医患沟通及医疗事故防范

5/4/20241鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital医疗事故的防范及处理医疗事故的防范及处理第一节第一节当前的医疗形势当前的医疗形势第二节第二节医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念第三节第三节防范医疗纠纷防范医疗纠纷第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件第五节第五节 如何面对如何面对“举证责任倒置举证责任倒置”第六节 医疗事故处理面临新挑战5/4/20242鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势 特点：规范、紧张、竞争、严峻、法治特点：规范、紧张、竞争、严峻、法治 （一）（一）医学工作模式的重大改变医学工作模式的重大改变l主导：由疾病健康l中心：由个体患者群体l基础：医院社会l重点：诊断治疗预防保健l目标：疾病防治身心健康、环境和谐5/4/20243鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势（二）（二）医学的进步与无奈医学的进步与无奈 1.医学复杂：一因一果，一因多果 多因一果，多因多果 同病异症，异病同症 同病异治，异病异果 2与生老病死的抗争是不可逆的 3中国目前总误诊率：30%左右 4高新科技带来希望也带来风险 51%成功与100%努力5/4/20244鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势（三）医患关系紧张（三）医患关系紧张 有钱没钱都得医、有错没错都得赔 1.政府投入不足：政府投入占社会社会卫生总支出比例：中国17%（2003），美国45.6%（2003），泰国56.3%（2000）,墨西哥33%(2002)。2.医改基本不成功 2000年WHO对191个成员国卫生资源公平性及绩效评估排序分列188位及144位，被列为世界上最不公平的国家。5/4/20245鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势3、医疗费用上涨过快 近8年来平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%超过居民收增长。由于经济原因48.9%的群众，有病不能就诊，有29.6%患者应住院而不住院,城乡低收人群比例达41%,医疗收费成为新的“三座大山”之一。4、医务人员职业道德滑波。5、患者医药知识、维权意识增强。6、信任危机5/4/20246鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势5/4/20247鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势（四）医疗形势严峻（四）医疗形势严峻l群众维权意识觉醒医院面对挑战l医患纠纷触目惊心比比皆是l以前不是事的事，现在都是事。l全国有73.33%的医院出现过用暴力对待医生的事件5/4/20248鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势1中华医院管理学会对326家医院调查显示2000年发生医疗纠纷率为98.47%，医院越大，纠纷发生率越高：发生纠纷较多科室依次为：外科、产科、骨科、妇科、内科、儿科。医院被打砸的为43.86%，对医院设施直接造成破坏的有35.58%，医务人员受伤的为34.46%。2 _年北京医师协会调查全市71家二级以上医院结果表明，3年来共发生殴打医务人员事件502起，其中致残者90人。5/4/20249鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势3上海的医医疗纠纷近年来以11.7%至18.8%速度递增。4 湖北省卫生厅_年经统计近二年半来，该省发生殴打医务人员568起，398人被打伤，陈尸事件179起，全年医疗纠纷近2年几乎增长10倍。5.据暨南大学医学院伤害预防控制中心于_年_月一_年_月开展的一项“医院场所暴力的发生现况与危险因素研究”显示，被调查的31所医院7228名医务人员，65%遭受过不同程度的心理和身体暴力。5/4/202410鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势04年初中国医师协会对全国16省市医师执业环境问卷调查显示5/4/202411鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势6._年_月_日调查表明:最不满意的服务中,医疗卫生占前列,最不满意的商品中,药品居每2位。7根不完全统计全国医院一年医疗纠纷索赔金额估计达42亿万以上。医生执业环境恶劣全球医生不高兴 医疗风险化解无力保险市场不成熟 社会矛盾集散地医院招架不住 医疗欠费赔偿拖垮医院医院背不了哈二院550万天价医疗费的反思05年中华医学会调查全国270家三甲医院：每年平均发生医疗纠纷30起左右,全国73.33%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象，医疗纠纷赔偿费年均达100多万。谁是“弱势群体”？5/4/202412鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势 医疗纠纷中90%以上系医患交流不当所致。全国326所医院问卷调查表明，由于医务人员服务态度不好引发的纠纷占49.5%49.5%。