慢性支气管炎患者使用头孢唑啉钠与阿米卡星治疗，两者合用会加重老年患者的肾损害。（我院门诊处方评价药品评价_年第5卷第9期）又如藿香正气水与盐酸甲氧氯普胺联合使用，藿香正气水有类似阿托品样抗肠痉挛作用,而盐酸甲氧氯普胺可促进胃窦部收缩强度与频率，加速胃排空，两者合用可产生药理拮抗，使药效降低。（我院门诊处方合理用药指标调查分析中国医院用药评价与分析_年第9卷第9期）（13）配伍禁忌：例如：如普萘洛尔与西咪替丁合用，后者可以抑制肝脏微粒体氧化酶的活性，从而延缓普萘洛尔的清除，可能导致毒性反应。（处方分析点评海峡药学_年第20卷第7期）（14）与用药相关的检查不完善：例如：一例乳腺癌患者在未检查是否患有子宫内膜增生症的情况下，医师便处方其服用托瑞米芬连续_月，最终造成其子宫内膜明显增厚；（我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）又如在处方青霉素等需要做皮试的药物时未标明或未记录皮试结果。（15）选用溶媒不合理：部分医师使用5%葡萄糖注射液配制青霉素，5%葡萄糖pH值为3.2-5.5，而青霉素水溶液最佳pH值为6.0-6.8，推荐使用注射用水或0.9%氯化钠注射液，仅心功能异常患者可考虑使用5%葡萄糖注射液。（我院门急诊不合理用药处方分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）3后记：包括划斜线，医师签名等。（1）缺划斜线：处方管理办法规定：开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕，是为防止在处方中继续增加药物品种而设置的一种保护措施。但医生在书写处方时也会偶然忽略结束符号。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（2）缺写医师签名或工号：医师在处方后记上签名，是履行其自身的法律权利和义务，并对患者负责人的行为。处方管理办法规定：处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。4其他：专用处方用错：处方管理办法规定：处方由各医疗机构按规定的格式统一印刷,麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色,并在处方右上角以文字注明。调查中发现,如患者年龄为“9岁”医师使用了白色普通处方,应该使用淡绿色儿科专用处方,以区别儿童和成人处方中药品用药剂量的差异。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报_年_月第28卷第7期）（四）合理用药国际评价指标：1处方指标：这一类指标可以直接从处方的分析得到相应的结果。（1）平均用药品种数：处方管理办法规定每张处方不得超过5种药品，WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，提倡平均用药品数为1.6-2.8，但是仍有许多医师不注意这一点，单张处方上开具的药品过多。可能原因：就诊患者特别是“医保”患者要求多开药；医师受药品生产企业临床推广的影响；医院对合理用药的宣传不够对不合理用药未进行有效地干预；医师为保证疗效倾向于联合用药。（我院门诊处方合理用药指标调查分析中国医院用药评价与分析_年第9卷第9期）（2）通用名使用率：由于同种成分的药品商品名千变万化，而使用药品通用名则能够有效地避免重复用药，有助于正确用药、降低药费，有利于医院用药管理，也便于医疗文书追溯和用药信息共享。随着电子处方系统的普及，大部分医院的通用名使用率较高甚至可以做到100%。如北京市怀柔区第一医院的通用名使用率就高达99.14%。（我院门诊处方点评及不合理处方分析沈阳药科大学学报_年_月第26卷增刊）（3）抗生素使用率：抗菌药物的整体使用情况可以体现一个医院的合理用药水平，分析发现儿科与老年患者的抗感染药物使用率较高，而且抗生素类药品的使用无论从数量还是金额，都是高居榜首。对于这一指标，卫生部提出应该控制在50%以下,但WHO推荐抗菌药物使用率控制在20.0-26.8%，不高于30%。