CRRT技术在急诊医学中的应用课件

CRRT技术在急诊医学中的应用连续性血液净化（连续性血液净化（c continuous ontinuous b blood lood p purification,CBPurification,CBP ）又称为连续性肾）又称为连续性肾脏替代治疗（脏替代治疗（c continuous ontinuous r renal enal r replacement eplacement t therapyherapy，CRRTCRRT）是指一）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统称。传统CRRT CRRT 技术每天持续治疗技术每天持续治疗24 24 小小时，目前临床上常根据患者病情治疗时时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。间做适当调整。CRRT CRRT 的治疗目的已不仅仅的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种重疾病的急救，成为各种急危重症救治中最重要的急危重症救治中最重要的支持措施之一，与机械通支持措施之一，与机械通气和胃肠外营养地位同样气和胃肠外营养地位同样重要。重要。二二.原理原理对流作用的原理对流作用的原理二二.原理原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度二二.原理原理吸吸附附作作用用的的原原理理膜对溶质的吸附能力膜对溶质的吸附能力 疏水性疏水性疏水性疏水性 多孔结构多孔结构多孔结构多孔结构 膜面积膜面积膜面积膜面积三三.适应证适应证 1 1、肾脏疾病、肾脏疾病（1 1）重症急性肾损伤（）重症急性肾损伤（AKIAKI）伴血流动力学不伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKIAKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、外科术后、严重力衰竭、肺水肿、脑水肿、外科术后、严重感染等。感染等。（2 2）慢性肾衰竭（）慢性肾衰竭（CRFCRF）合并急性肺水肿、尿）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。三三.适应证适应证2 2、非肾脏疾病包括：多器官功能障碍综合、非肾脏疾病包括：多器官功能障碍综合征（征（MODSMODS）、脓毒症或感染性休克、急）、脓毒症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、挤压综合）、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症急性胰腺炎、心征、乳酸酸中毒、重症急性胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、水电解质和酸碱平衡严重紊乱、肿瘤溶水电解质和酸碱平衡严重紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。解综合征、过高热等。四四.禁忌证禁忌证 CRRT CRRT无绝对禁忌证，但存在以下无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：情况时应慎用：1 1、无法建立合适的血管通路。、无法建立合适的血管通路。2 2、严重的凝血功能障碍。、严重的凝血功能障碍。3 3、严重的活动性出血，特别是颅内出、严重的活动性出血，特别是颅内出血。血。五五.治疗前病情评估治疗前病情评估 选择合适的治疗对象，以保证选择合适的治疗对象，以保证CRRT CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要的有效性及安全性。患者是否需要CRRTCRRT治疗应由有资质的医师决定，并负责患治疗应由有资质的医师决定，并负责患者的筛选、治疗方案的确定等。者的筛选、治疗方案的确定等。最佳血液净化模式和持续时间的选最佳血液净化模式和持续时间的选择必须基于其效果和费用。择必须基于其效果和费用。(Saito A.(Saito A.Contrib Nephrol,2010;166:100-11.)Contrib Nephrol,2010;166:100-11.)六六.治疗时机治疗时机 AKIAKI患者患者SCrSCr354mol/L354mol/L，或尿量，或尿量0.3ml/0.3ml/(kg.hkg.h)，持续，持续24h24h以上，或无尿达以上，或无尿达12h12h；重症；重症AKIAKI患者患者SCrSCr增至基线水平增至基线水平2 23 3 倍，或尿量倍，或尿量0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),时间达时间达12h12h，即可行，即可行CRRTCRRT。对。对于脓毒血症、重症急性胰腺炎、于脓毒血症、重症急性胰腺炎、MODSMODS、ARDSARDS等等危重病患者应及早开始危重病患者应及早开始CRRT CRRT 治疗。当有下列治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。七七.