儿童睡眠障碍的治疗-概述+夜惊症

儿童睡眠障碍的治疗儿童睡眠障碍的治疗儿童睡眠障碍的治疗儿童睡眠障碍的治疗第一节第一节 概述概述第二节第二节 夜惊症夜惊症第三节第三节 梦魇梦魇第四节第四节 睡行症睡行症第五节第五节 失眠症失眠症第六节第六节 嗜睡症嗜睡症第一节概述第一节概述一、睡眠的生理解剖一、睡眠的生理解剖二、正常的生理睡眠二、正常的生理睡眠三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点四、睡眠障碍分类四、睡眠障碍分类一、睡眠的生理解剖一、睡眠的生理解剖长期以来，医学家们探讨睡眠均从寻找睡眠中枢开始。长期以来，医学家们探讨睡眠均从寻找睡眠中枢开始。经大量的刺激和破坏性实验证明，下丘脑的视交叉上核或第三脑经大量的刺激和破坏性实验证明，下丘脑的视交叉上核或第三脑室侧壁与睡眠密切有关，当这些部位病变时，将出现持续性昏睡，室侧壁与睡眠密切有关，当这些部位病变时，将出现持续性昏睡，出现觉醒出现觉醒睡眠周期缺失的非生理性睡眠现象。睡眠周期缺失的非生理性睡眠现象。近些年来的研究还表明，与睡眠有关的解剖结构相当广泛，它至近些年来的研究还表明，与睡眠有关的解剖结构相当广泛，它至少包括额叶底部、脑部皮质、视交叉上核、中脑被盖的巨细胞区、少包括额叶底部、脑部皮质、视交叉上核、中脑被盖的巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构及网状上行激活系统等。其中视交蓝斑、缝际核、延髓网状结构及网状上行激活系统等。其中视交叉上核及其相关联的视网膜叉上核及其相关联的视网膜-下丘脑束在觉醒下丘脑束在觉醒-睡眠周期中有自身节睡眠周期中有自身节律性活动的功能。律性活动的功能。正常的生理性睡眠与脑结构完整及神经递质平衡密切相关。例如，正常的生理性睡眠与脑结构完整及神经递质平衡密切相关。例如，脑桥缝际核破坏则慢波睡眠将消失；蓝斑是众所周知的去甲肾上脑桥缝际核破坏则慢波睡眠将消失；蓝斑是众所周知的去甲肾上腺素能神经元集中地，该区受到破坏也可使快速眼动睡眠消失。腺素能神经元集中地，该区受到破坏也可使快速眼动睡眠消失。因此不同脑区的病损将产生不同的病理性睡眠。因此不同脑区的病损将产生不同的病理性睡眠。二、正常的生理睡眠二、正常的生理睡眠根据脑电脑发生的一系列变化，睡眠可分为非快根据脑电脑发生的一系列变化，睡眠可分为非快速眼动（速眼动（non-rapid eye movement,NREM）睡眠和）睡眠和快速眼动（快速眼动（rapid eye movement,REM）两相，在）两相，在睡眠的过程中两者交替进行。睡眠的过程中两者交替进行。二、正常的生理睡眠二、正常的生理睡眠（一）非快速眼动睡眠（一）非快速眼动睡眠l又称慢波睡眠，此相睡眠闭眼，平稳入睡，无快又称慢波睡眠，此相睡眠闭眼，平稳入睡，无快速眼球运动，无体动。此期副交感神经兴奋较显速眼球运动，无体动。此期副交感神经兴奋较显著，血压、脉搏、呼吸和新陈代谢均有所降低，著，血压、脉搏、呼吸和新陈代谢均有所降低，又称安静睡眠期。又称安静睡眠期。二、正常的生理睡眠二、正常的生理睡眠（二）快速眼动睡眠（二）快速眼动睡眠脑波活动为去同步不规则波，并有低波快波，伴有快速眼脑波活动为去同步不规则波，并有低波快波，伴有快速眼球运动。球运动。新生儿此期可见微笑、皱眉或吸吮等动作。大多数人在快新生儿此期可见微笑、皱眉或吸吮等动作。大多数人在快速眼动睡眠时做梦，并易被唤醒，故又称为活动睡眠期。速眼动睡眠时做梦，并易被唤醒，故又称为活动睡眠期。此相的脑电图与非快速眼动睡眠一期相似，但对环境刺激此相的脑电图与非快速眼动睡眠一期相似，但对环境刺激的阈值很高，因此也有反常相之称。此期，全身肌肉松弛，的阈值很高，因此也有反常相之称。此期，全身肌肉松弛，但眼睑和眼外肌听不到快速收缩。但眼睑和眼外肌听不到快速收缩。健康成人的快速眼动睡眠占健康成人的快速眼动睡眠占20%-25%，所需要时间因人而，所需要时间因人而异，差异很大。一般来说，儿童长一些，随着年龄的增长异，差异很大。一般来说，儿童长一些，随着年龄的增长而缩短。而缩短。