中国医疗保险制度改革

医疗保险 7中国的医疗保障制度和医疗融资中国医疗保障制度中国医疗保障制度当前政策文件1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保障制度的决定2002年，国务院颁发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见，2003年开始试点。2007年，国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，2007年开始试点，2010年全面推开2009年4月中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见：将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围 背景政府投入比重下降医疗费用上涨医疗保险覆盖面较小医疗可及性较差医疗不公平加剧医疗总费用结构Government expenditureSocial expenditureOut of pocket20.4%53.6%47.4%29.3%32.2%17.0%Source:Health Statistic Yearbook市场化表现政府投入：政府投入只占医院收入的10医疗服务和投入品的定价：医疗服务价格管制，低估，医生需要有额外的收入来源.与此同时医疗机构投入品的市场化程度却日益提高，一些行业如医药、医疗器械行业的竞争性在不断加强。以药品为例，在市场化改革过程中，其药价的管理从改革开放前的全部管制到目前部分管制，药价实行政府指导价、政府定价和市场调节价三种形式，其中占市场份额六成的药品价格由企业自主确定的 医疗市场结构：2005年，非公有制医院收入为186.3亿元，而同期公有制医院的收入约为5191.82亿元，占总收入的96.5%。对待公立医院和民营医院在政策上不能做到一视同仁。表现为（1）税收税种多、税率高，优惠期过短，（2）医疗保险定点医院排斥民营医院，（3）人事制度，民营医院的职工在职称评定、科研经费、社会保障等方面受到不同待遇，（4）审批政策方面，程序复杂且周期长；（5）配套政策缺乏，如土地政策、贷款条件、社区服务、医疗事故鉴定等都与公立医院存在差距 医院收入结构(%)Source:Health Statistic Yearbook,2003医疗费用的上涨长期以来自付比例较高Source:World Health Organization.The World Health Report 2002.Reducing risks.Promoting healthy lives.Geneva:The World Health Organization,2002.自付比例占医疗总费用的比重(%)Source:China National Health Economics Institute“China National Health Accounts Digest”,2002.城镇职工医疗保障制度覆盖面城镇职工医疗保障制度覆盖面 Source:Yearbook of Labor and Social Security 城乡医疗保险覆盖面城乡医疗保险覆盖面(%)Source:Health Statistic Yearbook,2003Big cityMiddle-size citySmall cityRural 1Rural 2Rural 3Rural 4inpatient199334.0933.8753.4747.9563.1561.1467.72199853.12 58.43 70.77 63.80 54.12 70.26 69.38 200364.435.674.877.674.975.573.6Outpatient19933.212.409.5815.1021.3619.5524.42199836.6923.4842.9630.0931.6742.2938.72200330.832.74729.233.941.249.1Source：The national health service survey,1993、1998、2003医疗可及性%of people who should see a doctor choose not to do so because of the costLife Expectancy（year）under-five mortality（）Increase of Life Expectancy Decrease of under-five mortality1980199819801998ChinaChina687042312-11AustraliaAustralia74791155-6Hong KongHong Kong74791135-8JapanJapan7681845-4KoreaKorea67732696-17MalaysiaMalaysia67723085-22New New ZealandZealand73771354-8SingaporeSingapore71771246-8Sri LankaSri Lanka687334165-18Source:Wang Shaoguang,2003穷人的医疗利用率较低（住院的比例）Source:Gao J,Tang S,Tolhurst R,Rao K.Changing access to health services in urban China:implications for equity.Health Policy Plan 2001;16(3):302-12.