治疗模式的选择治疗模式的选择 SCUFSCUF和和CVVHCVVH用于清除过多液体为主的治用于清除过多液体为主的治疗；疗；CVVHDCVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；子溶质的患者；CHFDCHFD适用于适用于ARFARF伴高分解代谢者；伴高分解代谢者；CVVHDFCVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；毒症患者；CPFACPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。主要用于去除内毒素及炎症介质。八八.透析剂量透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位单位ml/(kgh)ml/(kgh)。CVVH CVVH 后置换模式后置换模式超滤率至少达到超滤率至少达到353545 ml/(hkg)45 ml/(hkg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、症、SIRSSIRS、MODS MODS 等以清除炎症介质为等以清除炎症介质为主的情况下，有学者更提倡采用高容主的情况下，有学者更提倡采用高容量模式。量模式。九九.血管通路血管通路 （一）（一）（一）（一）临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在B B B B 超超超超引导下置管引导下置管引导下置管引导下置管,可提高成功率和安全性。可提高成功率和安全性。可提高成功率和安全性。可提高成功率和安全性。（二）（二）（二）（二）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 3 3 3周，周，周，周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。导管并发症导管并发症出血出血/血肿血肿气胸气胸/血胸血胸神经、淋巴管损伤神经、淋巴管损伤血栓血栓感染感染十十.抗凝技术抗凝技术 1 1、普通肝素、普通肝素 采用前稀释的患者，一般首剂量采用前稀释的患者，一般首剂量151520mg20mg，追加剂量，追加剂量5 510mg/h10mg/h，静脉注射；采用后稀，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量释的患者，一般首剂量202030mg30mg，追加剂量，追加剂量SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 8SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 815 mg/h15 mg/h，静脉，静脉注射；治疗结束前注射；治疗结束前303060min60min停止追加。抗停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。给予的追加剂量应逐渐减少。十十.抗凝技术抗凝技术小剂量肝素抗凝法小剂量肝素抗凝法 适用于中、低危出血倾向，首剂：可适用于中、低危出血倾向，首剂：可给予给予750U750U，3 3分钟后复查分钟后复查ACTACT或或APTTAPTT，调，调整剂量使结果延长至基础值的整剂量使结果延长至基础值的140%140%。根。根据肝素剂量与据肝素剂量与APTTAPTT或或ACTACT延长时间成正延长时间成正比的规律来调整剂量。维持剂量：可予比的规律来调整剂量。维持剂量：可予600U/h600U/h追加，根据复查的凝血指标结果追加，根据复查的凝血指标结果进行调整。进行调整。十十.抗凝技术抗凝技术2 2、低分子肝素、低分子肝素 首剂量首剂量606080IU/kg80IU/kg，推荐在治疗前，推荐在治疗前202030min30min静脉注射；追加剂量静脉注射；追加剂量303040IU/kg40IU/kg，每，每4 46h6h静脉注射，治疗时静脉注射，治疗时间越长，给予追加剂量应逐渐减少。间越长，给予追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa Xa 活性，根据测定结果调整剂量。活性，根据测定结果调整剂量。十十.抗凝技术抗凝技术3 3 3 3、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝 枸橼酸浓度为枸橼酸浓度为枸橼酸浓度为枸橼酸浓度为4%4%4%4%46.7%46.7%46.7%46.7%，以常用的，以常用的，以常用的，以常用的4%4%4%4%枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠为例，为例，为例，为例，4%4%4%4%枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h 180ml/h 180ml/h 180ml/h 滤器前滤器前滤器前滤器前持续注入，控制持续注入，控制持续注入，控制持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度滤器后的游离钙离子浓度滤器后的游离钙离子浓度滤器后的游离钙离子浓度0.250.250.250.250.35mmol/L0.35mmol/L0.35mmol/L0.35mmol/L；在；在；在；在静静静静脉端脉端脉端脉端给予给予给予给予0.056mmol/L 0.056mmol/L 0.056mmol/L 