南京医大调查苏、皖、鲁、冀、沪30家医院，病人对医护人员是信任的仅10.38%10.38%。最可爱的人成了最可恨的人。血案凸显医患之痛。信任危机四伏，医患关系降至冰点。5/4/202413鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势（六）医疗卫生法律法规日趋完善（六）医疗卫生法律法规日趋完善 1中华人民共和国民法通则(1986.6.4）l生命健康权l肖像权l名誉权l侵权的民事责任l诉讼时效 2.中华人民共和国消费权益保护 (1993.10.31)5/4/202414鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势3.中华人民共和国执业医师法（1998.6.26）4.考试和注册5.医师的权利和义务6.对急危患者不得拒绝急救处理7.医生的告知义务8.不得以医谋私9.法律责任10.4医疗机构管理条例（1994.8.29 卫生部）11.5.最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释（_.3.8）5/4/202415鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势6中华人民共和国民事诉讼法（1991.4.9）7最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（_.12.21）举证责任倒置。8司法鉴定机构登记管理办法（2000.8.14司法部）9.其它:国家的食品卫生法、药品管理法、传染病防治法、献血法、职业病防治法、婚姻法等。5/4/202416鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第一节 当前的医疗形势当前的医疗形势（七）医疗事故和医疗纠纷的定性与处理是世界各国的（七）医疗事故和医疗纠纷的定性与处理是世界各国的难题。难题。l最可怕的是医疗事故l最怀疑的是医疗鉴定l最难打的是医疗官司l最尴尬的是医疗赔偿5/4/202417鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关医疗纠纷及其相关概念概念 1医疗合同 指患者就诊时医患双方订立、履行、变更、终止合同的权利和义务，一般认为从挂号开始就形成合同关系。2医疗法律关系 受患者委托或其它原因，由医务人员对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。3医疗纠纷 是指医务人员与患者对医疗服务方式，效果和（或）形成原因及如何解决等事宜，由于认识不同而发生的争执。4医患纠纷 泛指医方（医、技、护、药、后勤人员等）与患方（患者或其家属）由于医疗或非医疗服务引起的争执。5/4/202418鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关医疗纠纷及其相关概念概念5高度（特殊）注意义务 是指医务人员在执业活动中，对每个环节的医疗法律行为所具有的危险性都要保持专注状态的具体要求。6医疗故意 行为人明知行为必然或可能发生危害后果而坚持医疗处置的行为。7医疗损害 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律义务而造成患者损害，患者因此享有损害赔偿请求权，此种损坏事实因医疗活动而发生，所以称为医疗损害。5/4/202419鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关医疗纠纷及其相关概念概念8医疗意外 医疗意外是指医务人员在诊疗护理过程中，由于不可抗拒或者不能预见的原因在客观上造成了就诊人死亡或严重伤害，但主观上并无过失的行为。医疗意外在刑法理论上属于意外事件，不属于犯罪行为。医疗意外不属于医疗事故，不承担民事责任。9医疗事故罪 根据中华人民共和国刑法第335条的规定，医疗事故罪是指医务人员由于不负责任，造成患者死亡或者严重损害患者身体健康的行为，处三年以下有期徒刑或者拘役10非法行医罪 非法行医是指未取得医生资格的人非法行医，情节严重的行为。5/4/202420鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念11医疗事故 医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。12医疗过失 医务人员由于自信或疏忽大意给病人造成医疗损害的结果的行为。13医疗差错 不造成患者死亡、残废、功能障碍损害后果的医疗护理过失。分一般差错和严重差错。14医疗并发症 在诊疗护理过程中，病员发生了现代医学科学技术能够预见却难以避免和防范的不良后果。5/4/202421鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念15医疗事故的分级 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。