CRRT抗凝培训课件

CRRT抗凝抗凝抗凝背景：抗凝背景：天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，因天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，因天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，因天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。其严重而多发的不良反应阻止了它进一步应用。其严重而多发的不良反应阻止了它进一步应用。其严重而多发的不良反应阻止了它进一步应用。其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。的应用。的应用。的应用。19181918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临临年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临临年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临临年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。床使用。床使用。床使用。床使用。床使用。床使用。床使用。直到直到直到直到3030年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于用年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于用年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于用年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。2CRRT抗凝血液净化常用的抗凝技术血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)无肝素抗凝法(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)肝素类似物(Heparinoidsanticoagulation)X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)3CRRT抗凝标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated heparin,UFH）混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小时 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶 III(AT-III)阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 常用剂量:首剂 1 0002 000 U，继以510U/kg/h 持续输注。肝素抗凝是肝素抗凝是CRRTCRRT中最常用的抗凝方法中最常用的抗凝方法4CRRT抗凝标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响肝素化：持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。5CRRT抗凝标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响6CRRT抗凝标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响7CRRT抗凝血浆血浆AT-水平降低更容易发生肝素耐药水平降低更容易发生肝素耐药肝素诱导血小板减少肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征血栓形成综合征（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTSHeparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTS）标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响病因：病因：病因：病因：机体机体机体机体产产生抗肝素生抗肝素生抗肝素生抗肝素-血小板血小板血小板血小板4 4因子复合物抗体所致因子复合物抗体所致因子复合物抗体所致因子复合物抗体所致诊诊断：断：断：断：使用肝素后使用肝素后使用肝素后使用肝素后5-105-10天后血小板下降天后血小板下降天后血小板下降天后血小板下降50%50%以上或者降低至以上或者降低至以上或者降低至以上或者降低至1010万以下万以下万以下万以下HITHIT抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性停用肝素停用肝素停用肝素停用肝素5-75-7天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常8CRRT抗凝HIT治治疗停止使用肝素输注血小板抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT9CRRT抗凝标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法持续肝素化法持续肝素化法间歇肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化小剂量肝素化局部肝素化法局部肝素化法无肝素化方法无肝素化方法10CRRT抗凝持续给药持续给药首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素50u/kg维持剂量：通过维持剂量：通过CRRT机给予机给予10-30u/kg/h监测指标：监测指标：ACT 150-200秒秒停药时间：停药时间：CRRT结束前结束前30-60min停止停止标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法11CRRT抗凝间歇给药间歇给药首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg50-75u/kg维持剂量：维持剂量：维持剂量：维持剂量：1-21-2小时后，小时后，小时后，小时后，ACTACT延长至延长至延长至延长至1 1。5 5倍时，倍时，倍时，倍时，静脉注入静脉注入静脉注入静脉注入1000-20001000-2000单位。之后根据单位。之后根据单位。之后根据单位。之后根据ACTACT追加追加追加追加500-1500u/30min500-1500u/30min较少使用，并发症多较少使用，并发症多较少使用，并发症多较少使用，并发症多标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法12CRRT抗凝 肝素剂量调整肝素剂量调整根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用经验用药：经验用药：经验用药：经验用药：首次给药首次给药首次给药首次给药5050单位单位单位单位/kg/kg。根据。根据。根据。根据ACT/APTTACT/APTT结果进结果进结果进结果进行调整，基础值的行调整，基础值的行调整，基础值的行调整，基础值的1.5-21.5-2倍倍倍倍 ACT:150-200ACT:150-200 APTT:60-90 APTT:60-90标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法13CRRT抗凝 小剂量肝素法小剂量肝素法 适用于出血倾向患者适用于出血倾向患者剂量：剂量：750单位静脉推注单位静脉推注目标：调整剂量使结果延长至基础值目标：调整剂量使结果延长至基础值140%维持：维持：600单位追加单位追加 标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法14CRRT抗凝首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值标准抗凝常用的方法准抗凝常用的方法适用于适用于适用于适用于严严重出血重出血重出血重出血倾倾向患者向患者向患者向患者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinization15CRRT抗凝标准抗凝常用的方法准抗凝常用的方法局部抗凝局部抗凝局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinization16CRRT抗凝标准抗凝常用的方法准抗凝常用的方法局部抗凝局部抗凝局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinization17CRRT抗凝标准抗凝常用的方法准抗凝常用的方法局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinization18CRRT抗凝血液净化常用的抗凝技术血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)无肝素抗凝法(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)肝素类似物(Heparinoidsanticoagulation)X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)19CRRT抗凝低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)低分子肝素半衰期（2-5小时）抗a活性为主，存在显著量效关系对APTT影响不大，因为抗因子活性较小，Fa活性由APTT反映优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小；缺点就是代谢时间较长，不易被血精蛋白所中和。20CRRT抗凝普通肝素普通肝素&低分子肝素低分子肝素 UFH&LMWH UFH&LMWH21CRRT抗凝低分子量肝素抗凝法特点低分子量肝素抗凝法特点(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)22CRRT抗凝首剂3000-5000U 持续泵入（300-500U/h)根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量 如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)23CRRT抗凝血液净化常用的抗凝技术血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)无肝素抗凝法(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)肝素类似物(Heparinoidsanticoagulation)X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)25CRRT抗凝无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者低红细胞压积等患者低红细胞压积等患者低红细胞压积等患者看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情发生的事情发生的事情发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 26CRRT抗凝局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)0.25-0.35mmol/L 27CRRT抗凝局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)28CRRT抗凝局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)29CRRT抗凝严重低氧血症（PO260mmHg）组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)禁忌症禁忌症30CRRT抗凝31CRRT抗凝局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)32CRRT抗凝血液净化常用的抗凝技术血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)无肝素抗凝法(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)肝素类似物(Heparinoidsanticoagulation)X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)33CRRT抗凝直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)重组水蛭素重组水蛭素（recombinant hirudin）阿加曲班阿加曲班（argatroban）34CRRT抗凝直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)重组水蛭素重组水蛭素重组水蛭素重组水蛭素（recombinant hirudin）35CRRT抗凝直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)阿加曲班阿加曲班阿加曲班阿加曲班（argatroban）36CRRT抗凝影响凝血的因素影响凝血的因素膜的材料膜的材料37CRRT抗凝影响凝血的因素影响凝血的因素透析器形状透析器形状38CRRT抗凝影响凝血的因素影响凝血的因素治治治治疗疗模式模式模式模式选择选择39CRRT抗凝制定恰当的制定恰当的CRRT抗凝策略抗凝策略40CRRT抗凝制定恰当的制定恰当的CRRT抗凝策略抗凝策略41CRRT抗凝