心绞痛诊治MI病因病生课件

心绞痛的诊治心绞痛的诊治及及心肌梗死的病生心肌梗死的病生学时数：学时数：2 2学时学时1心绞痛的诊治及心肌梗死的病生学时数：2学时1心绞痛的诊断心绞痛的诊断心绞痛的典型表现CHD的危险因素ECG多排CTCAG2心绞痛的诊断心绞痛的典型表现2心绞痛的诊断心绞痛的诊断及及鉴别诊断鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉炎，肥厚型心肌病，X综合征,心肌桥等亦可引起心绞痛3心绞痛的诊断及鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重3冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗冠脉供血冠脉供血4冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗5心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.抗缺血：硝酸酯类制剂，R，钙通道阻滞剂2.抗栓：抑制血小板聚集和抗凝治疗，改善微循环，预防血栓形成3.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块6心绞痛的治疗缓解期 1.抗缺血：硝酸酯类制剂，R，钙4.血管再通：介入治疗和冠状动脉搭桥术（CABG）5.改善预后：R，ACEI，ASA，他汀74.血管再通：介入治疗和冠状动脉搭桥术（CABG）7球囊扩张支架植入术球囊扩张支架植入术8球囊扩张支架植入术8冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术CABGCABG9冠状动脉搭桥手术CABG9急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（acute acute coronary syndrome)coronary syndrome)定义：急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。包括：不稳定心绞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）10急性冠脉综合征（acute coronary syndrom发病机制发病机制粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、血管痉挛、继发因素11发病机制粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的不稳定斑块病理生理机制不稳定斑块病理生理机制炎症反应脂质氧化细胞凋亡血管重构斑块所受外力12不稳定斑块病理生理机制炎症反应12不稳定斑块检测不稳定斑块检测CAGIVUS 脂核1mm2;脂核/斑块20%;纤维帽厚度AST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤；CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。生化标志物增高的程度及临床危险程度程度呈正比16心肌坏死的血生化标志物诊断价值AST、CK、CKMB为传统目的 n预防更多的血栓形成 n缓解症状 n减少心肌和血管应激 n修复血管壁 n预防复发 n预防阻塞 n改善冠脉血流策略 n抗栓和抗血小板药物 n抗缺血治疗 n血管重建n溶栓治疗：弊利 n抗栓和抗血小板药物 n纠正危险因素 n经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG)UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI:治疗治疗急性期长 期如何制定治疗方案？如何制定治疗方案？17目的 策略 UAP/NSTEMI:治疗急性期长 期不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常18不稳定型心绞痛（unstable angina pecto临床表现临床表现 胸痛的部位、性质及稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高19临床表现 胸痛的部位、性质及稳定型心绞痛相似，但具STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高20ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛21不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理22不稳定型心绞痛的防治防治原则：221.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓(抗血小板聚集、抗凝)治疗4.介入PCI治疗或心外科CABG231.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛23急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute acute myocardial infarction)myocardial infarction)在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。24急性心肌梗死（acute myocardial infarc心肌梗死的病因心肌梗死的病因及及发病机制发病机制病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出血和管腔内血栓形成管腔不完全/完全闭塞诱因:交感活性，饱餐，重体力活动，休克、脱水、严重的心律失常等25心肌梗死的病因及发病机制病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出心肌梗死的病理心肌梗死的病理LAD V1-5LCX V5-6 I avL avF RCA avF V7-9LM avR26心肌梗死的病理LAD V1-526心肌梗死的病理生理心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分级）级：无明显心力衰竭级：有左心衰竭，肺部罗音 50%肺野级：有心源性休克27心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分级）27复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？2、心绞痛应如何诊断及分型？3、不稳定斑块病理生理机制？4、UA的处理原则？5、泵衰竭（Lillip分级）28复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？28