二、正常的生理睡眠二、正常的生理睡眠（三）生理睡眠周期（三）生理睡眠周期正常成人入睡后在几分钟之内即进入非快速眼动睡眠第一正常成人入睡后在几分钟之内即进入非快速眼动睡眠第一期和第二期，一般在入睡期和第二期，一般在入睡30-45分钟后进入第三、第四期分钟后进入第三、第四期睡眠。由于年龄不同，慢波睡眠可持续几分钟至睡眠。由于年龄不同，慢波睡眠可持续几分钟至1小时不小时不等，然后睡眠变浅，又返回到第二期睡眠。在开始入睡后等，然后睡眠变浅，又返回到第二期睡眠。在开始入睡后的的75-90分钟，出现第一次快速眼动睡眠，此时伴有快速分钟，出现第一次快速眼动睡眠，此时伴有快速眼球运动和肢体转动，一般持续眼球运动和肢体转动，一般持续5-10分钟，又进入非快速分钟，又进入非快速眼动睡眠第二期，约眼动睡眠第二期，约90分钟以后，又出现第二次快速眼动分钟以后，又出现第二次快速眼动睡眠，如此周而复始，快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠交睡眠，如此周而复始，快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠交替出现。替出现。二、正常的生理睡眠二、正常的生理睡眠（三）生理睡眠周期（三）生理睡眠周期一般每晚可出现一般每晚可出现4-6个睡眠周期。第一次出现的快速眼动个睡眠周期。第一次出现的快速眼动睡眠，其眼球转动频率、不规则呼吸和梦境是快速眼动睡睡眠，其眼球转动频率、不规则呼吸和梦境是快速眼动睡眠周期中强度最小者。在睡眠过程中，快速眼动睡眠持续眠周期中强度最小者。在睡眠过程中，快速眼动睡眠持续时间和强度逐渐增加，最后一个周期中常常没有非快速眼时间和强度逐渐增加，最后一个周期中常常没有非快速眼动睡眠第三第四期，最终睡眠主要由非快速眼动睡眠第二动睡眠第三第四期，最终睡眠主要由非快速眼动睡眠第二期和快速眼动睡眠组成。自入睡开始到第一个快速眼动睡期和快速眼动睡眠组成。自入睡开始到第一个快速眼动睡眠出现，称为快速眼动睡眠潜伏期。此期在某些睡眠障碍、眠出现，称为快速眼动睡眠潜伏期。此期在某些睡眠障碍、情感性障碍及抗抑郁药的作用下可出现特征性改变，因此情感性障碍及抗抑郁药的作用下可出现特征性改变，因此在临床上有重要意义。在临床上有重要意义。三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点（一）非快速眼动睡眠变化（一）非快速眼动睡眠变化1、新生儿非快速眼动睡眠与快速眼动睡眠时间大、新生儿非快速眼动睡眠与快速眼动睡眠时间大致相等，此时非快速眼动睡眠四期之间界限模糊，致相等，此时非快速眼动睡眠四期之间界限模糊，出生后第六周才出现第二期睡眠。出生后第六周才出现第二期睡眠。2、新生儿睡眠和清醒时的脑电图无大差别，、新生儿睡眠和清醒时的脑电图无大差别，2岁岁时睡眠纺缍波才发育成熟。时睡眠纺缍波才发育成熟。3、新生儿非快速眼动睡眠占、新生儿非快速眼动睡眠占50%，至青少年时期，至青少年时期占每日睡眠总量的占每日睡眠总量的80%。三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点（二）快速眼动睡眠变化（二）快速眼动睡眠变化1、快速眼动睡眠总量随年龄增长而逐渐减少。在妊娠、快速眼动睡眠总量随年龄增长而逐渐减少。在妊娠30-32周，胎儿周，胎儿在母体内已建立了较规律的睡眠在母体内已建立了较规律的睡眠-觉醒周期，觉醒周期，30周的胎儿快速眼动睡眠周的胎儿快速眼动睡眠占全日睡眠时间总量的占全日睡眠时间总量的80%，36周为周为60%，新生儿为，新生儿为50%，1岁时减至岁时减至30%，青少年则为，青少年则为20%。2、新生儿入睡第、新生儿入睡第1阶段即为快速眼动睡觉，而成人则无。阶段即为快速眼动睡觉，而成人则无。3、自出生后第、自出生后第4个月起，睡眠模式渐渐由新生儿的个月起，睡眠模式渐渐由新生儿的“觉醒觉醒-快速眼动睡快速眼动睡眠眠”模式向成人的模式向成人的“觉醒觉醒-非快速眼动睡眠非快速眼动睡眠”模式转变。模式转变。