5/4/202422鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷与医疗事故的主要不同点：责任人不同 涉及的事项不同 后果不同 处理方法不同 承担责任的方式不同事故纠纷5/4/202423鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念（三）医疗纠纷分为：医疗纠纷医疗过失纠纷非医疗过失纠纷医疗事故 一、二、三、四级医疗差错 严重差错、一般差错医疗意外 医疗并发症疾病自然转归医疗以外原因纠纷期望值过高、医德医风不良、服务态度差、收费不合理5/4/202424鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念（四）医疗纠纷与非医疗纠纷的区别 1非法行医触犯刑法，构成刑事犯罪 2利用医疗犯罪故意杀人罪、故意伤害罪等 3其它医患纠纷 l侵犯名誉权 l侵犯隐私权l侵犯肖像权 l侵犯处分权l未尽监护责任 l使用不合格产品5/4/202425鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第二节第二节 医疗纠纷及其相关概念医疗纠纷及其相关概念（五）我国处理医疗事故情况简介 1.严厉期 2.混乱期 3.宽宏期 4.法治期（六）消费者权益保护法不适宜处理医疗纠纷。5/4/202426鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷一、医患纠纷增多原因（一）医学本身（一）医学本身 1复杂与高风险 医疗意外、并发症、特殊体质、无过错输血 2疑难病和误诊的增加 中国误诊率2836%，疑难病可高达40%3高新技术开发带来希望，也带来风险 4新兴疾病不断发生，人类不停探索5/4/202427鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷（二）医生方面（二）医生方面 1医德滑坡马虎失责、粗心大意和红包问题 2缺乏沟通 人文关怀失落 3服务不到位“生、冷、硬”4墨守成规不更新观念 5风险转移不当夸大病情、危言耸听 6 自选动作酿成大祸 7 夜郎自大我什么都会做5/4/202428鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷（三）（三）患者方面患者方面 生命质量1对健康期望值过高 生存质量 生活质量2 维权意识增强3 患者有限的专业知识和医学事业高速发展的差距4 不良的求医行为5.个体差异5/4/202429鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷（四）（四）医院方面医院方面 1 医学各法制教育没跟上 2 医疗行为或流程不规范 3 医院管理滞后l过分强调经济收入(费用监管)l管理制度的缺陷(质量监管)l过度诊断、过度治疗（肝病、肿瘤、介入、产科、ICU)l服务差l工作压力太大l医疗欺诈5/4/202430鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷（五）（五）社会方面社会方面 120年医改基本不成功l供需矛盾突出 l国家投入不足l医疗费用增长近5年人均门诊和住院费用年平均增长13%和11%，远高于人均收城市8.9%，农村2.4%l市场经济冲击l管理体制的落后使我们赖以骄傲自豪的行业成为全国最落后的行业之一5/4/202431鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷2法律意识大大提高3生命、健康无价与赔偿有限的矛盾4卫生知识普及 5医疗保险的机制不全 6新闻媒体不负责任的炒作 7法律法规滞后及不配套 5/4/202432鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷二医疗差错知多少？1国外发达国家统计数字 美国医学研究所1999年报告：美国每年估计有98000人死于可以预防的医疗差错。这个数字远远超过美国每年死于工伤、车祸和爱滋病的人数，是美国社会第五位死亡原因，由此产生年度费用高达290亿美元。英国伦敦_年调查二家急诊医院1000多份记录几乎11%病人经历一次不良反应事件，其中半数以上是可以预防的，至少三分之一导致残疾或死亡。1995年澳大利亚28家医院的住院病人16.6%遭受严重医疗事故，其中51%是可以避免的。5/4/202433鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 2医疗事故如影相随,医疗差错骇人听闻,有调查显示住院病人副作用发生率3.5%16.6%,平均每10个住院病人就有一人遭受可预防致残,甚至致死的伤害.3国内目前没有相应统计数字，可以肯定同样是触目惊心。4医疗事故的定性与处理是世界共同的难题。5/4/202434鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷三常见的医疗隐患三常见的医疗隐患 1.有章不循，不执行三级医师负责制，把病人当成“自留地”，甚至跨专业手术或收治病人。2.借口专业归口，拒收急、危、重病员，不采取应急措施，贻误抢救时机。3.开刀误区：可开可不开的手术坚决开，不该开的手术创造条件开。4.术前不讨论，术中意外或误伤，术后不严密观察，出现可以避免的并发症。5.医疗文件不规范，不写病历，口头医嘱，危重病情不记录，家属“偷”抢病历资料留证据。5/4/202435鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 6.诊错病、发错药、开错刀、输错血、打错针一错再错，触目惊心的事实不仅屡见报端，有时就在我们身旁。7.违反助产、接产原则，造成产妇会阴三度破裂或产妇、婴儿死亡。8.选错麻醉方式、部位，用错麻醉药物或过量，不严密观察用药后变化，违反操作规程。9.护理工作不严格执行三查七对，不按规定交接班，不遵医嘱，不多巡视病人，护理不当，违反操作规程。10.缺乏与病人、家属沟通、解释，对疾病转归、并发症没有思想准备。5/4/202436鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 11.