0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（氯化钙生理盐水（氯化钙生理盐水（氯化钙生理盐水（10%10%10%10%氯化氯化氯化氯化钙钙钙钙80ml 80ml 80ml 80ml 加入到加入到加入到加入到1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 生理盐水中）生理盐水中）生理盐水中）生理盐水中）40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h，控制，控制，控制，控制患者体内游离钙离子浓度患者体内游离钙离子浓度患者体内游离钙离子浓度患者体内游离钙离子浓度1.01.01.01.01.35mmol/L1.35mmol/L1.35mmol/L1.35mmol/L；也可；也可；也可；也可采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。氯化钙生理盐水的输入速度。氯化钙生理盐水的输入速度。氯化钙生理盐水的输入速度。十十.抗凝技术抗凝技术研究认为：局部枸橼酸抗凝对脓毒症患者有较好研究认为：局部枸橼酸抗凝对脓毒症患者有较好的耐受性、安全且易于掌控的耐受性、安全且易于掌控（Mariano FMariano FMariano FMariano F,et al.,et al.,et al.,et al.IntIntIntInt J J J J NephrolNephrolNephrolNephrol.2011:748320.2011:748320.2011:748320.2011:748320.EpubEpubEpubEpub 2011 Mar 16.2011 Mar 16.2011 Mar 16.2011 Mar 16.）；对于肝功能不全病人也是安全的对于肝功能不全病人也是安全的（BalogunBalogunBalogunBalogun RA RA RA RA,et,et,et,et al.al.al.al.J J J J NephrolNephrolNephrolNephrol.2011 May 23.2011 May 23.2011 May 23.2011 May 23.piipiipiipii:31578FB0-E266-:31578FB0-E266-:31578FB0-E266-:31578FB0-E266-4A23-844E-4253C4035D59.4A23-844E-4253C4035D59.4A23-844E-4253C4035D59.4A23-844E-4253C4035D59.）。也有研究认为：局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝都不也有研究认为：局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝都不能作为标准化治疗，在降低病人死亡率方面，两能作为标准化治疗，在降低病人死亡率方面，两者均未显示出明显的优势者均未显示出明显的优势。（HetzelHetzelHetzelHetzel GR GR GR GR,et al.,et al.,et al.,et al.NephrolNephrolNephrolNephrol Dial Transplant.Dial Transplant.Dial Transplant.Dial Transplant.2011;26(1):232-239.2011;26(1):232-239.2011;26(1):232-239.2011;26(1):232-239.）十十.抗凝技术抗凝技术4 4、阿加曲班、阿加曲班:1:12g/(kgmin)2g/(kgmin)持续滤器持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（前给药，也可给予一定的首剂量（250g 250g/kg/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。5 5、无抗凝剂、无抗凝剂:治疗前给予治疗前给予4mg/dl 4mg/dl 的肝素生理的肝素生理盐水预冲、保留灌注盐水预冲、保留灌注20min20min后，再给予生理后，再给予生理盐水盐水500ml500ml冲洗；血液净化治疗过程每冲洗；血液净化治疗过程每303060min60min，给予，给予100100200ml 200ml 生理盐水冲洗管路生理盐水冲洗管路和滤器。和滤器。十十.抗凝技术抗凝技术血血液液净净化化抗抗凝凝治治疗疗的的工工作作流流程程图图 不同抗凝剂的检测指标不同抗凝剂的检测指标 1 1、以肝素作为抗凝剂时，理想的状态应为血、以肝素作为抗凝剂时，理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路液净化过程中，从血液净化管路静脉端静脉端采集采集的样本的的样本的ACT/APTT ACT/APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，治疗结束后从血液净化管路倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端动脉端采集采集的样本的样本ACT/APTT ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。基本恢复治疗前水平。2 2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子血因子a a 活性进行监测。