穷人的医疗保险覆盖率较低Source:Akin JS,et al.Did the distribution of health insurance in China continue to grow less equitable in the nineties?Soc Sci Med 2004;58(2):293-304.医疗卫生体制改革历程1949年，中国复制前苏联模式，建立了城乡分割的二元医疗服务社会结构：在城镇实行针对工人的劳保医疗制度和针对干部的公费医疗制度；在农村实行针对农民的合作医疗制度1985年被认为是医改的启动年，卫生部发布了关于卫生工作改革若干政策问题的报告核心思想是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。1992年，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见，按照“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神，扩大了院长负责制的试点，并要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。在这一系列的改革中，围绕是市场化还是政府主导两种思路的争论。医疗卫生体制改革历程1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验，由此揭开医改序幕。1998年，医改进入组织实施阶段。国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。2000年，以江苏省宿迁市为典型，医疗卫生事业尝试以产权改革为核心、市场化为主导的改革道路，产权改革开始在争议中推进。2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办等8部门关于城镇医药卫生体制改革的指导意见和7月关于城镇医疗机构分类管理的实施意见，提出“建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策”医疗卫生体制改革历程2003年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作完成了一份研究报告中国医疗卫生体制改革。报告得出结论，中国的医疗制度改革在总体上是不成功的。一石激起千层浪，引发了医改是市场主导还是政府主导的道路之争。2006年，由国家发改委和卫生部等14个部委组成的新医疗改革小组成立，开始新一轮的改革方案设计。2009年4月，新医改方案出台新医改5项内容一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。五是推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。城镇职工医疗保险制度原则：低水平、广覆盖、雇员和雇主共同缴费、社会统筹个人帐户政策依据：国发（1998）44号文件制度模式：社会统筹与个人账户相结合覆盖人群：城镇职工。随着制度发展，覆盖面逐渐扩大到自雇人员、灵活就业人员等统筹层次：地市级统筹。地方政府制定实施方案和管理医保基金融资报销规则融资融资4%2%6%Payroll TaxPaid by employeesPaid by employersPaid by employers社会保障部分社会保障部分单位福利部分：单位福利部分：补充医疗保险补充医疗保险费用的报销费用的报销 Paid by medical saving accountsPaid by patient with cash50%-85%paid by pooled fund&15%-50%paid by patient起付线起付线10%annual salary 共付制共付制封顶线封顶线4 times annual salary门诊费用由门诊费用由个人帐户支出，个人帐户支出，特殊情况一事一特殊情况一事一议议假设不考虑起付线。假设社会平均工资为假设不考虑起付线。假设社会平均工资为2000元元/月，当地统筹报销比例为月，当地统筹报销比例为80%。，分别计算目，分别计算目录医疗费用为录医疗费用为9，15，20万时的自付比例万时的自付比例封顶线：封顶线：2,0002,00012124 496,00096,000（元）（元）费用分担政策两定点定点医院、定点药店（处方外配药品购买)；三目录药品、诊疗项目和服务设施目录；起付线社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点，为当地员工年平均工资的10左右；共付制社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例；封顶线社会统筹最高支付限额，原则上控制在当地员工年平均工资的倍左右。