检验、影像、病理等医技科室的漏报、错报、拍错、误导临床诊治病人。12.行政、后勤、支持系统在抢救病人过程中，玩忽职守，造成停电、缺水、缺氧或电梯，救护车值班人员不到位，造成严重后果。医疗隐患是医院潜在的杀手，而医院工作人员轻微的疏忽往往就是引爆这些“地雷”的导火线，居安思危，排雷除患应成为全院的共识。5/4/202437鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷四服务理念出了问题四服务理念出了问题 1 医患沟通不重视 2 解释疑问不认真 3 语言表达不准确 4 交代预后不清楚 5 事前告知不到位 6 评论同行太随便5/4/202438鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷五杜绝医疗事故，减少医疗纠纷原则五杜绝医疗事故，减少医疗纠纷原则 守法、感恩、敬业、沟通、克己、守法、感恩、敬业、沟通、克己、理解、安抚、解释、个体、补台理解、安抚、解释、个体、补台5/4/202439鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷六、医院防范医疗纠纷发生的措施六、医院防范医疗纠纷发生的措施 1开展以病人为中心活动，提高人文素质，培养良好沟通能力。2 学习医疗事故处理条例，普及医学法学知识。（卫生法律人大，行政法规国务院、地方法规）5/4/202440鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 3规范落实医院各项规章制度。（技术操作规范 中华医学会，本院规章制度）l严格执行医疗护理诊治操作常规。l狠抓“三基”、“三严”，练好基本功。l严密观察病情，1%疏忽对病人就100%伤害l准入制度不采用不成熟技术。5/4/202441鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 4提高医疗服务质量（技术、态度、费用、环境）5维权与自律l医院知情告知制度及规范文本：同意不同意都得签字。l医生的权利和义务l医务人员免责条款l手术公证，律师查房不能防范医疗纠纷 6设备运行良好5/4/202442鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷七、医院的高危时段七、医院的高危时段1 节假日、三休时间，尤其是下半夜值班。2 病情突然变化，尤其是家属首先发现。3 值班时间请进修医师、实习医师代岗。4 病人或家属已有微词或不满。5 医疗、护理或支持系统出过差错。6 医疗意外或严重并发症。7 病人濒危或突然死亡。5/4/202443鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷八、容易引发纠纷的人群八、容易引发纠纷的人群1酒后之人：患者或患者家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人借酒发疯，制造事端，易引发纠纷。2合并精神病的患者。3劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。4有潜在生命危险的人。5患多种疾病，与多科室有关的病人。6经济拮据，无亲人照看，语言交流困难。7本院职工的熟人 。8患者家属中有从医人员者。9有吸毒行为的患者。10车祸或打架伤者和某些工伤者5/4/202444鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷九、易误诊而致医疗纠纷的病种九、易误诊而致医疗纠纷的病种1心肌梗死或心律失常。2脑出血。3硬脑膜外血肿。4刀刺损伤，创口小而深者。5骨折。6高危妊娠。7复合伤8内出血 由于上述疾病多变性的特点，在诊治过程中易引起纠纷。5/4/202445鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷十、医疗事故（事件）的现场处理十、医疗事故（事件）的现场处理三个阶段：接待与调查、协商与处理，鉴定与赔偿具体做法：1、全力抢救病人，求得最好结果。2、保护医务人员人身安全，避免医院财产损失。3、安抚家属，做好解释工作。4、保留现场，封存有关物品和资料。5、及时逐级上报，重大纠纷应立即书面报告。6、组织专人调查 7、患者死亡，动员尸解5/4/202446鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 8、申请医疗事故鉴定 9、处理原则l诚恳冷静疏导 l力争协商解决 l诉诸法定程序 l坚持实事求是的原则和内外有别的处理方法。l坚持“三不放过”原则：问题没查清不放过，当事人没接受教训不放过，改进措施不落实不放过。5/4/202447鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷十一、医患协商解决医疗纠纷的技巧十一、医患协商解决医疗纠纷的技巧 1、协商是解决医疗纠纷的主要途径。2、允许患方渲泄，摆明真正意图。3、动之以情，晓之以理 解释并发症及医疗意外。4、抓信关键，化解矛盾。5、及时道歉，争取主动。6、坚持原则，减少损失。