建议无出血倾向活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子的患者抗凝血因子a a 活性维持在活性维持在5005001000 1000 U/LU/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200200400 U/L400 U/L。但抗凝血因子。但抗凝血因子a a 活性不能活性不能即时检测，临床指导作用有限。即时检测，临床指导作用有限。不同抗凝剂的检测指标不同抗凝剂的检测指标3 3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内和患者体内游离钙离子浓度游离钙离子浓度；从血液净化管；从血液净化管路路静脉端静脉端采集的样本的采集的样本的ACT ACT 或或APTT APTT 维持于治维持于治疗前的疗前的1.51.52.5 2.5 倍，而治疗过程中和结束后倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路从血液净化管路动脉端动脉端采集的样本采集的样本ACT ACT 或或APTT APTT 应与治疗前无明显变化。应与治疗前无明显变化。4 4、以阿加曲班作为抗凝剂时，从血液净化管、以阿加曲班作为抗凝剂时，从血液净化管路路静脉端静脉端采集的样本的采集的样本的APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路净化管路动脉端动脉端采集的样本采集的样本APTT APTT 应与治疗前应与治疗前无明显变化。无明显变化。十一十一.血滤器的选择血滤器的选择 根据治疗方式选择血滤器根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。物相容性透析器或滤器。滤器的结构滤器的结构blood inblood outdialysateindialysateout膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜十一十一.血滤器的选择血滤器的选择滤器在连续使用滤器在连续使用4848小时后，对血肌酐的小时后，对血肌酐的清除率明显下降，尤其是聚砜膜滤器更清除率明显下降，尤其是聚砜膜滤器更为明显；为明显；CBPCBP治疗持续时间影响其对溶质治疗持续时间影响其对溶质物的跨膜清除效率。物的跨膜清除效率。（Pasko DA,Pasko DA,Pasko DA,Pasko DA,et al.et al.et al.et al.Blood Purif,2011;32(2):82-Blood Purif,2011;32(2):82-Blood Purif,2011;32(2):82-Blood Purif,2011;32(2):82-88.88.88.88.）十二十二.置换液置换液 （一）（一）电解质原则上应接近人体细胞外液成分，电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS MODS 及脓毒症伴乳酸及脓毒症伴乳酸性酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。性酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。碱基置换液。（二）（二）糖浓度通常为糖浓度通常为100100200 mg/dl200 mg/dl，无糖置，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。高血糖症，不建议使用。十二十二.置换液置换液（三）（三）温度：在温度较低的环境中补充温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反大量未经加温的置换液可能导致不良反应，应注意患者的保暖和置换液应，应注意患者的保暖和置换液/透析透析液加温。液加温。（四）（四）细菌学检查：必须使用无菌置换细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液。使用无菌透析液。十二十二.置换液置换液碳酸氢盐置换液在控制代谢性酸中毒方碳酸氢盐置换液在控制代谢性酸中毒方面的作用要优于含乳酸盐的置换液，碳面的作用要优于含乳酸盐的置换液，碳酸氢盐置换液可以更快速降低血乳酸，酸氢盐置换液可以更快速降低血乳酸，并更大限度的改善碱剩余，但不能完全并更大限度的改善碱剩余，但不能完全控制酸中毒控制酸中毒。（Agarwal B,et al.Nephron Clin Agarwal B,et al.Nephron Clin Agarwal B,et al.Nephron Clin Agarwal B,et al.Nephron Clin Pract.2011;118(4):392-398.Pract.2011;118(4):392-398.Pract.2011;118(4):392-398.Pract.2011;118(4):392-398.）在在CRRTCRRT置换液或透析液中加入磷酸盐，置换液或透析液中加入磷酸盐，浓度为含磷浓度为含磷7.7mg/L7.7mg/L，不会出现液体中发，不会出现液体中发生沉淀或不稳定生沉淀或不稳定。