北京市怀柔区第一医院的此项指标即为39.08%，虽然符合我国卫生部的规定，但与国际上的标准任然相差甚远，如在瑞典，这一比例仅为10.4%。（我院门诊处方点评及不合理处方分析沈阳药科大学学报_年_月第26卷增刊）（4）针剂使用率：发达国家如瑞士门诊患者几乎不使用注射剂，而我国针剂的应用率却普遍较高。频繁使用注射剂，会使机体出于开放状态，易引起感染等不良反应的增多，故应采取相应措施适当降低其使用率。（我院门诊处方用药合理性分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）（5）基本药物使用率：基本药物的统计能考察医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度。医院应该加大使用国家基本药物目录和医师使用基本药物的培训督导力度，使医疗能有更高的质量，使患者的钱花得更有价值。如北京市怀柔区第一医院的基本药物应用率就达到了88.82%。（我院门诊处方用药合理性分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）2患者关怀指标：此类指标一般不能通过对处方的分析直接反映出来，但是许多医院会在进行处方点评的同时进行调查。抽样方法则多采用偶遇抽样，虽然随机性稍弱，但是由于其无可取代的便利性而得到了大家的认同。在这里，以北京市解放军总医院的处方点评结果为例进行分析。（我院门诊处方评价方法及其结果分析中国药房_年第19卷第16期）该医院采用现场调研方式，由调查人员对处方医师、调剂药师和取药患者进行了调查。具体涉及了5名医师，2个发药窗口以及150名拿到了相应药物的患者。（1）平均就诊时间：通过对接诊医师的现场调查发现，不同患者就诊时间有较大差异，109名患者的就诊时间从0.514.9min不等，约半数集中在25 min范围内。另外，患者就诊时间与接诊医师的职称也表现出明显的相关性，高级职称医师的诊疗时间明显长于中、初级医师及研究生、进修生等其他人员。（2）平均调配时间：平均调配时间指药师为患者调配药品的时间，在调查时一般以患者将处方递给药师开始计时，以患者拿到全部的药品作为结束。（3）实际调配药品率：在对药师的调查中，药师共调配152张处方、发放药品615品次。其中，有21张处方药师未按处方标示的品种和数量发放(占处方总数的13.8%)。其原因主要包括处方超限量而未足额发放；单次就诊重复用药以及药房药品短缺。（4）药品标示完整率：此次调查的药品标示完整率并不理想。药师发放药品时对31张处方上的药品另外作了标示，方法是在药品外包装上加贴不干胶签，并书写用法用量。这些处方多数是开具了多种药物或者是处方用法与药品说明书刊载的用法不一致，且患者表示不完全清楚用法用量。（5）患者了解正确用药率：对150名患者现场询问的结果表明，多数患者了解所取药品的用法、用量，但近半数的患者并不清楚药物可能导致的不良反应以及用药过程中应当注意的事项。3行政管理指标：此类指标的结果相对比较稳定，因此展开分析的时间间隔可以相对较长。主要包括有无本机构处方集及基本药物目录和药库是否确有本地区所需主要药品可保障供应2项。4补充指标：此类指标具体有7个，包括：就诊而不使用药品治疗率；平均每张处方金额；抗菌药费率；注射剂药费率；用药符合治疗指导原则率；病人离开就医单位后对服务的满意率以及能获得药品信息的医疗机构比例。但并不是所有的医院处方点评时都会涉及以上所有指标，以下仅详细分析平均每张处方金额这一指标。平均每张处方金额：根据北京市解放军总医院的处方点评结果显示，抽样得出的500张处方的总金额从0.1-3254元不等，大多数处方(80.2%)金额低于100元。与此同时，北京市解放军总医院_年的处方分析结果也显示，其处方平均金额68.9元，按患者单次就诊平均开具1.5张处方的经验值估算，患者单次门诊药费103.4元，略低于_年卫生部属医院的平均水平。（我院门诊处方评价方法及其结果分析中国药房_年第19卷第16期）5对于住院病人，除了以上各项指标之外，合理用药国际网络成员还开发了另外的7条住院用药评价指标，包括：用2种以上抗菌药率、使用麻醉性止痛药率、用药医嘱完整率、用药记录完整率、医嘱用药兑现率、采用标准治疗方案率、未经适当细菌培养而静注抗菌药率。