5/4/202448鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷十二、医疗纠纷（含医疗事故）报告及处理程十二、医疗纠纷（含医疗事故）报告及处理程序流程图序流程图、医疗机构处理医疗事故程序流程、医疗机构处理医疗事故程序流程图图发生或者发现医疗过失行为医疗机构按规定处理卫生行政部门批准卫生行政部门批准同级公安部门备案采取有效措施防止损害扩大医患双方在场，按规定复印封存病历资料，并由医方保管医患双方在场，封存现场实物，医方保管（血采供血机构在场）患者死亡的尸体立即移放太平间应诉按程序报告48小时至7日内尸检按规定申请医疗事故技术鉴定按规定请卫生行政部门处理超2周5/4/202449鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 恶性语言剌激会引起愤怒、憎恨、忧愁、悲伤、惊恐、焦虑、抑郁、甚至导致脸色苍白、浑身乏力、血压升高、心悸气促、瞳孔缩小。结语：接诊艺术应该是医生的品德、修养、知识、技术、能力、经验等各种积累高度浓缩的结果，正所谓“厚积薄发”。5/4/202450鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷十三、医患纠纷的反思 1不该发生的事 美国医学研究所和疾病控制和预防中心统计显示：医疗错误居患者死因第五位，造成每年4.89.6万患者死亡，其中70%可以预防，6%有可能预防，不可预防仅占据24%（医生占56%，护士占34%，药师占10%）2不要怨天尤人呼唤社会理解和信任之前，首先要给病人以信任和尊重。3允许渲泄 4 能用最低廉方法治好病人才是名医高手.5/4/202451鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷 5熟人效应 l理解万岁 l翻脸不认人 6尽早面对矛盾协商、谈判的技巧 医学院系统向社会承诺：七个工作日答复医疗投诉医学院系统向社会承诺：七个工作日答复医疗投诉7 7每个纠纷偶然现象后面都隐藏着必然（墨菲法则）8好好斟酌术前、术中、术后谈话l诊疗过度与不足l夸大手术风险现象普遍存在生离死别？l 几千块钱就行太轻松！l以为签了字就没事。l千万别“战前动员”，严格掌握手术适应症。5/4/202452鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷l重视术前、术中、术后沟通。l“小菜一碟”轻描淡写。l不要随便说手术非常成功留有余地。l感染切口裂开，肠瘘怎么办？l手术成功，病人死了？手术顺利更贴切些。l放射幅射防护。l一场“混战”就是少了一句话。5/4/202453鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷9 医疗诉讼艰难 条例 并发症成了事故举证责任倒置 医方处劣势？新解释出台，二元论冲击医院 04年_月_日正式实施最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释医疗过失致人损害就得赔，而且比条例赔得更多。5/4/202454鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷医疗服务对人处理医疗事故程序流程图发生或者发现医疗过失行为书面申请卫生行政部门处理知道或应当知道其身体健康受损之日1年内要求复印，封存病历资料要求48小时至7日内尸检要求封存现场实物要求复印、封存病历资料与医疗机构协商解决及时发现直接向人民法院提起诉讼5/4/202455鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷医疗事故报告程序流程图医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故患者或家属向医务人员提出医疗异议所在科室负责人医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员调查 核实发生医疗事故 非医疗 事故向本机构负责人报告向患者通报、解释向本机构负责人报告三级及以下医疗事故可能为二级及以上医疗事故、导致患者死亡、3人以上人身损害或规定的其他情形向所在地卫生行政部门报告责令医疗机构采取必要救治措施，防止损失后果扩大组织调查医疗事故不能判定行政处理按规定交医学组织鉴定立即报告及时报告立即5/4/202456鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第三节第三节 防范医疗纠纷防范医疗纠纷医疗事故争议处理程序发生医疗事故争议医患双方协商解决依法作出终审判决向人民法院提起诉讼委托医疗事故技术鉴定委员会鉴定依法判定不服判定，提出起上诉委托医疗事故技术鉴定委员会鉴定依法作出终审判定向卫生行政部门提出处理申请依法进行判定委托医疗事故技术鉴定委员会鉴定对确认无异议协商不成，申请卫生行政部门进行赔偿调解医患双方协商解决赔偿协商不成，向人民法院提起民事诉讼 协商不成协商不成，向人民法院提起民事诉讼 向人民法院提起诉讼不服务确认向上一级卫生行政部门申请重新确认依法进行重新判定委托医疗事故技术鉴定委员会鉴定不服重新确认，向人民法院提起诉讼5/4/202457鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件一、条例出台的背景（概述）一、条例出台的背景（概述）二、总则 1立法目的 2医疗事故的定义 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律，行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五大构成要件（人、过程、行为、后果、关系）。5/4/202458鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件3医疗事故的等级划分 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织操作导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分为十二等级4 处理原则：公开、公平、公正、及时、便民。