4、快速眼动睡眠周期逐渐延长，新生儿快速眼动睡眠周期短，约、快速眼动睡眠周期逐渐延长，新生儿快速眼动睡眠周期短，约50分出现一次快速眼动睡眠，青少年和成人为分出现一次快速眼动睡眠，青少年和成人为90分钟一次。分钟一次。三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点三、儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点（三）正常睡眠模式的建立（三）正常睡眠模式的建立新生儿时期睡眠时间有个体差异，平均每日睡眠为新生儿时期睡眠时间有个体差异，平均每日睡眠为16-17小时，睡眠和觉醒周期相对短。小时，睡眠和觉醒周期相对短。3个月婴儿睡眠量略减，但周期较长些。个月婴儿睡眠量略减，但周期较长些。3个月婴儿个月婴儿70%夜夜间能顺利入睡，至间能顺利入睡，至6个月时，个月时，85%入睡顺利。入睡顺利。1岁儿童中约有岁儿童中约有10%每晚有夜醒，此时大多数儿童已建立了每晚有夜醒，此时大多数儿童已建立了较稳定的睡眠模式，即长时间夜间睡眠和早、午小睡模式，较稳定的睡眠模式，即长时间夜间睡眠和早、午小睡模式，但随着年龄的增加，逐渐过渡为一个夜间睡眠周期而无白但随着年龄的增加，逐渐过渡为一个夜间睡眠周期而无白天小睡的睡眠模式，直至儿童末期或少年期。天小睡的睡眠模式，直至儿童末期或少年期。四、睡眠障碍分类四、睡眠障碍分类ICD-10中的精神与行为障碍分类将睡眠障碍分为非器质性中的精神与行为障碍分类将睡眠障碍分为非器质性睡眠障碍和器质性（或非心因性）睡眠障碍，后者包括在睡眠障碍和器质性（或非心因性）睡眠障碍，后者包括在ICD-10第六章神经系统疾病中。第六章神经系统疾病中。1、非器质性失眠症、非器质性失眠症2、非器质性嗜睡症、非器质性嗜睡症3、非器质性睡眠、非器质性睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍4、睡行症（夜游症）、睡行症（夜游症）5、睡惊症（夜惊症）、睡惊症（夜惊症）6、梦魇、梦魇7、其他非器质性睡眠障碍、其他非器质性睡眠障碍8、未特定的非器质性睡眠障碍、未特定的非器质性睡眠障碍治疗流程治疗流程定定义病因病因临床表床表现心理与行心理与行为障碍障碍生理障碍生理障碍临床分型床分型诊断断标准准治治疗夜惊症夜惊症夜惊症夜惊症定义：定义：夜惊症（夜惊症（night terrors)又称睡惊症，是指又称睡惊症，是指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要表现一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要表现为睡眠中突然惊叫、哭喊、伴有惊恐表为睡眠中突然惊叫、哭喊、伴有惊恐表情和动作和心跳加快、呼吸急促、出汗、情和动作和心跳加快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。夜惊症夜惊症起病时间起病时间通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续次发作持续1-10分钟。分钟。发作后对发作时体验完全遗忘。发作后对发作时体验完全遗忘。多见于多见于4-12岁儿童，岁儿童，4-7岁为发病高峰。岁为发病高峰。男略多于女。男略多于女。患病率为患病率为1%-4%。夜惊症夜惊症病因病因遗传因素遗传因素 Kales（1980年）报道年）报道50%的患儿有家族史。的患儿有家族史。心理因素心理因素睡前听了紧张、兴奋的故事，看了惊险的电影睡前听了紧张、兴奋的故事，看了惊险的电影等会诱发本病发生有关。等会诱发本病发生有关。家庭气氛紧张和意外生活事件也可引起夜惊。家庭气氛紧张和意外生活事件也可引起夜惊。夜惊症夜惊症临床表现临床表现夜惊症常发生在非快速眼动睡眠第三四期，一般在入睡后夜惊症常发生在非快速眼动睡眠第三四期，一般在入睡后的半小时到两小时这内出现。的半小时到两小时这内出现。患儿在睡眠中突然哭喊、惊叫、惊起，两眼直视或紧闭，患儿在睡眠中突然哭喊、惊叫、惊起，两眼直视或紧闭，手足乱动、坐于订上或跳至床下，表情十分惊恐，气急颤手足乱动、坐于订上或跳至床下，表情十分惊恐，气急颤抖。