四、分析方法（一）资料的分布分析：许多的分析方法对于数据的分布有一定的要求，如通过算术均数来描述某项指标的平均水平时，就要求资料服从正态分布或者近似正态分布。因此严格来讲，在正式分析数据之前，应该针对数据资料进行分布分析。但是现有的绝大多数文献均忽略了这一问题。1、正态分布的概念 由一般分布的频数表资料所绘制的直方图，图（1）可以看出，高峰位于中部，左右两侧大致对称。设想，如果观察例数逐渐增多，组段不断分细，直方图顶端的连线就会逐渐形成一条高峰位于中央（均数所在处），两侧逐渐降低且左右对称，不与横轴相交的光滑曲线图，这条曲线称为频数曲线或频率曲线，近似于数学上的正态分布（normal distribution）。由于频率的总和为100%或1，故该曲线下横轴上的面积为100%或1。正态分布研究图12.正态分布论（正态哲学）的主要内涵如下：整体论整体论正态分布启示我们，要用整体的观点来看事物。“系统的整体观念或总体观念是系统概念的精髓。”正态分布曲线及面积分布图由基区、负区、正区三个区组成，各区比重不一样。用整体观来看整个事物，就是要立足在基区，放眼负区和正区。要看到主要方面，还要看到次要方面，既要看到积极的方面还要看到事物消极的一面，看到事物前进的一面还要看到落后的一面。片面看事物必然看到的是偏态或者是变态的事物，不是真实的事物本身。重点论重点论由于时间和精力的相对有限性，出于效率的追求，我们更应该抓住重点。在正态分布中，基区占了主体和重点。如果我们结合20/80法则，我们更可以大胆的把正区也可以看做是重点。发展论发展论如果我们把正态分布看做是任何一个系统或者事物的发展过程的话，我们明显的看到这个过程经历着从负区到基区再到正区的过程。发展的阶段不同，性质和特征也不同，分析和解决问题的办法要与此相适应，这就是具体问题具体分析，也是解放思想、实事求是、与时俱乐进的精髓。正态发展的特点还启示我们，事物发展大都是渐进的和累积的，走渐进发展的道路是事物发展的常态。例如，遗传是常态，变异是非常态。（二）描述性分析：在处方点评中涉及到的各项数据中既包括定量资料也包括定性资料。1定量资料的描述性分析：简单来说，定量资料就是以数字形式表现出来的研究资料。在处方点评中涉及的定量资料如单张处方开具的药品数、单张处方金额等，对这类资料的描述性分析主要可以分为以下几点：（1）集中趋势：在处方点评过程中，定量资料的集中趋势多用算术均数进行描述。如前面提到的平均用药品种数、平均就诊时间以及平均每张处方金额等指标就属于此种情况。（2）离散趋势：如前面提到北京市解放军总医院的处方点评结果中单张处方金额最低仅0.1元，而最高则达到了3254元。在这种情况下仅对处方金额的平均值进行分析描述显然是不够的。也需要对资料的离散趋势进行描述，或者可以对于数据的分布区间进行详细分析。2定性资料的描述性分析：在处方点评过程中，除了定量资料之外，定性资料也占有很大的比重，如是否使用药品通用名，是否处方基本药物等指标。（三）比较分析：处方点评并不单纯是某个时间点的工作，它是一个通过不断循环着的点评、监督以及改进等环节最终促使医疗机构合理用药、减轻患者经济负担的长期的动态过程。因此，以时间为基准，对处方点评的结果进行系统的分析也是十分有必要的。如在实行处方点评前后门诊处方质量比较分析（国际医药卫生导报_年第15卷第3期）一文中就以实习处方点评为时间轴的分界点分析了门诊处方质量的变动。又如对门诊处方前后干预的分析研究（农垦医学_年_月第30卷第5期）一文中也同样通过处方点评分析了在采取干预措施前后院内处方的质量，结果如下表所示：表4 处方干预前后情况比较不规范处方分类干预前（n=11615）干预后（n=11577）不规范处方数占总处方数（%）不规范处方数占总处方数（%）前记不规范或漏项1975176495.6无剂型或错误245321.17306.3规格数量不规范457639.3135611.7字迹不清193516.77416.4涂改处方不签名910.8280.24未使用专用处方1661.5470.4有重点的对院内处方质量进行监管。