新版上消化道大出血培训ppt课件

新版上消化道大出血6/28/20241新版上消化道大出血8/11/20231新版上消化道大出血6/28/20242新版上消化道大出血8/11/20232新版上消化道大出血6/28/20243新版上消化道大出血8/11/20233一、定义：发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。新版上消化道大出血6/28/20244新版上消化道大出血8/11/20234二、临床表现1呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素，提示出血量相对较少、速度较慢。有呕血必有黑便。新版上消化道大出血6/28/20245二、临床表现新版上消化道大出血8/11/20235黑便提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。新版上消化道大出血6/28/20246黑便新版上消化道大出血8/11/202362、失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收：正常BUN40mg/dl，出血停止后3-4日恢复正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗-新版上消化道大出血6/28/20247新版上消化道大出血8/11/202374、发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。可能是吸收热或贫血、血容量减少和周围循环障碍导致体温调节中枢不稳定；5、血象变化早期：Hb、RBC、RBC容积可在正常范围3-4h后：出现贫血32h：HB稀释达最大程度WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常新版上消化道大出血6/28/202484、发热新版上消化道大出血8/11/20238三、病因新版上消化道大出血6/28/20249三、病因新版上消化道大出血8/11/202391、消化性溃疡居上消化道出血病因的首位，约占50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的GU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环障碍明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。新版上消化道大出血6/28/2024101、消化性溃疡居上消化道出血病因的首位，约占50%左右，2 2。门脉高压、食管胃底静脉曲张。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的约占上消化道出血的25%25%，通常有肝炎、肝硬化病史。，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：诱发因素：A A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致新版上消化道大出血6/28/2024112。门脉高压、食管胃底静脉曲张约占上消化道出血3、急性胃黏膜病变在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。应激性溃疡，大面积烧伤后的溃疡和药物所致出血也属此类病变新版上消化道大出血6/28/2024123、急性胃黏膜病变新版上消化道大出血8/11/2023124、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。新版上消化道大出血6/28/2024134、胃肿瘤新版上消化道大出血8/11/2023135、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患胃血管性疾病血管瘤动静脉畸形胃黏膜下横径动脉破裂出血，发生率为消化道出血病因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病新版上消化道大出血6/28/2024145、其他：急性胃炎、新版上消化道大出血8/11/202314bb一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立bb1 1、早期、早期(识别识别)bb2 2、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血bb（1 1）排除来自呼吸道出血；（）排除来自呼吸道出血；（2 2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血bb（3 3）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便bb二）出血量估计二）出血量估计 bb 1 1、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5-105-10ml /ml /天；天；2 2、黑便、黑便 ：50-10050-100ml/ml/天天bb 3 3、胃内积血量在、胃内积血量在250-300250-300mlml可呕血可呕血 循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量:400ml400ml可周围循环衰竭，可周围循环衰竭，30%30%休克休克 4 4、总量、总量=呕血呕血+黑便次数黑便次数 每次量每次量 5 5、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数 血容量血容量四、诊断四、诊断新版上消化道大出血6/28/202415一）出血诊断的确立四、诊断新版上消化道大出血8/11/202出血程度的临床分级出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20）眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （全身总量 的30以上）尿闭 