全静脉麻醉---靶控输注

全静脉麻醉全静脉麻醉-靶控输注靶控输注 TIVA&TCI武警医学院附属医院麻醉科武警医学院附属医院麻醉科 陈宁陈宁 l l全凭静脉麻醉(TIVA)指只将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法，由于药物受自身一些局限性影响,静脉全身麻醉使用一度受到限制。但80年代以来,随着静脉麻醉药物药理学、药代动力学和药效学深入研究和靶控输注技术(TCI)发展。更理想的静脉麻醉药物被研发和临床应用，解决了药物蓄积、苏醒延迟和术中知晓及血流动力学影响等问题。l l静脉麻醉药的选择。l l 全凭静脉麻醉的用药原则是以最小剂量的镇静催眠药确保病人术中意识消失、无知晓，再辅以足够剂量的麻醉性镇痛药减弱或消除病人对手术的应激反应。l l 自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应用，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉松弛剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开创了新纪元。这些药物有:依托咪醋(1972年);咪达哇仑(1976年);异丙酚(1977年);芬太尼(1964年);舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976年);瑞芬太尼(1996年);泮库溴铵(1968年);阿曲库铵钱、维库溴铵(1983年);罗库溴铵(1996年)。理想的全身麻醉理想的全身麻醉l l满意的镇静、镇痛和肌松满意的镇静、镇痛和肌松满意的镇静、镇痛和肌松满意的镇静、镇痛和肌松l l可控性强，能单独调节各个麻醉阶段可控性强，能单独调节各个麻醉阶段可控性强，能单独调节各个麻醉阶段可控性强，能单独调节各个麻醉阶段l l便于监测便于监测便于监测便于监测l l对器官功能无影响对器官功能无影响对器官功能无影响对器官功能无影响l l苏醒质量好苏醒质量好苏醒质量好苏醒质量好l l简便易行简便易行简便易行简便易行l l无污染无污染无污染无污染l l合理的费用合理的费用合理的费用合理的费用静脉麻醉与吸入麻醉静脉麻醉与吸入麻醉l l副作用副作用副作用副作用 空气污染，空气污染，空气污染，空气污染，PONVPONV，恶性高热，恶性高热，恶性高热，恶性高热l l肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾功能l l肺功能肺功能肺功能肺功能 高纯度氧，肺内环境高纯度氧，肺内环境高纯度氧，肺内环境高纯度氧，肺内环境l l可控性可控性可控性可控性 麻醉深度的调节，个体化麻醉深度的调节，个体化麻醉深度的调节，个体化麻醉深度的调节，个体化 对诱导和苏醒预测对诱导和苏醒预测对诱导和苏醒预测对诱导和苏醒预测 避免术中知晓避免术中知晓避免术中知晓避免术中知晓 肌松单独调节肌松单独调节肌松单独调节肌松单独调节药物传送的途径药物传送的途径直接从血到脑直接从血到脑最终血药浓度取决于药代动力最终血药浓度取决于药代动力学学间接从吸入气到肺泡，到间接从吸入气到肺泡，到血，再到脑。血，再到脑。最终血药浓度取决于最终血药浓度取决于V/Q比值比值 l l异丙酚(Propofol)l l 异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持和加强患者的长期镇静。它以起效快、恢复迅速等优点在临床麻醉中广泛应用，已经成为常用的静脉麻醉药。异丙酚最大的特点是在药代动力学上具有较大的分布容积，而且总分布清除率超过肝血流量，苏醒快，术后恶心呕吐发生率低。临床剂量对呼吸抑制轻微、短暂，对循环功能影响较小。l l 血压下降程度与用药量、循环容量及病人本身的心功能有关。与硫喷妥钠相比，虽然外周血管扩张，但反射性心动过速很少发生。它不能抑制插管期的血液动力学反应，可能发生低血压和短暂的呼吸抑制。小儿应用异丙酚，其心血管反应较成人轻，但诱导时推注异丙酚太快易产生心动过缓及低血压，且呼吸抑制比较明显。