如我院西医使用中成药现存的几点问题（中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）一文中就采用了这样的方法统计了该院_年_月_日至_年_月_日各个科室处方中中成药的不合理应用情况：表10 各科室处方中成药不合理应用情况科室前记修改签字修改处方无适应症药不对症望文生义主观臆测不明虚实滥用补剂中药配伍禁忌用药选择错误同功能的药同用用药剂量不准确用药品种过多用药时间过长干部门诊14460729035231154886113神经科71眼科23耳鼻喉11内分泌121胸外科2心血管科36血液科22骨外科327（1）处方规范性评价：格式有误的不适宜处方统计（门诊处方点评实践及用药分析中国医院用药评价与分析_年第10卷第1期）表8 处方规范性评价项目2007年8-12月2008年1-5月2008年6-10月例数占抽查处方的百分率（%）例数占抽查处方的百分率（%）例数占抽查处方的百分率（%）诊断与用药不符50.9820.4071.39规格书写错误30.5930.6061.19未写用法00.0010.2020.40无诊断00.0020.4050.99其他11.2000.0010.20合计91.7681.60214.16（2）用药适宜性评价：不适宜处方统计（我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析_年第10卷第1期）表9 用药适宜性评价不合理用药类型处方数（张）占不合理用药处方比例（%）占审核处方比例（%）示例无用药指征9811.880.44（略）选药不合理121.450.05（略）用法用量不合理52363.392.34（略）疗程不合理597.150.26（略）联合用药不适当809.700.36（略）配伍禁忌50.610.02（略）不符合药物经济学原则131.580.06（略）用药检查不完善20.240.01（略）合计8251003.69（四）时间系列分析表2 _年急诊全年处方评价结果时间就诊次数平均每张处方用药品种数抗菌药使用百分率全年急诊474602.8056.57 1月44982.959.632月34122.8557.683月39352.7654.764月35622.7553.125月39082.6854.716月37602.5753.467月47942.5156.288月40492.9760.689月38662.9255.8210月37062.8556.3311月35012.7755.0112月44723.0459.86（五）推断性分析T、F检验、2分析、表4 处方干预前后情况比较不规范处方分类干预前（n=11615）干预后（n=11577）2P不规范处方数占总处方数（%）不规范处方数占总处方数（%）前记不规范或漏项1975176495.6670.070.00无剂型或错误245321.17306.3932.680.00五、分析结果的输出形式统计表与图最为常见（一）统计表我院门诊处方抗菌药物使用情况分析（中国医院用药评价与分析_年第10卷第2期）一文中就采取了下表来描述该院的抗菌药物使用情况：表6 我院抗菌药物使用情况项目处方数（张）占抽查处方总数比例（%）占使用抗菌药物处方比例（%）处方总数5800-使用抗菌药物处方275047.41-单用抗菌药物处方251543.3691.45二联抗菌药物处方2324.008.44三联抗菌药物处方30.050.11口服抗菌药物处方221238.1480.44注射用抗菌药物处方5389.2819.56一线抗菌药物处方262545.2695.45二线抗菌药物处方1743.006.33表7 抗菌药物使用前10位品种药品名称病例数（例）所占病历百分比（%）替硝唑10118.43头孢米诺钠7213.14头孢孟多酯6912.59头孢硫脒6912.59头孢替唑6211.31左氧氟沙星6211.31头孢曲松427.66头孢西丁397.15阿奇霉素336.02奥硝唑305.47（二）统计图以上表为例六、结果分析对于处方点评的结果主要从以下几个方面进行分析：（一）处方问题分析：质量问题：抗生素滥用，铃兰新经济问题：大处方、用药量大时预警（二）处方问题原因分析：1.