抖。意识呈现朦胧状态，对周围事物毫无反应，呼之不应，极意识呈现朦胧状态，对周围事物毫无反应，呼之不应，极难唤醒。发作时伴有呼吸急促、心跳加快、瞳孔扩大、出难唤醒。发作时伴有呼吸急促、心跳加快、瞳孔扩大、出汗等自主神经症状。汗等自主神经症状。严重时患儿可以一夜发作数次。一般发作待续严重时患儿可以一夜发作数次。一般发作待续1-10分钟后分钟后又复入睡，次日早晨对发作往往不能回忆。又复入睡，次日早晨对发作往往不能回忆。夜惊症夜惊症诊断断（CCMD-3）1.1.反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动，及自主神经功能亢进（如心动过速、躯体运动，及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促及出汗等），持续呼吸急促及出汗等），持续1-10分钟，通常发生分钟，通常发生在睡眠初在睡眠初1/3阶段。阶段。2.2.对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，若干涉几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持若干涉几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作。续动作。夜惊症夜惊症诊断断（CCMD-3）3.3.事后遗忘，即使能回忆，也极有限。事后遗忘，即使能回忆，也极有限。4.4.排除器质性疾病（如痴呆等）导致的继性排除器质性疾病（如痴呆等）导致的继性夜惊发作，也需提成除热性惊厥。夜惊发作，也需提成除热性惊厥。5.5.睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。夜惊症夜惊症治疗治疗夜惊一般不致带来严重的后果，无需特殊治疗。夜惊一般不致带来严重的后果，无需特殊治疗。1.1.保持良好的习惯。保持良好的习惯。2.2.心理治疗心理治疗3.3.药物治疗药物治疗4.4.针炙和推拿针炙和推拿5.5.其他治疗其他治疗夜惊症夜惊症治疗治疗保持良好的习惯保持良好的习惯良好的卫生习惯及舒适的睡眠环境可起一定的预良好的卫生习惯及舒适的睡眠环境可起一定的预防作用。防作用。要避免白天过度兴奋紧张，合理安排生活程序，要避免白天过度兴奋紧张，合理安排生活程序，改善睡眠环境，消除影响睡眠的不良因素。改善睡眠环境，消除影响睡眠的不良因素。夜惊发生时，父母及时安慰，使患儿重新入睡。夜惊发生时，父母及时安慰，使患儿重新入睡。对频繁发作者，可在入睡后对频繁发作者，可在入睡后1小时左右叫醒患者，小时左右叫醒患者，可能改变其睡眠结构，消除发作。可能改变其睡眠结构，消除发作。夜惊症夜惊症心理治疗心理治疗主要是帮助患儿找出发病的原因，解决紧主要是帮助患儿找出发病的原因，解决紧张情绪，特别是夜惊影响到正常的生活及张情绪，特别是夜惊影响到正常的生活及学习时，患儿往往产生烦恼的情绪反应，学习时，患儿往往产生烦恼的情绪反应，此时夜惊更易发作。心理治疗对解除患儿此时夜惊更易发作。心理治疗对解除患儿的烦恼情绪相当有益。的烦恼情绪相当有益。异食症异食症药物治疗药物治疗效果目前尚不确定。效果目前尚不确定。发作频繁者，可用小剂量镇静剂，或有生发作频繁者，可用小剂量镇静剂，或有生活上剂量的三环类药物，可试用阿普唑仑，活上剂量的三环类药物，可试用阿普唑仑，每晚睡前服用每晚睡前服用0.4mg，或氯硝西泮，或氯硝西泮1-2mg,每每晚睡前口服，或者丙咪嗪晚睡前口服，或者丙咪嗪12.5-25mg，或卡，或卡马西平马西平50-100mg，每晚睡前口服。，每晚睡前口服。夜惊症夜惊症针炙和推拿针炙和推拿也可采用，针炙可安眠，内关、大椎等穴位。也可采用，针炙可安眠，内关、大椎等穴位。其他治疗其他治疗如有其他躯体疾病应及时治疗。发作可以持续好如有其他躯体疾病应及时治疗。发作可以持续好几年，当这些症状持续到青春期，或者成年期，几年，当这些症状持续到青春期，或者成年期，就应考虑有没有潜在精神疾病。就应考虑有没有潜在精神疾病。