内分泌功能评估与麻醉管理ppt课件

内分泌功能评估与麻醉管理内分泌功能评估与麻醉管理1 内分泌概述内分泌概述 概念：概念：腺细胞将所产生的物质，即激素直接分泌到体液腺细胞将所产生的物质，即激素直接分泌到体液中，并以血液等体液为媒介对靶细胞产生调节效中，并以血液等体液为媒介对靶细胞产生调节效应的分泌形式。应的分泌形式。举例：甲状腺分泌甲状腺素、降钙素；举例：甲状腺分泌甲状腺素、降钙素；肾上腺分泌醛固酮、皮质醇；肾上腺分泌醛固酮、皮质醇；胰岛分泌胰岛素、胰高血糖素胰岛分泌胰岛素、胰高血糖素1 内分泌概述内分泌概述内分泌系统内分泌系统 内分泌细胞内分泌细胞内分泌腺内分泌腺有典型内分泌细胞集有典型内分泌细胞集中位于垂体、甲状腺、中位于垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛等形成胰岛等形成具有内分泌具有内分泌功能的细胞功能的细胞 组成组成1 内分泌概述内分泌概述 内分泌的生理作用内分泌的生理作用 维持内环境的稳态维持内环境的稳态 调节新陈代谢调节新陈代谢 调节机体生长和发育调节机体生长和发育 调控生殖过程调控生殖过程人人体体主主要要内内分分泌泌腺腺分分布布图图2 内分泌疾病患者的麻醉内分泌疾病患者的麻醉 甲状腺甲状腺 肾上腺肾上腺 2.3 胰腺胰腺2.1 甲状腺甲状腺LarynxLarynx甲状腺合成、分泌和储存甲状腺素甲状腺合成、分泌和储存甲状腺素2.1 甲状腺甲状腺 甲状腺激素（甲状腺激素（THTH）的作用）的作用 加快全身细胞利用氧的效能；加快全身细胞利用氧的效能；加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；增加热量的产生；增加热量的产生；促进生长发育。促进生长发育。2.1 甲状腺甲状腺甲状腺激素过度分泌（甲亢）甲状腺激素过度分泌（甲亢）:GravesGraves病、甲状腺病、甲状腺毒性结节、分泌毒性结节、分泌TSHTSH的垂体瘤、甲状腺的垂体瘤、甲状腺“毒性毒性”腺腺瘤、甲状腺激素替代治疗过量。瘤、甲状腺激素替代治疗过量。甲状腺激素缺乏分泌（甲减）：甲状腺激素缺乏分泌（甲减）：桥本甲状腺炎、桥本甲状腺炎、甲状腺切除术后、放射性碘、抗甲状腺药物、碘甲状腺切除术后、放射性碘、抗甲状腺药物、碘缺乏或下丘脑缺乏或下丘脑-垂体轴功能减退。垂体轴功能减退。BMR%=BMR%=脉压差脉压差+脉率脉率 -111-111；正常正常10%10%；20-30%20-30%轻度；轻度；30-60%30-60%中度，中度，6060重度重度甲亢：高甲亢：高25-80%25-80%甲减：低甲减：低20-40%20-40%2.1.1 甲状腺（甲亢）甲状腺（甲亢）2.1.1.1 术前术前择期手术择期手术-甲功正常（甲功正常（T T3 3T T4 4在正常范围）；在正常范围）；无静息状态下心动过速；无静息状态下心动过速；控制控制BMRBMR，减慢心率。，减慢心率。抗甲状腺药物和抗甲状腺药物和-肾上腺素能受体肾上腺素能受体 抑制剂可服用至术晨。抑制剂可服用至术晨。急诊手术急诊手术-艾司洛尔控制高动力循环状态。艾司洛尔控制高动力循环状态。2.1.1 甲状腺（甲亢）甲状腺（甲亢）2.1.1.2 术中术中 监测心血管功能和体温。监测心血管功能和体温。注意：注意：避免心率、血压过高。避免心率、血压过高。避免使用氯胺酮（避免使用氯胺酮（间接激动肾上腺能受体间接激动肾上腺能受体）和其他可刺）和其他可刺激交感神经系统的药物。激交感神经系统的药物。治疗不完全时，容量不足治疗不完全时，容量不足 血压大幅度下降血压大幅度下降 不增加麻醉药的需求量不增加麻醉药的需求量 最低肺泡有效浓度不变最低肺泡有效浓度不变2.1.1 甲状腺（甲亢）甲状腺（甲亢）2.1.1.3 术后术后甲状腺危象甲状腺危象原因原因表现表现治疗治疗甲功控制不佳，甲功控制不佳，高度紧张，反复高度紧张，反复挤压甲状腺导致挤压甲状腺导致甲状腺素过量释甲状腺素过量释放的爆发性肾上放的爆发性肾上腺素能兴奋现象。腺素能兴奋现象。常发生于术后常发生于术后6-6-24h24h，死亡率，死亡率20-20-30%30%突然高热突然高热T40-T40-4242 C C，HR140-HR140-160bpm160bpm，BPBP下降，下降，脉压增宽，大汗、脉压增宽，大汗、极度烦躁、呼吸极度烦躁、呼吸深快深快脱水、降温、脱水、降温、受体阻滞剂受体阻滞剂（HR100HR100以内）、以内）、氢化可的松氢化可的松（100-200mg/8h100-200mg/8h）2.1.1 甲状腺（甲亢）甲状腺（甲亢）2.1.1.3 术后术后损伤喉返神经：损伤喉返神经：单侧声撕；双侧失声、喘鸣；单侧声撕；双侧失声、喘鸣；血肿压迫：血肿压迫：困难气道。