模糊昏迷 水肿新版上消化道大出血6/28/202416出血程度的临床分级程度出血量Hbbb（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断bb1 1、呕血与黑便次数，、呕血与黑便次数，2 2、周围循环衰竭改善，、周围循环衰竭改善，3 3、血象的改、血象的改 变，变，4 4、尿量和、尿量和BUNBUN变化，变化，5 5、肠鸣音次数减少、肠鸣音次数减少bb（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断bb1 1 1 1、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索bb2 2 2 2、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜检查多在出血后，急诊胃镜检查多在出血后，急诊胃镜检查多在出血后，急诊胃镜检查多在出血后 24-48 24-48 24-48 24-48小时内进行，（注意禁忌症）小时内进行，（注意禁忌症）小时内进行，（注意禁忌症）小时内进行，（注意禁忌症）bb3 3 3 3、x x x x线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查-出血停止和病情基本为稳定数天后进行。出血停止和病情基本为稳定数天后进行。出血停止和病情基本为稳定数天后进行。出血停止和病情基本为稳定数天后进行。bb4 4 4 4、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量0.50.50.50.5ml/ml/ml/ml/分分分分新版上消化道大出血6/28/202417新版上消化道大出血8/11/202317胃镜禁忌症胃镜禁忌症相对禁忌症：相对禁忌症：1）心肺功能不全；2）消化道出血，血压波动较大或不稳定；3）严重高血压患者，血压偏高；4）严重出血倾向，血红蛋白低于50g/L或PT延长超过1.5秒以上；5）高度脊柱畸形；6）消化道巨大憩室。绝对禁忌症：绝对禁忌症：1）严重心肺疾患，无法耐受内镜检查；2）怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者；3）患有精神疾病，不能配合内镜检查者；4）消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；5）明显的胸腹主动脉瘤；6）脑卒中患者。新版上消化道大出血6/28/202418胃镜禁忌症新版上消化道大出血8/11/202318bb（一）一般急救措施（一）一般急救措施（一）一般急救措施（一）一般急救措施bb（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量:紧急输血指标：紧急输血指标：紧急输血指标：紧急输血指标：bb（1 1 1 1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。bb（2 2 2 2）收缩压低于）收缩压低于）收缩压低于）收缩压低于90 90 90 90 mmHgmmHgmmHgmmHg（或较基础压下降或较基础压下降或较基础压下降或较基础压下降25%25%25%25%）。）。）。）。bb（3 3 3 3）血红蛋白低于）血红蛋白低于）血红蛋白低于）血红蛋白低于7 7 7 7g/l g/l g/l g/l；脉搏脉搏110次次/min，红细胞红细胞 31012/L,血细胞比容低于血细胞比容低于血细胞比容低于血细胞比容低于25%25%25%25%。在输血之前可先在输血之前可先 输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代 用品用品五、治疗新版上消化道大出血6/28/202419（一）一般急救措施五、治疗新版上消化道大出血8/11/202bb(三三三三)非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见1 1 1 1、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：5-105-105-105-10支去甲肾上腺素加入冰盐水支去甲肾上腺素加入冰盐水支去甲肾上腺素加入冰盐水支去甲肾上腺素加入冰盐水500ml500ml500ml500ml中中中中 每三小时口服一次，每次每三小时口服一次，每次每三小时口服一次，每次每三小时口服一次，每次30ml30ml30ml30ml，收缩小动脉，作用短暂。，收缩小动脉，作用短暂。，收缩小动脉，作用短暂。，收缩小动脉，作用短暂。2 2 2 2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑，奥美拉唑，奥美拉唑，奥美拉唑，40404040mg/mg/mg/mg/次，次，次，次，q12hq12hq12hq12h静注；兰索拉静注；兰索拉静注；兰索拉静注；兰索拉唑唑唑唑 ，基本上可以将胃酸抑制在最小分泌量；，基本上可以将胃酸抑制在最小分泌量；，基本上可以将胃酸抑制在最小分泌量；，基本上可以将胃酸抑制在最小分泌量；H2H2H2H2受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁300300300300mg/Dmg/Dmg/Dmg/D，法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁40-8040-8040-8040-80mg/Dmg/Dmg/Dmg/D iv iv iv iv。血小板止血作用当血小板止血作用当血小板止血作用当血小板止血作用当PHPHPHPH6 6 6 6时才发挥作用时才发挥作用时才发挥作用时才发挥作用3 3 3 3、血管加压素、血管加压素、血管加压素、血管加压素 10-20 10-20 10-20 10-20U U U U，iv iv iv iv，继以继以继以继以0.2-0.40.2-0.40.2-0.40.2-0.4u/minu/minu/minu/min维持。维持。维持。维持。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞：奥曲酞：奥曲酞 0 0 0 0。