痛风的诊治及调护

痛风的诊治及调护痛风的诊治及调护刘子桃痛风的定义痛风的定义n持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征一种疾病。n痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 2发病机制发病机制 尿酸产生过多尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风3发病机制发病机制 痛风性急性关节炎痛风 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石4痛风与尿酸痛风与尿酸高尿酸与痛风密切相关高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关5痛风与尿酸痛风与尿酸高尿酸不等于痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病6尿酸的产生尿酸的产生7高尿酸血症的产生高尿酸血症的产生n排出减少n合成增加n混合排出减少占排出减少占90成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症8流行病学流行病学n亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）n痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,20049流行病学流行病学n高尿酸血症高尿酸血症：欧美2%-18%成都地区成都地区13.2 南京市社区南京市社区13.3n痛风：痛风：欧美0.13%-0.37%南京市社区南京市社区1.33n其中男性占其中男性占95%，初发年龄，初发年龄40岁以后岁以后n国内报道，国内报道，17.2的痛风发病年龄小于的痛风发病年龄小于40岁岁10痛风的临床分期痛风的临床分期无症状高尿酸血症期关节炎急性发作期关节炎间歇发作期慢性痛风石病变期11痛风的临床分期痛风的临床分期n血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。n 男性男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl）n 女性女性150-357umol/L（2.56.0 mg/dl）n 血尿酸血尿酸416umol/L为高尿酸血症。为高尿酸血症。n病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。终止。常在体检时发现常在体检时发现12痛风的临床分期痛风的临床分期最常见的、最初的临床表现最常见的、最初的临床表现n夜间发作的急性单关节炎夜间发作的急性单关节炎n诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷节局部损伤、手术、受冷、受潮等。受潮等。n典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于刀割样或咬噬样，于2448 h达到高峰，关节达到高峰，关节局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感染的表现染的表现13痛风的临床分期痛风的临床分期最常见的、最初的临床表现最常见的、最初的临床表现n6070是在第一跖趾关节，且是在第一跖趾关节，且90的病人的病人反复受累；反复受累；n足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累n中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及n特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）n少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、热、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、血沉增快等。血沉增快等。14痛风的临床分期痛风的临床分期n一生中仅发作一次一生中仅发作一次n多数患者在初次发作后有数月至多数患者在初次发作后有数月至2 年的间歇期，年的间歇期，且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。n不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍。和永久性关节功能障碍。发作与缓解交替发作与缓解交替15痛风的临床分期痛风的临床分期发作与缓解交替发作与缓解交替 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损16痛风的临床分期痛风的临床分期病情纤延及慢性病情纤延及慢性n尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。石。n慢性的标志慢性的标志n多数患者起病多数患者起病1010年后才出现。年后才出现。n高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5 5年后年后12%12%可出现痛可出现痛风石，风石，2020年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%55%。17痛风的临床分期痛风的临床分期慢性痛风的标志慢性痛风的标志18痛风的病程分期痛风的病程分期n痛风性肾病：痛风性肾病：n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。n急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。n尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。19痛风性关节炎痛风性关节炎尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞，吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子（如如IL-1等等）和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引引起关节软骨溶解和软组织损伤起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。急性发作。发病机制发病机制20痛风性关节炎痛风性关节炎饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤药物药物手术手术放疗放疗21痛风性关节炎痛风性关节炎 1 1、急性关节炎一次以上的、急性关节炎一次以上的发作发作 2 2、1 1天内炎症达高峰天内炎症达高峰 3 3、单关节炎发作、单关节炎发作 4 4、发红复盖关节、发红复盖关节 5 5、1MTP1MTP疼痛或肿胀疼痛或肿胀 6 6、单侧、单侧1MTP1MTP关节发作关节发作 7、单侧跗关节发作、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中、发作时关节液中MSUM微结晶微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性、发作时关节液微生物培养阴性须满足至少须满足至少6条或以上标准条或以上标准诊断标准诊断标准22痛风性关节炎痛风性关节炎不典型的，如不典型的，如314首次发作时即为首次发作时即为多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作期的血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关期的血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急性炎症。性炎症。诊断标准诊断标准所以，所以，抽取受累关节的滑液进行革兰染色、抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。光阳性的针状晶体即可确诊。23痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗24痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗n改善生活方式n积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 n避免应用使血尿酸升高的药物 n应用降低血尿酸的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识25痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗1.膳食n热量：控制体重、避免肥胖。n酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。n饮水：多饮水，以利于尿酸排出，防止结石形成，每日饮水应在2000 ml以上。26痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗2.避免诱因n抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂，小剂量阿司匹林、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞素A等。n避免过度疲劳、精神紧张、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发急性痛风性关节炎的因素。27痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗3.防治伴发疾病 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分28痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗4.碱化尿液n为防治尿酸结石的重要措施。n碱化尿液可使尿酸结石溶解。n尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 n将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。n常用的碱性药物为碳酸氢钠。29痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗5.使用促进尿酸排泄药物n包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。n丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者n苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 30痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆n用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。31痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆a.应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，将晨尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常 32痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗6.使用抑制尿酸合成药物别嘌醇n用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。nCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日nCcr啤酒普通黄酒白酒。n没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作52营养与痛风营养与痛风n碳水化合物为痛风病人热能的主要来源，热量不足导致脂肪分解动员，产生酮体等酸性代谢产物，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。n能量摄入增多，嘌呤代谢加速导致血尿酸浓度升高 n蛋白质的摄入应以植物蛋白为主，有肾脏病变者应采用低蛋白饮食。动物蛋白可选用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脱脂奶粉、蛋类的蛋白部分53新鲜果蔬的好处新鲜果蔬的好处n蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。n蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。n新鲜蔬菜和水果的摄入与高尿酸血症呈显著负相关，是高尿酸血症的保护因素54食盐食盐n钠盐有促使尿酸沉淀的作用,n痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入。55n低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L（1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/4n低热量摄入以消除超重或肥胖n低盐饮食n大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积 56健康的饮食习惯健康的饮食习惯n限制热量。避免营养过剩、热量摄取过多n维持理想体重，防止超重、肥胖。n限制嘌呤的摄人n均衡营养素的摄人n养成多饮水的习惯。n尽可能少喝酒，努力戒酒57健康的饮食习惯健康的饮食习惯n严格限制嘌呤的摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物n维持基本热量，均衡摄取碳水化合物、蛋白质、脂肪。n摄取充足的水分。n多食蔬菜、水果以供给丰富维生素B、C 及矿物质。尤其是碱性水果、蔬菜可提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸的排出。n禁饮酒及食用刺激性食品。n限盐。每日食盐量不超过10g，以每天56g为好。58健康的饮食习惯健康的饮食习惯n饮食要点：此期饮食治疗的目标是将血尿酸值长期控制在正常范围内。n嘌呤的限制可适当放宽，因为过分限制会造成蛋白质摄人不足而导致营养不良。养成多喝水的习惯，尽可能戒酒。n限制热量，控制体重，有助于减轻关节负荷，保护关节功能。n低盐、优质蛋白饮食，保护肾功能。5960