呼吸力学指标监测：肺过度充气与PEEPi课件

呼吸力学指标监测呼吸力学指标监测肺过度充气与肺过度充气与PEEPiPEEPi（auto-auto-PEEPPEEP）北京朝阳医院呼吸与危重症科北京朝阳医院呼吸与危重症科张黎张黎1 1精选精选呼吸力学指标监测肺过度充气与PEEPi（auto-PEEP）吸气吸气呼吸肌主动收缩 胸廓扩张 胸内负压增加 肺扩张 肺容积增加 肺内压下降 与大气压产生压力梯度 气体进入肺泡呼气呼气膈肌、肋间肌松弛 胸廓弹性回缩 胸内负压减少 肺回缩 肺容量减小 肺内压升高 与大气压产生压力梯度 气体排出肺通气的机制肺通气的机制2精选吸气肺通气的机制2精选PEEPiPEEPi的概念的概念o在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。o只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。3精选PEEPi的概念在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹肺过度充气肺过度充气o动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation,DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（end-expiratorg lung volume,EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。o由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。4精选肺过度充气动态肺过度充气（dynamic pulmonary呼气末肺容积与呼吸系统压力变化呼气末肺容积与呼吸系统压力变化FRCPalv=0PEEPPEEPiVdynVstTotal PEEP5精选呼气末肺容积与呼吸系统压力变化FRCPalv=0PEEPPEPEEPiPEEPi的类型的类型PEEPi伴DPH和气流受限PEEPi伴DPH无气流受限PEEPi不伴DPHCOPD/哮喘气道临界关闭分泌物过多气道狭窄高 VE呼气时间不足呼气阻力增加正常肺容量呼气肌工作6精选PEEPi的类型PEEPi伴DPH和气流受限PEEPi伴DP气流受限气道临界关闭7精选气流受限气道临界关闭7精选PEEPiPEEPi伴伴DPHDPH的不同情况的不同情况气流受限气流受限呼气时间不足呼气时间不足8精选PEEPi伴DPH的不同情况气流受限呼气时间不足8精选引起引起PEEPiPEEPi和和DPHDPH的因素的因素内部因素内部因素外部因素外部因素呼吸力学呼吸力学添加气流阻力添加气流阻力 气流阻力 小管径的气管插管 呼气气流受限 呼吸机的管道和装置 呼吸系统顺应性呼吸机设置的条件呼吸机设置的条件呼吸方式呼吸方式 频率 呼吸频率 吸呼比 Ti/TTOT 通气量 潮气量 吸气末暂停时间 9精选引起PEEPi和DPH的因素内部因素外部因素呼吸力学添加气流有增加有增加PEEPiPEEPi危险的情况危险的情况o慢性气道阻塞性疾病；o高分钟通气量的机械通气患者；o气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；o高呼吸频率；o高I:E比，低吸气流速。10精选有增加PEEPi危险的情况慢性气道阻塞性疾病；10精选PEEPiPEEPi的临床意义的临床意义o控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少；2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。oPEEPi对定容型通气的影响：使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。oPEEPi对定压型通气的不同影响：峰压维持不变，但潮气量减少。11精选PEEPi的临床意义控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼o辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌减少了吸气肌的工作效率和收缩力的工作效率和收缩力；2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，因此PEEPi的存在增加触发功增加触发功。PEEPiPEEPi的临床意义的临床意义12精选辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形PEEPiPEEPi的监测的监测o粗略估计法听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开始时，呼气是否还在继续或者被突然打断，如果是，通常表明存在PEEPi；如果呼气 吸气过渡平稳，呼气末流速到零，并有一短暂间歇后再开始下一次吸气，则通常无PEEPi。13精选PEEPi的监测粗略估计法听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开PEEPiPEEPiPEEPiPEEPi的监测的监测的监测的监测流速流速流速流速-时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线InspirationExpirationNormalNormalPatientPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP14精选PEEPi的监测流速-时间曲线InspirationExInspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)Does not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormalPEEPiPEEPiPEEPiPEEPi的监测的监测的监测的监测流速流速流速流速-容积环容积环容积环容积环15精选InspirationExpirationVolume(mPEEPiPEEPi的监测的监测间接观察法间接观察法 胸围增大；胸围增大；患者呼吸费力，通气效果下降；患者呼吸费力，通气效果下降；休克、心血管功能恶化；休克、心血管功能恶化；压力控制通气时潮气量下降；压力控制通气时潮气量下降；容量控制通气时气道压力升高；容量控制通气时气道压力升高；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。16精选PEEPi的监测间接观察法 胸围增大；16精选PEEPiPEEPi的测定的测定o呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；o气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi；o食管气囊法。17精选PEEPi的测定呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；呼气末阻断法测定呼气末阻断法测定PEEPiPEEPio患者镇静、肌松，机械通气；患者镇静、肌松，机械通气；o一般将外源性一般将外源性PEEPPEEP调节为调节为0 0；o按按“呼气末暂停呼气末暂停”键，监测开始；键，监测开始；o全肺平均全肺平均PEEPiPEEPi。18精选呼气末阻断法测定PEEPi患者镇静、肌松，机械通气；18精选呼气末阻断法测定呼气末阻断法测定PEEPiPEEPi19精选呼气末阻断法测定PEEPi19精选20精选20精选对对PEEPiPEEPi的处理的处理呼吸机方面呼吸机方面o减少呼吸频率o缩短吸气时间o增加吸气流速o除去吸气暂停o减少潮气量o适当加用适当加用 PEEPe PEEPe病人方面病人方面o降低患者通气需求o应用支气管扩张剂o吸引分泌物o增加 ETT口径21精选对PEEPi的处理呼吸机方面病人方面21精选PEEPePEEPe的作用机制的作用机制肺泡肺泡上游气道上游气道下游气道下游气道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit22精选PEEPe的作用机制肺泡上游气道下游气道PEEPe 8cmHPEEPePEEPe对对PEEPiPEEPi的影响的影响*23精选PEEPe对PEEPi的影响*23精选不同不同PEEPiPEEPi的类型，的类型，PEEPePEEPe引起的后果引起的后果PEEPi和DPH由气流受限引起PEEPe可以减轻呼吸肌负荷而不会加重DPHPEEPi和DPH由狭窄的气管插管或者相对高分钟通气量引起PEEPe可以减轻呼吸肌负荷，但会加重DPH24精选不同PEEPi的类型，PEEPe引起的后果PEEPi和DPHPEEPPEEP的生理学效应的生理学效应COPDCOPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；哮喘：有争议；哮喘：有争议；ARDSARDS：使萎陷肺泡复张：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，防止肺泡再萎陷，减少分流，改善减少分流，改善V/QV/Q比值和顺应性。比值和顺应性。25精选PEEP的生理学效应25精选26精选Thanks26精选