（Santiago MJ,et al.Ther Santiago MJ,et al.Ther Santiago MJ,et al.Ther Santiago MJ,et al.Ther Apher Dial,2011;15(1):75-80.Apher Dial,2011;15(1):75-80.Apher Dial,2011;15(1):75-80.Apher Dial,2011;15(1):75-80.）南京军区南京总医院配方南京军区南京总医院配方液：液：0.9%NaCL 3000ml 0.9%NaCL 3000ml 5%GS 1000ml5%GS 1000ml10%CaCL10%CaCL2 2 10ml 10ml 50%MgSO50%MgSO4 4 1.6ml 1.6ml（酌情可加入（酌情可加入10%KCL 10%KCL）液：液：5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml 250ml前稀释与后稀释前稀释与后稀释 对于对于CVVH CVVH 和和CVVHDF CVVHDF 模式，置换液既可以从模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的的30%30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容率降低，适用于高凝状态或血细胞比容3535者。者。十三十三.并发症并发症临床并发症：临床并发症：临床并发症：临床并发症：出血：血液通路建立出血：血液通路建立出血：血液通路建立出血：血液通路建立与拔除，抗凝；与拔除，抗凝；与拔除，抗凝；与拔除，抗凝；血栓；血栓；血栓；血栓；感染和脓毒症；感染和脓毒症；感染和脓毒症；感染和脓毒症；生物不相容性和过敏生物不相容性和过敏生物不相容性和过敏生物不相容性和过敏反应；反应；反应；反应；低温；低温；低温；低温；营养丢失；营养丢失；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。低血压，低血容量。低血压，低血容量。技术并发症技术并发症技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；管路连接不良；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。十三十三.并发症并发症 由于由于由于由于CRRT CRRT CRRT CRRT 治疗对象为危重患者，血流动力学常不治疗对象为危重患者，血流动力学常不治疗对象为危重患者，血流动力学常不治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。相关并发症。相关并发症。相关并发症。另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。失，应适当补充。失，应适当补充。失，应适当补充。十三十三.并发症并发症低磷血症是低磷血症是CRRTCRRT常见的并发症，发生率约在常见的并发症，发生率约在80%80%以上，使用含磷酸盐的置换以上，使用含磷酸盐的置换/透析液可以透析液可以减低减低CRRTCRRT期间低磷血症的发生。期间低磷血症的发生。（Broman M,Broman M,Broman M,Broman M,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2011;55(1):et al.Acta Anaesthesiol Scand.2011;55(1):et al.Acta Anaesthesiol Scand.2011;55(1):et al.Acta Anaesthesiol Scand.2011;55(1):39-45.39-45.39-45.39-45.）尽管尽管CRRTCRRT可以引起电解质紊乱，但同时它又可以引起电解质紊乱，但同时它又可以快速纠正一些电解质紊乱。可以快速纠正一些电解质紊乱。（Fall P,et Fall P,et Fall P,et Fall P,et al.Semin Dial.2010;23(6):581-5.al.Semin Dial.2010;23(6):581-5.al.Semin Dial.2010;23(6):581-5.al.Semin Dial.2010;23(6):581-5.）尽管尽管CRRTCRRT具有血流动力学更稳定、更强的液具有血流动力学更稳定、更强的液体清除作用、肾功能较快地恢复、有效地清体清除作用、肾功能较快地恢复、有效地清除小分子和大分子物质，均没有被恰当的对除小分子和大分子物质，均没有被恰当的对照性实验研究所证实；认为照性实验研究所证实；认为CRRTCRRT对急性肝、对急性肝、肾功能衰竭和急性脑损伤患者具有更好的耐肾功能衰竭和急性脑损伤患者具有更好的耐受性。而间歇性血液净化则更为实用、灵活、受性。而间歇性血液净化则更为实用、灵活、性价比高，允许治疗中断及降低抗凝的风险，性价比高，允许治疗中断及降低抗凝的风险，在清除小分子溶质方面也更有效。在清除小分子溶质方面也更有效。（Vanholder Vanholder Vanholder Vanholder R,et al.R,et al.R,et al.R,et al.Crit Care.2011,15(1):204.Crit Care.2011,15(1):204.Crit Care.2011,15(1):204.Crit Care.2011,15(1):204.）德不近佛者不可为医德不近佛者不可为医 术不近仙者不可为医术不近仙者不可为医 裘法祖裘法祖裘法祖裘法祖谢谢大家！