5/4/202459鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件三、医疗事故的预防与处置三、医疗事故的预防与处置 1医务人员必须严格遵守：l医疗卫生法律 l行政法规 l部门规章 l职业道德5/4/202460鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件2病历的书写及保管 病历资料，X光片、胎盘、病理切片和蜡块是属于谁的？医院？患者？l认真书写l及时完成l妥善保管3患者有权复印客观部分病历资料4知情权与告知义务5防范与处理医疗事故的预案6怎样封存病历及有关物品7尸解的问题8监护责任(精神病人、婴儿、限制行为能力人）5/4/202461鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件四、医疗事故的技术鉴定四、医疗事故的技术鉴定 1鉴定程序的启动方式 2鉴定机构的设置二级医学会、必要时中华医学会可介入 3专家库的建立 4专家鉴定组的形成及其回避制度 5鉴定所需材料的收集与提供 6鉴定的期限 7重新鉴定、多头鉴定与异地鉴定5/4/202462鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件7鉴定书应写明内容 双方当事人的基本情况及要求 调查材料 医疗行为是否违法？违规？违章？医疗过失行为与人身损害是否有因果关系 医疗过失行为在损害后果中责任度 医疗事故的等级 医疗护理医学建议5/4/202463鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件8 免责条款 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。5/4/202464鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件免责关键：免责关键：l已尽风险预见义务l已尽风险告知义务l已尽风险回避义务l已尽风险医疗救治义务 9 鉴定费支付办法5/4/202465鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件10.医疗事故鉴定、调解及行政处理程序图通知双方当事人提交有关材料双方当事人共同委托鉴定受 理卫生行政部门提交鉴定当事人提交有关材料，书面陈述及答辨按规定抽取鉴定专家向双方当事人调查取证组织鉴定出具医疗事故技术鉴定书当事人提出 再次鉴定申请5日内10日内45日内5/4/202466鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件卫生行政部门行政处理程序流程图医疗机构报告当事人书面申请处理可能为二级及以上的医疗事故、患者死亡或规定的其他情形可能为三级及以下医疗事故审 查移送上一级卫生行政部门处理不予受理，书面通知并说明理由予以受理书面通知申请人交负责鉴定的医学会组织鉴定当事人申请再次鉴定交省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定审核鉴定结论符合规定不符合规定行政处理及赔偿调解依据要求重新鉴定医疗事故鉴定结论10日内7日内5日内7日内5/4/202467鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件11、医疗事故技术鉴定与司法鉴定的异同5/4/202468鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件结论：结论：两者在鉴定中功能与作用不存在孰高孰两者在鉴定中功能与作用不存在孰高孰低，但当出现矛盾时，司法机关有可能采信低，但当出现矛盾时，司法机关有可能采信司法鉴定。司法鉴定。5/4/202469鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件五、五、医疗事故的行政处理与监督医疗事故的行政处理与监督 1违法、违规行政处理内容l行政处罚警告、罚款、没收非法所得及财产、（暂）吊销执照、停业 l行政处分警告、记过、记大过、降级、撒职、开除 2 二级卫生行政部门处理医疗事故争议的关系。3 医学会、卫生局与法院之间关系5/4/202470鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件4 医疗事故能“私了”吗？l“私了”的好处l什么样的“私了”没有用 l“私了”后，患者可反悔吗？l怎样“私了”l“私了”的形式 l“私了”还要上报吗？l“私了”的弊端 5 其它罚款5/4/202471鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件六、六、医疗事故的赔偿医疗事故的赔偿 1“条例”第49条“不属医疗事故不赔偿”是不可能的！2赔偿三大途径：“私了”、调解和诉讼 3赔偿数额：等级、因果关系和责任度 4赔偿项目和标准：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。5 最高法院对“人事伤害案件赔偿”的司法解释比条例扩大5/4/202472鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件 七、其它罚则与附则七、其它罚则与附则5/4/202473鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第四节第四节 解读医疗事故处理条例及配套文件解读医疗事故处理条例及配套文件八、条例的实施与思考八、条例的实施与思考 1条例是主要保护患者的吗？