功能失调性子宫出血(功血)

本课重点临床类型、表现及特征鉴别诊断治疗原则及措施病 例病例：女，35岁，月经不规律、增多一年，停经2个月，突然阴道流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG25U。问题：如何考虑诊断，如何处理？功能失调性子宫出血（功血）Disfunctional uterine bleeding概 念系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌机制失调引起的异常子宫出血；为妇科常见病；绝经前期占50，育龄期占30，青春期占20；无排卵性占80，排卵性占20。无排卵性功血病因 主因 促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化；诱因 机体内外环境大脑皮层和中枢神经系统下丘脑、垂体、卵巢，或营养不良、贫血及代谢紊乱激素合成、转运和对靶器官的效应。病理生理青春期 下丘脑垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成）；更年期 卵巢功能衰退，卵泡近耗竭雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感对垂体负反馈促性腺激素，不能形成峰。子宫内膜的病理变化子宫内膜腺囊型增生过长 子宫内膜腺瘤型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜临床表现 症状 常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：低水平雌激素 间断性少量出血，内膜修复馒使出血时间延长；高水平雌激素 长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。临床表现诊 断详细询问病史体检辅助检查辅助检查诊断性刮宫宫腔镜检查基础体温测定宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）激素测定鉴别诊断全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染 生殖道肿瘤性激素类药物使用不当治 疗 支持疗法 改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。药物疗法 内分泌治疗极有效。治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期以止血后调整周期，减少经量为主。止血 雌激素 适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）孕激素 适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）其它治 疗调整周期 青春期 雌、孕激素序贯疗法。更年期 雌、孕激素联合应用或口服避孕药。促排卵 克罗米酚、治 疗手术治疗 以刮宫术最常见 子宫内膜去除术 子宫切除治 疗排卵性月经失调多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良不正出血。发病机制 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏或LH/FSH 比率异常卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内膜反应不良。LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。发病机制 生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。病 理子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。临床表现 月经周期缩短；不易受孕或孕早期流产。诊 断依据：临床表现子宫内膜病理所见妇科检查 治 疗促进卵泡发育 CC、HMG-HCG、溴隐亭等。黄体功能刺激疗法黄体功能替代疗法 子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全）有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。发病机制下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。病 理 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。临床表现 月经规律，但经期延长，且出血量多。诊 断依据临床表现病理所见 治 疗 孕激素 调节性轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；H C G 刺激黄体功能。