医院没有组织对处方管理办法的系统培训和考核，使得部分医师处方规范意识淡泊；2.药师在处方审核、调配、发放工作中对其职责认识不够；3.医院没有完整的处方集，药品品种多，更替较快；4.医师、药师缺乏合理用药知识，同时医师与药师沟通不畅。具体又可以分为两个方面：1客观原因：患者数量众多，时间有限，仓促之间难免失误，主要造成了处方格式上的错误。如基层医院处方评价制度的实践体会（药事组织_年第18卷第13期）中提到的处方书写不规范问题，具体情况见下表（书写不规范处方共5049张，占201）：表11 处方规范性分析类型处方数占不规范处方比例()占总处方数比例()示例药名书写不规范87517.330.35“5%碳酸氢钠注射液”写成“5%SB针”剂型缺乏或书写有误60411.960.24mg写成g或mL用法不详97019.210.39如：遵医嘱、外用、自服、备用等年龄不清56411.170.22婴幼儿未写日、月、年，成人未写岁字迹潦草95218.860.38难以辨认药品、用法、诊断、医生签名处方涂改或更改为签名3817.550.15特别是一些老医生处方或急诊处方无诊断或地址、电话不详70313.920.28此栏常空缺，地址不详细处方格式上的错误通常并没有本质上的失误，可以通过干预，平时多加注意就可改进。2主观原因：医师对于药物知识不了解，造成了不合理的用药；在利益的驱使下，造成了“大处方”的诞生。用药上的不合理则不能够用客观上的原因解释，一般都是由主观上认知及专业知识的不足造成的。（三）效果分析：如表7中就可以对处方评价的效果进行如下描述：通过_月干预，处方前记书写不规范或漏项不合格率从17%，下降到5.6%；药品规格数量项，不合格率从39.3%下降到11.7%；药品剂型项，不合格率从21.1%下降到6.3%；字迹不清项不合格率下降10.3%。而不合理用药情况均有明显下降，从5%下降到1.7%。干预前后各项指标对比经检验，具有统计学意义。七、结果反馈（一）反馈形式：1.网络或简报通报：在院内局域网或处方点评的简报公布，医教科定期对本院存在问题的处方点评结果进行院内公示，定期在每月一次医教科业务会议上通报并要求相关专业科室进行整改，定期在院内刊物上刊出不合理用药专版（我院门诊部处方点评工作开展模式白求恩军医学院学报_年_月第7卷第3期）；2.书面告知：由医务科找相关医师面谈（处方点评存在问题分析海峡药学_年第20卷第9期）；3.口头门诊部根据处方点评审查结果与相关处方医生进行谈话，建议与书面告知结合使用。（二）反馈时间：每月（占绝大多数）、每季、每年、每周（三）反馈对象：反馈的对象应包括：4.医院管理者（四）反馈内容：以表格、报告的形式显示处方中不合理的内容及处方格式上存在的问题。(五)目前反馈中存在的问题：1）反馈形式不够立体化；2）反馈时间没有形成定期反馈的机制，或者只定期反馈而缺乏前后比较；3）反馈对象不够全面，未能涵盖所有的利益团体。九、管理性建议1继续贯彻使用电子处方，电子处方最人限度降低了人为差错因素，减缓了审方及调剂压力，大大提高了处方合格率，使药剂人员有更多时间参与合理用药；.建立“处方用药防火墙”系统 当药剂师输入电脑的患者数据不符合已经建立的标准时，电脑系统可以随时警告并提示改正意见。如对不合理的住院用药医嘱应用PASS软件进行监测、评价和警示，对黑色警示须说明理由并逐步减少和杜绝黑色警示的出现2、.在许多医院里，处方集的制定仍然未能落实，少数医疗机构没有根据本机构的性质、功能、任务，制定本单位的处方集即基本用药目录。.实行抗菌素药物分线使用及分级管理，对抗菌药物使用情况进行评价；严格执行临床用药“二监测四项通报制度”，3.处方点评应该做到公平、公正、认真及有的放矢，针对本医院的处方现状，.建议从处方开具的规范性、完整性，用药的合理性以及特殊药品的合法性等进行点评、分析和监督。对点评的结果要及时反馈给被点评者。对存在的突出问题，要进行重点的分析，及时沟通，督促改正.对于用药合理性有争议的处方，将处方用药在院内供医务人员讨论，以促进学术交流，为了避免因审查处方处置不当而造成的医师、药师、患者之间发生矛盾和纠纷，适时更新和更换审查处方的要求和方法，不断提高处方点评的策略和技巧。谢谢！