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三、医疗技术管理 4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。用安全、有效。4.3.1.1依据法律法依据法律法规开展医疗规开展医疗技术服务，技术服务，与功能任务与功能任务相适应。相适应。【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务 相适应。相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。【B】符合符合“C”，并，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。【A】符合符合“B”，并，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录4.3.1.2医学伦理委员医学伦理委员会承担医会承担医 疗技疗技术伦理审核工术伦理审核工作作.（可选，经（可选，经省卫生厅批准省卫生厅批准特许开展特许开展“第第三三类医疗技术临类医疗技术临床应用资格床应用资格”的的医医 院院，则则 本本 项项 为为“必必 选选”）【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格 的审核。的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论伦理委员会讨论“结论结论”记载入相关病历。记载入相关病历。【B】符合符合“C”，并，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管.【A】符合符合“B”，并，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。4.3.2 医疗技术管理符合医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准规定，不应用未经批准或已经废止或已经废止 和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类实行动态管理、分级分类 管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。按规定报批。4.3.2.1建建 立立 医医 疗疗 技技 术术 管管 理理 制制 度，实度，实行医疗技术行医疗技术分级分分级分 类类管理。管理。【C】1.有医疗技术管理制度。有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机机 构审核和相关卫生行政部门批准。构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情情 况报告。况报告。6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。【B】符合符合“C”，并，并 1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档有完整的医疗技术管理档案资料。案资料。【A】符合符合“B”，并，并 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。管理，保障医疗安全。4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术展医疗技术 的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风时发现并降低医疗技术风 险。险。4.3.3.1有医疗技术风有医疗技术风险预警机险预警机 制和制和医疗技术损害医疗技术损害处臵处臵 预案，并预案，并组织实施。组织实施。【C】1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中有中止实施诊疗技术的相关规定。止实施诊疗技术的相关规定。【B】符合符合“C”，并，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。2.职能部门履行监管职责。职能部门履行监管职责。【A】符合符合“B”，并，并有医疗技术风险预警机制。有医疗技术风险预警机制。4.3.3.2有新技术准入有新技术准入与风险管理。与风险管理。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。【B】符合符合“C”，并，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【A】符合符合“B”，并，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规 技术。技术。4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程中实行全程 质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。护患者安全。4.3.4.1有临床科研项有临床科研项目中使用目中使用 医疗医疗技术的理制度技术的理制度与与 审批程序，审批程序，充分尊重患者充分尊重患者的知情权和选的知情权和选择权。择权。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。措施和风险处臵预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】符合符合“C”，并，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理求。相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理求。【A】符合符合“B”，并，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案 资料。资料。4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管分级管理理”和和“准准 入制入制”，定期进行技术能力评价与，定期进行技术能力评价与“再授权再授权”机制。机制。4.3.5.1对实施手术、对实施手术、麻醉、介麻醉、介 入、入、腔镜诊疗等有腔镜诊疗等有创技术创技术 操作的操作的卫生技术人员卫生技术人员的授权制度。的授权制度。（）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的权的管理制度与审批程序。管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合符合“C”，并，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合符合“B”，并，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4.3.5.2建立相应的资建立相应的资格许可授权程格许可授权程序及考评标序及考评标准，对资格许准，对资格许可授权实施动可授权实施动态管理。态管理。【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审 核批核批准。准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【B】符合符合“C”，并，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%。2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。【A】符合符合“B”，并，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权 的工的工作制度已经得到履行。作制度已经得到履行。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.4.1 按照按照外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。4.4.1.1按照按照外科外科 10 个病种县医院个病种县医院版临床路径版临床路径要求开展临床要求开展临床路径、单病质路径、单病质量管理，有工量管理，有工作组织体系，作组织体系，将实施将实施“临床临床路路径与单病种质径与单病种质量管理量管理”工作工作纳纳 入规范临床诊入规范临床诊疗行为的重要疗行为的重要内容之一，有内容之一，有协调机制。协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组 并履行并履行相应的职责。相应的职责。2.按照卫生部按照卫生部外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的要求，有临床路径实施的 相关相关制度与程序明示。制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的 重要重要内容。内容。4.指定部门负责上述工作。指定部门负责上述工作。【B】符合符合“C”，并，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的 协调协调机制。机制。【A】符合符合“B”，并，并有事实与记录证实有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院是由院长或业务副院 长主持长主持下实施的。下实施的。4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单床路径与单 病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。教育培训。4.4.2.1遵照循证医学遵照循证医学原则，结合本原则，结合本院实际，制定院实际，制定本院执行文本院执行文件，实施教育件，实施教育教训。教训。【C】1.至少按照卫生部至少按照卫生部外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，要求，作为参照路径，各各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 5 个病种的临床个病种的临床 路径管路径管理。理。（1）第一诊断为腹股沟疝（）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。）。（4）第一诊断为胆总管结石（）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术）行胆总管切开取石术+T 管引流术。管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。）。：（6）第一诊断为肾结石（）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）（行经皮肾镜碎石术（行经皮肾镜碎石术（PCNL）（）（ICD-9-CM-3 55.0402）。）。