静脉麻醉药的改进静脉麻醉药的改进l l丙泊酚丙泊酚l l快速代谢的全麻药物快速代谢的全麻药物l l瑞芬太尼瑞芬太尼l l快速代谢的鸦片类镇痛药物快速代谢的鸦片类镇痛药物l l新型肌松药物新型肌松药物镇静镇静 镇痛镇痛 肌松肌松TIVA的条件的条件l l药代动力学药代动力学l l电脑的发展电脑的发展l l短效全麻药短效全麻药l l短效镇痛药短效镇痛药l l靶控技术靶控技术l l专用注射泵的普及专用注射泵的普及l l麻醉深度监测麻醉深度监测l l进步的麻醉队伍进步的麻醉队伍 静脉给药方法-单次和重复静脉注射单次和重复静脉注射效应室浓度血浆浓度治疗窗（治疗窗（Therapeutic WindowTherapeutic Window）1、不能维持麻醉药的有效浓度、不能维持麻醉药的有效浓度2、重复给药血药浓度波动大、重复给药血药浓度波动大3、血浆浓度与效应室浓度不易平衡、血浆浓度与效应室浓度不易平衡 l l1 单次注入l l 单次注入指一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多用于麻醉诱导和短小手术。此方法操作简单方便，但容易用药过量而产生循环、呼吸抑制等副作用。分次注入分次注入l l 分次注入是指先静脉注入较大剂量的静脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度。l l 静脉麻醉发展的100多年来，分次注入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速及给药方便等特点。但是此方法血药深度会出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的要求。单次静推恒速静注单次静推恒速静注单次静推恒速静注单次静推恒速静注Target Concentration(Target Concentration(g/ml)g/ml)g/ml)Infusion Rate(Infusion Rate(ml/hr)ml/hr)ml/hr)0 01001002002003003000 03030606090901201200 02 24 46 68 8 l l连续注入l l 连续注入包括连续滴入或泵入，是指病人在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。本方法避免了分次给药后血药深度高峰和低谷的波动，不仅减少了麻醉药效周期性的波动，也有利于减少麻醉药的用量。l l 滴速或泵速的调整能满足不同的手术刺激需要。然而单纯连续注入的直接缺点是达到稳态血药浓度的时间较长，因此在临床上可以将单次注入和连续注入结合起来使用，以尽快地达到所需的血药浓度，并以连续输注来维持该浓度。单次单次+持续静脉给药持续静脉给药单次给药单次给药治疗窗治疗窗(Therapeutic Window)(Therapeutic Window)持续静脉给药持续静脉给药1 1、起效时间长、起效时间长、起效时间长、起效时间长:达稳态血浆浓度的时间长达稳态血浆浓度的时间长,需需4 54 5个半衰期个半衰期2 2、长时间蓄积作用、长时间蓄积作用、长时间蓄积作用、长时间蓄积作用:随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生3 3、难以调节血药浓度、难以调节血药浓度、难以调节血药浓度、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节根据病人反应和手术刺激强度随时调节 l l目标控制输注技术(TCI)l l 是根据不同静脉麻醉药的药代动力学和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给药静脉给药方法。恒速输注丙泊酚恒速输注丙泊酚恒速输注丙泊酚恒速输注丙泊酚10 10 mg/kg/hrmg/kg/hr8 8 mg/kg/hrmg/kg/hr6 6 mg/kg/hrmg/kg/hr靶控输注（TCI）1.随意调节随意调节2.保持血浆浓度和效应室浓度的平保持血浆浓度和效应室浓度的平衡衡 3.快速达到并维持恒定的血浆浓度快速达到并维持恒定的血浆浓度治疗窗治疗窗 l全凭静脉麻醉展望全凭静脉麻醉展望l TCI的发展为全凭静脉麻醉提供了更为的发展为全凭静脉麻醉提供了更为广泛的前景，但计算机程序根据药代一药广泛的前景，但计算机程序根据药代一药动学参数编写，由于药动力学、药效学、动学参数编写，由于药动力学、药效学、生理状态等方面的个体差异，要达到生理状态等方面的个体差异，要达到100%的准确性是不可能的。