2727农村合作医疗制度1955年开始中国农村建立了三级卫生体系。第一级为“赤脚医生”，为农民提供基本的医疗和保健，赤脚医生本身也是农村，通过在村卫生站工作获取工分。对于赤脚医生无法解决的疾病，第二级卫生机构，即乡卫生所发挥更加重要的作用，第二级卫生机构由乡政府主办，卫生所的医生有微薄的工资。第三级卫生机构，即县医院主要治疗负责较为严重的疾病。农村合作医疗制度合作医疗体系的资金来源主要有三个渠道：（1）农户缴费。根据受益方式和村的经济状况，农户按照年收入的0.5-2%缴费，大约4-8元每人。（2）集体缴费。村集体从农业收入或乡镇企业收入中拿出一定比例的金额缴入合作医疗基金，集体缴费占到所有融资的3090，平均为50。（3）上级政府的补贴。大多数情况下农村合作医疗都有政府补贴，主要用于发放医务人员的工资和购买设备。农村合作医疗制度合作医疗体系在1960和1970年代发展迅速，1958年大约有10的村庄被合作医疗覆盖，1968年这一数字达到80，在其发展的顶峰时期，90以上的村都有合作医疗制度 从1980年代初开始，合作医疗逐步瓦解，但到了1986年只有4.8%的村庄有合作医疗制度 赤脚医生数量从1978年的180万减少到1985年的130万。村卫生所的数量虽然没有减少，但其所有制性质发生了很大变化，1982年只有5的村卫生所是私有的，到1990年代末，有48的村诊所是私有的 农村合作医疗制度合作医疗制度走向没落有供给和需求两方面的原因在供给方面，一般认为和农村经济改革有关。农村经济改革主要在两个方面进行，一是家庭联产承包责任制，分散农业生产经营权；二是农产品价格逐步放开，政府定价和收购定额逐步减少。从需求方面看，由于农民收入的提供，原先的赤脚医生不能满足一部分农民的需要，农民宁愿支付更多的费用，以获得质量更高的服务。有些地方，虽然有赤脚医生，但农民会直接到县医院就诊。从1982到1992年，县及县以上医院每年的就诊人次从12.23亿增加到14.39亿，而乡医院的就诊量从14.67亿减少到10.15亿 新型农村合作医疗制度(NCMS)新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 新农合的制度创新一）加大了政府的支持力度，明确了中央和地方财政对参加新农合的农民给予一定补助的责任。新农合明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助。（二）采用自愿参加的原则，同时规定以家庭为单位参加，在一定程度上减少逆选择行为。缴费率较低，2003年筹资标准为每户每人10元，相当于当时农民人均纯收入的不到1。（三）以大病统筹为主，受益面主要是患大病的农民。（四）以县为单位统筹和组织实施，增强了抗风险和监管能力。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡。（五）由政府负责指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，同时赋予农民知情权和监管权，提高制度的公开、公平和公正性。合作医疗基金采取封闭运行的管理模式，管理原则为：以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余。合作医疗基金储存于各县国有商业银行的基金专用账户，专款用于参合农民的补偿报销，不能提取任何管理费用。（六）同步建立农村医疗救助制度，重点改善贫困人群的基本卫生保健状况。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。政府补贴 2007年各级政府补贴已经增加到 70 80元财政分权的影响年份年份地区地区试点点县参合率参合率（）（）补偿人数人数/参加人数参加人数（）（）补偿资金支出金支出数目数目（个）（个）占比占比金金额（亿元）元）与筹与筹资比比2006全国全国145150.7080.6666.34155.8173.0东部部56080.3482.2780.0082.7776.61中西部中西部89141.1579.5056.1773.0462.212005全国全国67823.7075.6668.5161.7581.95东部部33548.0670.83-42.5380.85中西部中西部34315.8479.54-19.2284.482004全国全国33311.6475.2090.4825.0972.60东部部10014.3475.27-中西部中西部23310.7675.16-年份年份地区地区当年筹当年筹资总额中央中央财政政补助助资金金地方地方财政政补助助资金金农民个人民个人缴费其他其他金金额占比占比金金额占比占比金金额占比占比金金额占比占比2006全国全国213.5942.719.99 107.7750.46 58.0127.16 5.112.39 东部部108.046.375.90 64.8960.06 32.9830.53 3.83.52 中西部中西部105.5536.3334.42 42.8840.63 25.0323.71 1.311.24 2005全国全国75.355.427.19 36.9349.01 28.7338.13 