（7）第一诊断为股骨干骨折（）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。）。（8）第第 一一 诊诊 断断 为为 腰腰 椎椎 间间 盘盘 突突 出出 症症（ICD-10：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，教育、培训与考核，包括包括患患者的知情同意。者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合符合“C”，并，并 按照卫生部按照卫生部外科外科 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医要求，作为参照路径，各医 院结院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7 个病种的临床路径个病种的临床路径 管理。管理。【A】符合符合“B”，并，并 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径建立临床路径与单病种与单病种 质量质量管理信息平管理信息平台，定期台，定期 召开召开联席会议，总联席会议，总结分析结分析 并不断并不断改进临床路径改进临床路径与单病种质量与单病种质量管理。管理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合符合“C”，并，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合符合“B”，并，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、住院费用、药品费用、出院药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安症、死亡率等质量与安 全指标进行统计分析。全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行对执行“临临床床路径路径”的病的病例，将平住例，将平住院日、诊疗院日、诊疗效果、效果、30 日日内再住院率、内再住院率、再手术率、再手术率、并发症与合并发症与合并症等指标并症等指标列入监测范列入监测范围。围。【C】1.有对执行有对执行“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程的病例进行监测的相关规定与程 序，至序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、日内再住院率、再再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合符合“C”，并，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合符合“B”，并，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于，入组完成率不低于70%。4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种析影响病种 实施临床路径的因素实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。4.4.5.1对执行临床路对执行临床路径管理相关的径管理相关的医务人员和患医务人员和患者进行满意度者进行满意度调查，总结分调查，总结分析影响病种实析影响病种实施临床路径的施临床路径的因素因素,不断完善不断完善和改进路径标和改进路径标准。准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施对实施“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫的病种进行疗效、费用及成本进行卫 生经生经济济学分析评估。学分析评估。3.对实施病种对实施病种“临床路径与单病种质量管理临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。的依从性进行监控。【B】符合符合“C”，并，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合符合“B”，并，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、做到正确、可靠、及时。可靠、及时。4.4.6.1有单病种质量有单病种质量指标信息台账。指标信息台账。（可选，县医（可选，县医院必选）院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。有单病种质量指标信息台账。【B】符合符合“C”，并，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合符合“B”，并，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.2专人负责上报专人负责上报单病种质量信单病种质量信息。（可选县息。（可选县医院必选）医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。专人负责上报单病种质量信息。【B】符合符合“C”，并，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合符合“B”，并，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报选报”现象。现象。五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。服务。4.5.1.1由具有法定资由具有法定资质的医务质的医务 人员人员为患者提供病为患者提供病情评估情评估/诊断诊断.【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的 重点重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合符合“C”，并，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合符合“B”，并，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（介）入类医疗器械的行为。4.5.2.1按照医院现行按照医院现行临床诊疗指南、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、疾病诊疗规范、药物临床应用药物临床应用指南、临床路指南、临床路径，规范诊疗径，规范诊疗行为。行为。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医 师的师的诊疗活动。诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合符合“C”，并，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾住院重点疾 病病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合符合“B”，并，并1.重点病种质量控制有效。重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.5.2.2根据病情，选根据病情，选择适宜的临床择适宜的临床检查。检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合符合“C”，并，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合符合“B”，并，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.5.2.3规范使用与管规范使用与管理抗菌药物。理抗菌药物。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则等规范。等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合符合“C”，并，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合符合“B”，并，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.4规范使用与管规范使用与管理肠道外理肠道外 营养营养疗法。（可选）疗法。（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP 规规范要求。范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配 制。制。【B】符合符合“C”，并，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合符合“B”，并，并1.持续改进措施有效。持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5遵守激素类药遵守激素类药物与血液制剂物与血液制剂的使用指南或的使用指南或规范。规范。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合符合“C”，并，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合符合“B”，并，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等介入治疗等计划计划/方方 案的适宜性，并记入病历。案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗加强住院诊疗活动质量管理。活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗 活动活动承担责任，确保医疗质量与安全。承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求【B】符合符合“C”，并，并 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动 承担承担责任，确保医疗质量与安全。责任，确保医疗质量与安全。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合符合“B”，并，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。4.5.3.2每一位住院患每一位住院患者均有适宜的者均有适宜的诊疗计划，由诊疗计划，由上级职称医师上级职称医师负责评价与标负责评价与标准。准。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合符合“C”，并，并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合符合“B”，并，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。