的准确性是不可能的。TCI系统的准系统的准确性，主要与计算机使用的药动学参数与确性，主要与计算机使用的药动学参数与患者的药动学参数匹配程度有关，即便匹患者的药动学参数匹配程度有关，即便匹配良好，配良好，TCI 系统仍然受到药动学模型固系统仍然受到药动学模型固有的局限性的影响。有的局限性的影响。01020304050600246丙泊酚浓度唤醒患者时间(分钟)Propofol TCI,Effect Site TargetPropofol TCI,Effect Site Target(丙泊丙泊丙泊丙泊酚酚酚酚TCITCITCITCI，效应部位靶浓度，效应部位靶浓度，效应部位靶浓度，效应部位靶浓度)(mcg/ml)缝皮稳态调整剂量切皮等待术前诱导 l lTCI临床应用和发展方向：l l TCI的应用可以为病人快速建立所需要的稳定血药浓度，而麻醉医生也可因此估计药物对病人产生的效果。在临床麻醉中，TCI技术可用于巴比妥类、阿片类、异丙酚、咪唑安定等药物诱导和麻醉维持。复合双泵给予异丙酚与短效镇痛药，可满意地进行全凭静脉麻醉。TCI迅速实现稳定血药浓度特点，将有利于进行药效学、药物互相作用的实验研究。临床应用相关问题临床应用相关问题 l l麻醉深度麻醉深度l l术中知晓术中知晓l l个体差异个体差异BIS 监测丙泊酚监测丙泊酚麻醉深度麻醉深度 l lTIVA注意事项l l 超短效阿片受体激动剂(瑞芬、阿芬)，这些药物起效快作用强，静脉滴注有失控过量风险，建议使用输注泵给药(恒速输注与靶控输注)。在维持阶段效果接近，血浆药物浓度(或效应室)浓度两者接近。配制浓度适中为好，浓度太高输注精度不准确、太低需要常换注射器。TCI TCI 与与与与 术中知晓术中知晓术中知晓术中知晓l l丙泊酚在麻醉丙泊酚在麻醉丙泊酚在麻醉丙泊酚在麻醉诱导诱导诱导诱导时所需要的效应室浓度与时所需要的效应室浓度与时所需要的效应室浓度与时所需要的效应室浓度与麻醉麻醉麻醉麻醉恢复恢复恢复恢复时的效应室浓度相近时的效应室浓度相近时的效应室浓度相近时的效应室浓度相近l l记录病人意识消失后的丙泊酚效应室浓度，记录病人意识消失后的丙泊酚效应室浓度，记录病人意识消失后的丙泊酚效应室浓度，记录病人意识消失后的丙泊酚效应室浓度，并在整个麻醉过程中维持该浓度并在整个麻醉过程中维持该浓度并在整个麻醉过程中维持该浓度并在整个麻醉过程中维持该浓度-2.2-2.2 g/mlg/mll lTCI TCI 是能满足个体化给药的技术是能满足个体化给药的技术是能满足个体化给药的技术是能满足个体化给药的技术OTCIOTCI l l 应用TCI施行麻醉，必须熟悉靶控药物的浓度一效应关系，掌握药物的血浆或效应部位50%和95%有效浓度范围，否则最好从低浓度开始。熟悉药物的起效时间，达峰时间，当联合用药时更应了解不同药物作用的峰效应、峰浓度的差异，以便合理确定药物输注的先后顺序，更应注意药物不良反应的浓度、峰作用时间。复合使用两种以上药物靶控输注时，应平衡使用镇静、镇痛药物的靶浓度，以使效果最佳、不良反应最少。l l TCI能自动达到并维持稳定的靶浓度，但是临床麻醉深度及手术刺激的改变都需要不断调整所设定的浓度，目前的TCI系统却不能完成这项工作。对于药物浓度，目前的浓度监测还不能对静脉麻醉药的血药浓度进行即刻测量。l l 但是随着生化技术的发展，静脉麻醉药有希望像吸入麻醉药那样做到随时监测体内的即时浓度，并通过药物浓度来控制麻醉深度。丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用既往丙泊酚用于既往丙泊酚用于3 3岁以下的婴幼儿的药理岁以下的婴幼儿的药理学知识有限学知识有限，许多国家不允许在这个年龄许多国家不允许在这个年龄范围应用丙泊酚，欧洲于范围应用丙泊酚，欧洲于20022002年年6 6月月1818日日增加了增加了静安静安新适应证新适应证,可用于可用于4 4周周-3-3岁婴幼岁婴幼儿儿的全麻，新西兰的报告的全麻，新西兰的报告:甚至在早产儿甚至在早产儿中应用丙泊酚中应用丙泊酚小小 结结l我们已经进入了全静脉麻醉的时代l静脉麻醉可控性能与吸入麻醉媲美lTCI 便于调节麻醉深度、个体化、防止知晓和预测苏醒l静脉麻醉仍需学习，普及，和研究谢谢 谢谢！