2 术前谈话、病人或家属签字算不算数？3条例能促进危重，急救医学发展吗 4 公平原则与自由裁量权5/4/202474鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第五节第五节 如何面对如何面对“举举证责任倒置证责任倒置”一、红色警灯的出现一、红色警灯的出现 最高人民法院法释号关于民事诉讼证据的若干规定，第四项中每八条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任”。从年月日起执行。5/4/202475鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第五节第五节 如何面对如何面对“举举证责任倒置证责任倒置”二、二、“举证倒置举证倒置”的积极意义的积极意义 1保护患者合法权益。2规范医务人员医疗行为。三、三、“举证倒置举证倒置”的挑战。的挑战。1临床医学十分复杂，难于以对错和错回答。2医院不能举证的地方：(1)病人来就诊前的情况不掌握 如：聋儿病人、新生儿等；艾滋病人就诊；特殊疾病的隐匿性5/4/202476鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第五节第五节 如何面对如何面对“举举证责任倒置证责任倒置”二、二、“举证倒置举证倒置”的积极意义的积极意义 1保护患者合法权益。2规范医务人员医疗行为。三、三、“举证倒置举证倒置”的挑战。的挑战。1临床医学十分复杂，难于以对错和错回答。2医院不能举证的地方：(1)病人来就诊前的情况不掌握 如：聋儿病人、新生儿等；艾滋病人就诊；特殊疾病的隐匿性 (2)病人拒绝治疗产生的后果无法举证。不同意手术，不配合进行的特殊检查，无法查明病情原因；死亡病人家属拒绝解剖，无法查清病因；自己陈述不真实，隐瞒药物过敏史等；5/4/202477鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第五节第五节 如何面对如何面对“举举证责任倒置证责任倒置”不同意手术，不配合进行的特殊检查，无法查明病情原因；死亡病人家属拒绝解剖，无法查清病因；自己陈述不真实，隐瞒药物过敏史等；(5)病人出院后情况不掌握。出院后病人使用何种药物治疗，产生何种疾病又到处就诊，医院无法监控。(6)门诊病历本、光片、片、病理片等有关资料都被病人拿走，拒不交出。(7)病人假冒他人姓名住院治疗，医院无法提交其真实姓名的病历。(8)医学发展受限，有一些病因和现象无法解释，医院本身难也说清。5/4/202478鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第五节第五节 如何面对如何面对“举举证责任倒置证责任倒置”四、严格执行有关的法律、法规。四、严格执行有关的法律、法规。五、严格按诊疗护理常规办事，一切按五、严格按诊疗护理常规办事，一切按规定动作，规定动作，不搞不搞“自选动作自选动作”。六、六、“知情同意书知情同意书”的实施。的实施。七、病历资料是最重要的书证。七、病历资料是最重要的书证。八、留取物证也十分重要。八、留取物证也十分重要。九、为什么医生不愿意多说话？九、为什么医生不愿意多说话？十、举证倒置的负面影响十、举证倒置的负面影响5/4/202479鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第五节第五节 如何面对如何面对“举举证责任倒置证责任倒置”十二、严格执行新技术准入制度。十二、严格执行新技术准入制度。十三、沟通有时甚至比救人还重要。十三、沟通有时甚至比救人还重要。十四、如何举证自身清白？十四、如何举证自身清白？十五、难于举证怎么办？举证不能十五、难于举证怎么办？举证不能败败诉！诉！十六、走出困惑，迎接挑战。十六、走出困惑，迎接挑战。5/4/202480鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第六节 医疗事故处理面临新挑战（一）最高人民法院_.3通知指出：医疗事故以外原因引起赔偿纠纷的案件需依民法及相关法律解决。（二）最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释。（_年_月_日起实施）（三）医疗鉴定与司法鉴定。（四）消法、民法、刑法在医疗纠纷事故处理实践中的适用。5/4/202481鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第六节 医疗事故处理面临新挑战（五）比输了官司更可怕的是失去公信（五）比输了官司更可怕的是失去公信（六）医疗保险、医疗责任险，医疗仲裁在化（六）医疗保险、医疗责任险，医疗仲裁在化解医疗纠纷的作用。解医疗纠纷的作用。（七）建立和谐医患关系是防范医疗纠纷的根（七）建立和谐医患关系是防范医疗纠纷的根本出路。本出路。5/4/202482鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第六节 医疗事故处理面临新挑战张孝骞张孝骞说：说：“病人以性命相托，我们病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。冰。”5/4/202483鄂州市中心医院麻醉科Department of AnestheSiology Ezhou Central Hospital第六节 医疗事故处理面临新挑战性命相托性命相托 医患一家医患一家