4.726.26 东部部52.600.00 28.9154.96 20.6939.33 3.456.56 中西部中西部22.755.4223.82 8.0235.25 8.0435.34 1.275.58 2004全国全国40.136.516.20 15.6238.92 12.3430.75 5.6714.13 东部部20.5300.00 8.9843.74 7.1134.63 4.4421.63 中西部中西部19.66.533.16 6.6433.88 5.2326.68 1.236.28 新农合医疗费用补偿比例住院住院费用用补偿（2006）门诊费用用补偿（2004）次均次均费用用（元）（元）次均次均补偿费用（元）用（元）实际补偿比例（）比例（）次均次均费用用（元）（元）次均次均补偿费用（元）用（元）实际补偿比例（）比例（）东部部4068106026.168.1122.2332.6中部中部219464629.522.928.1535.6西部西部167051831.118.229.2350.7全国全国277477127.836.5912.7434.8资料来源：胡善料来源：胡善联等（等（2007）补偿模式分为住院补偿、大病住院统筹加门诊大病（慢性病）补偿，住院和门诊均补偿，大病住院统筹加门诊家庭帐户等四种家庭帐户中的资金每年人均515元。到2007年底，大病统筹加门诊家庭账户占合作医疗县（市、区）的73.15%，主要在中西部地区住院统筹加门诊统筹，占合作医疗县（市、区）的17.06%，主要集中在东部地区大病统筹，指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种门诊费用进行补偿，占合作医疗县（市、区）的9.79%，主要集中在东部地区。大病统筹加门诊帐户形式是新农合最主要的补偿模式。可能的问题制度制度设计可能的可能的问题自愿参加自愿参加逆逆选择：健康状况：健康状况对参与意愿的影响参与意愿的影响按人按人头缴费公平性：公平性：穷人与富人人与富人对卫生生资源利用的差异源利用的差异筹筹资水平水平覆盖面：收入水平和覆盖面：收入水平和缴费水平水平对低收入者参与意低收入者参与意愿的影响愿的影响补偿比率比率道德道德风险：对医医疗服服务消消费水平的影响水平的影响大病大病补偿模式模式效果：能否有效减效果：能否有效减轻医医疗负担担政府政府补贴规模：需要多少政府模：需要多少政府补贴基金管理模式基金管理模式医医疗供供给方行方行为：医：医疗价格和医价格和医疗费用的用的变化化几点思考为什么医疗保险未能减轻医疗负担为什么医疗保险未能减轻医疗负担为什么政府对医疗保障制度的补贴没有为什么政府对医疗保障制度的补贴没有应有的效果应有的效果医疗保障制度的重要功能是改变对医院医疗保障制度的重要功能是改变对医院的激励的激励医疗保障制度与竞争性的市场环境相辅医疗保障制度与竞争性的市场环境相辅相成相成将医疗保障制度建设作为医疗体制改革将医疗保障制度建设作为医疗体制改革的突破口的突破口 为什么医疗保险未能减轻医疗负担为什么医疗保险未能减轻医疗负担医疗保险的引入带来医疗费用的上涨：促进了医生的诱导行为和新技术的使用医疗定点医院和医疗设备竞赛医疗保险覆盖面扩大的同时医疗费用也不断上涨，综合医院的人均一次门诊费用2002年比1996年上涨约一倍，2004年比2002年上涨了15以上；人均一次住院费用2004年是1996年的约2倍 为什么政府对医疗保障制度的补贴为什么政府对医疗保障制度的补贴未能有预期的效果未能有预期的效果新型农村合作医疗每人每年自己缴纳新型农村合作医疗每人每年自己缴纳10元的保费，政府补贴元的保费，政府补贴20元，最近政府将元，最近政府将补贴额增加到补贴额增加到80元元 在这样高的补贴幅度下，依然有一些农民不愿参加合作医疗，其中重要的原因之一是合作医疗定点医院的医疗费用比其他医院政府补贴在医疗价格不断上涨的情况下，仅仅补贴消费者并不能达到预期的效果 更糟糕的是在补贴的同时又建立垄断对农民医疗需求的研究表明，医疗需求的价格弹性约为0.7，医院的垄断对患者福利影响很大需要政府或医疗保险机构对医疗费用的调控机制 医疗保障制度的重要功能是医疗保障制度的重要功能是改变对医院的激励改变对医院的激励医疗保险从主要对需求方的约束转变为对供给方的约束医疗保障制度可以凭借其强大的谈判能力改变对医院的激励，从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励 支付方式的转变：预付制的思想医疗保障制度与竞争性的市场环境医疗保障制度与竞争性的市场环境相辅相成相辅相成在垄断性很强的医疗服务体系中，保险机构不具有足够的谈判能力，无法形成上述的标尺竞争 一个竞争性的医疗服务提供市场有助于在一定程度上克服预付制下成本和质量的矛盾 医生和病人之间可以存在长期的关系，限制了医生的过度偏离病人利益的行为 在医疗服务领域引入竞争机制争议较多，理论上没有明确的答案医疗保险的引入使得市场竞争的效果变得更加复杂，一方面价格竞争变成服务竞争，从而导致费用增加，另一方面保险机构开始采取措施约束医疗供给方的行为，这时竞争也可以促使成本费用下降。如果保险机构能够改变医疗机构的激励，那么保险机构的存在事实上会改善医疗服务市场的竞争效率值得重视的另一方面是有必要在社会医疗保险层面引入竞争机制