困难气道。2.1.2 甲状腺（甲减）甲状腺（甲减）2.1.2.1 术前术前 择期手术择期手术-严重的甲减或黏液性水肿昏迷是禁忌；严重的甲减或黏液性水肿昏迷是禁忌；轻到中度的甲减并非手术绝对禁忌；轻到中度的甲减并非手术绝对禁忌；急诊手术急诊手术-严重的甲减或黏液性水肿昏迷时，予严重的甲减或黏液性水肿昏迷时，予T T3 3治疗。治疗。2.1.2甲状腺（甲减）甲状腺（甲减）2.1.2.2 术中术中 心输出量降低心输出量降低 压力感受器反射迟钝压力感受器反射迟钝 血容量减少血容量减少 更易麻醉药更易麻醉药低血压效应低血压效应氯胺酮、氯胺酮、依托咪酯依托咪酯诱导诱导2.1.2甲状腺（甲减）甲状腺（甲减）2.1.2.3 术后术后 低温低温 呼吸抑制呼吸抑制 苏醒延迟苏醒延迟 持续机械通气持续机械通气 药物代谢缓慢药物代谢缓慢多模式镇痛多模式镇痛 肾上腺肾上腺2.2 肾上腺肾上腺髓质髓质皮质皮质糖皮质激素（如皮质醇）糖皮质激素（如皮质醇）雄激素雄激素盐皮质激素（如醛固酮）盐皮质激素（如醛固酮）儿茶酚胺儿茶酚胺多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺肾上腺主要参与维主要参与维持水、电解持水、电解质平衡质平衡糖异生、糖异生、抑制外周葡抑制外周葡萄糖利用萄糖利用2.2 肾上腺肾上腺-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤2.2.1 术前术前一一一一 控控控控二二二二 补补补补三三三三 镇静镇静镇静镇静 控制控制控制控制高血压高血压高血压高血压心动过速心动过速心动过速心动过速心律失常心律失常心律失常心律失常 补充补充补充补充血容量血容量血容量血容量 镇静镇静镇静镇静东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱2.2 肾上腺肾上腺-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤2.2.2 术中术中防低血压防低血压防低血压防低血压 术前扩容不足术前扩容不足术前扩容不足术前扩容不足 麻醉药物作用麻醉药物作用麻醉药物作用麻醉药物作用 病因去除病因去除病因去除病因去除克服假象与侥幸克服假象与侥幸克服假象与侥幸克服假象与侥幸 切忌因为血压高而施行切忌因为血压高而施行切忌因为血压高而施行切忌因为血压高而施行容量欠缺方案容量欠缺方案容量欠缺方案容量欠缺方案 补充足够的容量是十分补充足够的容量是十分补充足够的容量是十分补充足够的容量是十分重要的重要的重要的重要的防高血压危象防高血压危象防高血压危象防高血压危象 肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象注意手术探查注意手术探查注意手术探查注意手术探查降压降压降压降压 酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠降压的理想程度降压的理想程度降压的理想程度降压的理想程度 原最高血压的原最高血压的原最高血压的原最高血压的20%20%20%20%30%30%30%30%2.2 肾上腺肾上腺-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤降压降压降压降压&升压升压升压升压酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠去甲去甲去甲去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素去氧去氧去氧去氧肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素血管活性药物的用量、使用时机、停用时机血管活性药物的用量、使用时机、停用时机血管活性药物的用量、使用时机、停用时机血管活性药物的用量、使用时机、停用时机术前扩容程度、术中容量调控、药物平衡水平密切相关术前扩容程度、术中容量调控、药物平衡水平密切相关术前扩容程度、术中容量调控、药物平衡水平密切相关术前扩容程度、术中容量调控、药物平衡水平密切相关2.2 肾上腺肾上腺-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤2.2.3 术后术后 术后应密切观察血流动力学的变化术后应密切观察血流动力学的变化 