1 1 1 1mg /mg /mg /mg /H Q8hH Q8hH Q8hH Q8h4 4 4 4、适当使用止血药如立芷血、止血防酸、维生素、适当使用止血药如立芷血、止血防酸、维生素、适当使用止血药如立芷血、止血防酸、维生素、适当使用止血药如立芷血、止血防酸、维生素k k k k、云南白、云南白、云南白、云南白 药等；药等；药等；药等；新版上消化道大出血6/28/202420(三)非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见新版上消bb4 4 4 4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药 -去甲肾上腺素或凝血酶；去甲肾上腺素或凝血酶；去甲肾上腺素或凝血酶；去甲肾上腺素或凝血酶；局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1 1 1 1：10000 10000 10000 10000 肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0 0 0 0。5 5 5 5mlmlmlml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血bb5 5 5 5、手术治疗、手术治疗、手术治疗、手术治疗 bb6 6 6 6、介入治疗：血管栓塞、介入治疗：血管栓塞、介入治疗：血管栓塞、介入治疗：血管栓塞新版上消化道大出血6/28/2024214、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药新版上消化道大bb（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血bb（1 1 1 1）药物治疗）药物治疗）药物治疗）药物治疗bb血管加压素：血管加压素：血管加压素：血管加压素：0.20.20.20.2u/u/u/u/分分分分-0.4-0.4-0.4-0.4u/u/u/u/分静脉滴注分静脉滴注分静脉滴注分静脉滴注 ，止血后，止血后，止血后，止血后0.10.10.10.1u/minu/minu/minu/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。bb生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽 首剂首剂首剂首剂0 0 0 0。1 1 1 1mg ivmg ivmg ivmg iv，25-50ug/h25-50ug/h25-50ug/h25-50ug/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持 思他宁思他宁思他宁思他宁 ：半减期半减期半减期半减期 短，首剂短，首剂短，首剂短，首剂250250250250ugugugug，iv iv iv iv，继以继以继以继以250250250250ug/hug/hug/hug/h维持维持维持维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。有效。新版上消化道大出血6/28/202422（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血新版上消化道大出血8/11/（2）气囊压迫止血成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊充气50-70ml（100-120ml）压 力 维 持 在 3040mmHg；牵拉固定（250-500g)要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。新版上消化道大出血6/28/202423（2）气囊压迫止血新版上消化道大出血8/11/202323（3）硬化剂治疗）硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠新版上消化道大出血6/28/202424（3）硬化剂治疗新版上消化道大出血8/11/202324（4）结扎治疗术）结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张新版上消化道大出血6/28/202425（4）结扎治疗术新版上消化道大出血8/11/202325（5）手术治疗）手术治疗A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者，或止血后或止血后 短期内又再次大出血，血压难以维持正常；短期内又再次大出血，血压难以维持正常；B、以往有多次大量出血，短期内又再出血；以往有多次大量出血，短期内又再出血；C、输血总量超过输血总量超过1600ml仍不能止血者仍不能止血者D、合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变E、胃底食管静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各应尽量避免手术，仅在各 种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。新版上消化道大出血6/28/202426（5）手术治疗新版上消化道大出血8/11/202326六、急救与护理六、急救与护理救治原则救治原则一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg 食道囊内压3545mmHg4）手术治疗新版上消化道大出血6/28/202427六、急救与护理救治原则新版上消化道大出血8/11/20232护理要点：护理要点：严密观察病情：出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。心理护理和生活护理。补液护理做好抢救和手术准备新版上消化道大出血6/28/202428护理要点：新版上消化道大出血8/11/202328新版上消化道大出血6/28/202429谢谢新版上消化道大出血8/11/202329