4.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管有院内会诊管理制度与理制度与 流流程；有医师外程；有医师外出会诊管出会诊管 理制理制度与流程。度与流程。（会诊时限与（会诊时限与 2.3.4.3标准条标准条款的要求相同）款的要求相同）【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊会诊记录书写要求，并落实。记录书写要求，并落实。2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。对重症与疑难患者实施多科联合会诊。【B】符合符合“C”，并，并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.有医师外出会诊管理的制度与流程。有医师外出会诊管理的制度与流程。【A】符合符合“B”，并，并1.主管职能部门履行监管职责。主管职能部门履行监管职责。2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行 反馈，反馈，并提出整改建议。并提出整改建议。4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。4.5.5.1医院对患者的医院对患者的出院指导与随出院指导与随访有明确的制访有明确的制度与要求。度与要求。【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合符合“C”，并，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。4.5.5.2出院患者有出出院患者有出院小结，主要院小结，主要内容记录完内容记录完整，与住院病整，与住院病历记录内容保历记录内容保持一致。持一致。【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合符合“C”，并，并1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并持续改进有成效，出院小结持续改进有成效，出院小结95%符合规范。符合规范。4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理天的患者，进行管理 评价，优化医疗服务流程。评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1由科主任、护由科主任、护士长与具备资士长与具备资质的人员组成质的人员组成质量与安全管质量与安全管理小组，负责理小组，负责本科室医疗质本科室医疗质量和安全管理。量和安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合符合“C”，并，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合符合“B”，并，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.6.2医院对科室有医院对科室有明确的质量与明确的质量与安全指标，医安全指标，医院与科室定期院与科室定期评价，有持续评价，有持续改进改进 的效果。的效果。【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡 例数、例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种 质量监测指质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合符合“C”，并，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分 析，析，对有针对性的改进措施。对有针对性的改进措施。【A】符合符合“B”，并，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.5.6.3根据根据病历书病历书写基本规写基本规范范，对住院，对住院病历质量实病历质量实 施施监控与评价。监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。3.病历书写为临床医师病历书写为临床医师“三基三基”训练主要内容之一。训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合符合“C”，并，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合符合“B”，并，并 甲级病历率甲级病历率90%，无丙级病历。，无丙级病历。4.5.6.4对各临床科室对各临床科室出院患者平均出院患者平均住院日有明确住院日有明确的要求。的要求。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预 约检约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均住院日。控制患者平均住院日。【B】符合符合“C”，并，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合符合“B”，并，并平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。4.5.6.5对住院时间超对住院时间超过过 30 天的患天的患者进行管理与者进行管理与评价。评价。【C.】1.对住院时间超过对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。有职能部门监管。【B】符合符合“C”，并：，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合符合“B”，并，并根据对超过根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4.5.7 对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指新生儿病室建设与管理指南（试行）南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.5.7.1新生儿病室符新生儿病室符合规范。合规范。【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监 护仪、护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本 设备，配备吸设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。【B】符合符合“C”，并，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。【A】符合符合“B”，并，并新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。4.5.7.2医医 护护 人人 员员 配配 备备 符符 合合 要要求，人员梯对求，人员梯对结构合理。结构合理。【C】1.医师人数与床位数之比应当为医师人数与床位数之比应当为 0.3 1 以上。以上。2.由具有由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职 资格资格的医师担任负责人。的医师担任负责人。3.护士人数与床位数之比应当为护士人数与床位数之比应当为 0.6 1 以上。以上。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经年以上新生儿护理工作经 验的验的护士担任负责人。护士担任负责人。【B】符合符合“C”，并，并人员梯队结构合理。人员梯队结构合理。【A】符合符合“B”，并，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。有人员应急调配机制，满足临床应急需求。4.5.7.3新生儿室感染新生儿室感染管理符合规范。管理符合规范。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设臵每个房间内至少设臵 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为 非手非手触式。触式。【B】符合符合“C”，并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合符合“B”，并，并持续改进有效果。持续改进有效果。4.5.8 应按应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤要求，规范肿瘤诊疗活动。诊疗活动。4.5.8.1执行卫生部执行卫生部“市、市、县级医县级医 院常见院常见肿瘤规范化诊肿瘤规范化诊疗指南（试疗指南（试行）行）”。【C】1.执行卫生部执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执 行制度与流程。行制度与流程。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药剂药剂科门能提供必要的信息支持。科门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师 和临和临床药师通过病例讨论确定。床药师通过病例讨论确定。4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【B】符合符合“C”，并，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合符合“B”，并，并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提在出院时提 供膳食营养指导。（供膳食营养指导。（2012.3 增补条款）增补条款）4.5.9.1医院现行的规医院现行的规章制度章制度,有有“住住院患者的各类院患者的各类膳食的适应证膳食的适应证和膳食应用原和膳食应用原则则”。【C】1.有有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。在出院时提供膳食营养指导。【B】符合符合“C”，并，并1.有有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。有完整明晰的膳食医嘱执行路径。3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率住院患者治疗膳食就餐率60%以上。以上。【A】符合符合“B”，并，并1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率住院患者治疗膳食的就餐率70%。4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的 意意见，及时进行总结分析。见，及时进行总结分析。六、手术治疗管
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