仍可能出现各种严重症状仍可能出现各种严重症状如：高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常如：高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常如：高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常如：高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常2.3 胰腺胰腺2.3 胰腺胰腺分泌分泌50U/d50U/d胰岛胰岛细胞细胞胰岛素胰岛素相对缺乏相对缺乏绝对缺乏绝对缺乏胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖尿糖尿高血糖高血糖诊断标准：诊断标准：空腹血糖大于空腹血糖大于126mg/dl126mg/dl（7mmol/L7mmol/L）糖化血红蛋白大于糖化血红蛋白大于6.5%6.5%2.3 胰腺胰腺-糖尿病糖尿病2.3.1 术前术前 糖化血红蛋白；糖化血红蛋白；胸部胸部X X线；线；ECG ECG；糖尿病自主神经病变；糖尿病自主神经病变；限制患者对血容量限制患者对血容量变化的代偿能力变化的代偿能力基本原则：基本原则：积极控制血糖，控制糖尿病并发症，改善全积极控制血糖，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力2.3 胰腺胰腺-糖尿病糖尿病困难插管：困难插管：评估糖尿病患者的颞下颌关节和评估糖尿病患者的颞下颌关节和颈椎的活动度；颈椎的活动度；停药时机：停药时机：由于磺脲类药物和二甲双胍半衰期由于磺脲类药物和二甲双胍半衰期较长，很多临床医生会在术前较长，很多临床医生会在术前24-48h24-48h停药。患者停药。患者术后恢复饮食后既可继续服用。术后恢复饮食后既可继续服用。2.3 胰腺胰腺-糖尿病糖尿病2.3.2 术中术中血糖小于血糖小于180mg/dl180mg/dl（10mmol/L10mmol/L）术中术中“严格严格”血糖控制（小于血糖控制（小于150mg/dl150mg/dl）是否）是否可以使患者收益，目前还没有确切证据；可以使患者收益，目前还没有确切证据；有研究表明有研究表明“严格严格”控制的预后要差于控制的预后要差于“宽松宽松”控制（小于控制（小于 180mg/dl180mg/dl ）2.3 胰腺胰腺-糖尿病糖尿病2.3.3 术后术后密切监测血糖密切监测血糖胰岛素起效、维持胰岛素起效、维持时间个体差异时间个体差异手术后的应激高血糖手术后的应激高血糖3 总结总结3.1 糖尿病自主神经病变可限制患者对血容量变化糖尿病自主神经病变可限制患者对血容量变化（如心动过速或外周阻力增加）的代偿能力，从（如心动过速或外周阻力增加）的代偿能力，从而导致心血管系统的不稳定（如诱导后低血压）而导致心血管系统的不稳定（如诱导后低血压）甚至心源性猝死。甚至心源性猝死。3.2 术前评估糖尿病患者的颞下颌关节和颈椎的活术前评估糖尿病患者的颞下颌关节和颈椎的活动度，以尽量避免意外的困难插管。动度，以尽量避免意外的困难插管。3.3 由于磺脲类药物和二甲双胍半衰期较长，很多由于磺脲类药物和二甲双胍半衰期较长，很多临床医生会在术前临床医生会在术前24-48h24-48h停药。患者术后恢复饮停药。患者术后恢复饮食后既可继续服用。食后既可继续服用。3 总结总结3.4 甲状腺功能亢进治疗不完全的患者可能长期处甲状腺功能亢进治疗不完全的患者可能长期处于容量不足的状态，麻醉诱导时可能出现血压大于容量不足的状态，麻醉诱导时可能出现血压大幅度下降。幅度下降。3.5 临床甲状腺功减低的患者更易受麻醉药低血压临床甲状腺功减低的患者更易受麻醉药低血压效应的影响，与心输出量降低、压力感受器反射效应的影响，与心输出量降低、压力感受器反射迟钝和血容量减少有关。迟钝和血容量减少有关。3.6 糖皮质激素缺乏症患者须在围术期接受充分的糖皮质激素缺乏症患者须在围术期接受充分的激素替代治疗。激素替代治疗。3 总结总结3.7 对于嗜铬细胞瘤患者，避免使用可间接刺激或对于嗜铬细胞瘤患者，避免使用可间接刺激或促进儿茶酚胺释放的药物或操作（麻黄碱、通气促进儿茶酚胺释放的药物或操作（麻黄碱、通气不足、大剂量氯胺酮），因其会增强儿茶酚胺的不足、大剂量氯胺酮），因其会增强儿茶酚胺的心率失常效应（氟烷）或连续释放组胺（大量阿心率失常效应（氟烷）或连续释放组胺（大量阿曲库铵或吗啡硫酸盐），并可能会导致高血压。曲库铵或吗啡硫酸盐），并可能会导致高血压。3.8 肥胖患者由于颞下颌关节和寰枕关节活动度受肥胖患者由于颞下颌关节和寰枕关节活动度受限、上呼吸道狭窄、下颌和胸骨脂肪垫距离变短，限、上呼吸道狭窄、下颌和胸骨脂肪垫距离变短，可能会出现插管困难。可能会出现插管困难。谢谢！谢谢！