术后病人的低氧血症处置对策课件

术后病人(bngrn)的低氧血症处置对策第一页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例病例1 1：F F，3232岁岁 孕孕39+439+4周，发热血小板减少周，发热血小板减少2424天，不规则下腹痛天，不规则下腹痛3 3天天 1-23 1-23 急诊入院急诊入院 孕孕39+439+4周，先兆周，先兆(xinzho)(xinzho)流产，血小板减少症流产，血小板减少症 当晚急诊行子宫下段剖宫产术当晚急诊行子宫下段剖宫产术 术中总入液量术中总入液量1800ml1800ml，出量，出量500ml500ml 术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧5L/min5L/min）SPO SPO2 2 86%86%急请急请ICUICU会诊看管病人会诊看管病人 第二页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 改用储氧面罩吸氧，协助咳痰，限液及抗感染改用储氧面罩吸氧，协助咳痰，限液及抗感染 次日鼻导管吸氧次日鼻导管吸氧5L/min5L/min，SPO SPO2 2 98%-100%98%-100%，返回产科病房，返回产科病房，28 28 日转回日转回(zhun hu)(zhun hu)原医院原医院第三页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策拔管过早？拔管过早？术中液体正平衡术中液体正平衡(pnghng)(pnghng)过多？过多？术前肺部感染？术前肺部感染？第四页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例病例2 2：F F，2929岁岁 下腹部受外力后腹痛半天下腹部受外力后腹痛半天 1-2 1-2急诊入院急诊入院 卵巢黄体破裂，腹腔内出血卵巢黄体破裂，腹腔内出血 当晚当晚(dn wn)(dn wn)行急诊腹腔镜探查术行急诊腹腔镜探查术 术中总入量术中总入量4200ml4200ml，出量，出量2500ml2500ml 术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间）术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间）SPO SPO2 2 80%80%叫来叫来ICUICU医生医生 第五页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策NIPPV,NIPPV,利尿剂利尿剂次日面罩吸氧转回妇科，次日面罩吸氧转回妇科，1-301-30停止停止(tngzh)(tngzh)吸氧，吸氧，3131日出院日出院第六页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策胸片示左肺门片状阴影，边缘胸片示左肺门片状阴影，边缘(binyun)(binyun)模糊模糊液体过负荷？液体过负荷？ALI?ALI?第七页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例病例3 3：M M，5151岁岁 左侧面部麻木左侧面部麻木1 1年，声嘶、眩晕伴走路不稳年，声嘶、眩晕伴走路不稳2020天天 3-1 3-1入院入院(r yun)(r yun)颅内占位病变，脑膜瘤？颅内占位病变，脑膜瘤？1 1周后行脑膜瘤切除术周后行脑膜瘤切除术 术程术程8h8h，总入液量，总入液量3000ml3000ml，出量，出量2800ml2800ml 术后脱机拔管转入术后脱机拔管转入ICUICU d2 d2，（间断鼻导管吸氧，（间断鼻导管吸氧3L/min3L/min）SPO SPO2 2 95%95%，PaCO PaCO2 2 28mmHg 28mmHg，PaO PaO2 269mmHg69mmHg d3 d3，SPO SPO2 2 94%94%，PaCOPaCO2 2 29.5mmHg29.5mmHg，PaOPaO2 2 65.9mmHg65.9mmHg 胸片示右侧肋膈角变钝，胸片示右侧肋膈角变钝，B B超示少量积液超示少量积液 第八页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 NIPPV NIPPV 第九页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策术后卧床制动，特殊术后卧床制动，特殊(tsh)(tsh)体位，镇痛镇静药量大，依从性差体位，镇痛镇静药量大，依从性差d5d5，（不吸氧情况下），（不吸氧情况下）SPO SPO2 2 96%-97%d7 96%-97%d7，转出，转出ICUICU第十页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例病例(bngl)(bngl)4 4：M M，7878岁岁 上腹部憋胀上腹部憋胀2 2月余月余 7-6 7-6 收外科收外科 胃胃CaCa，高血压病（，高血压病（期），冠心病，丙肝期），冠心病，丙肝 1 1周后行腹腔镜辅助下胃周后行腹腔镜辅助下胃CaCa根治术根治术 术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量9500ml9500ml，出量，出量5600ml5600ml 术后麻醉未醒带气管插管转入术后麻醉未醒带气管插管转入ICUICU SIMV+PS,FiO SIMV+PS,FiO2 2 60%60%，PeeP 10cmHPeeP 10cmH2 2O O，PH 7.28PH 7.28 PaCO PaCO2 2 41mmHg 41mmHg，PaOPaO2 2 73mmHg 73mmHg，氧合指数，氧合指数200200，Lac 3.4 Lac 3.4，BE-6,CVP 16.5mmHg BE-6,CVP 16.5mmHg 第十一页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 呼吸呼吸(hx)(hx)支持，液体平衡支持，液体平衡负平衡，纠正贫血，抗炎症反应用药负平衡，纠正贫血，抗炎症反应用药 d2 d2，LacLac正常，正常，d3d3，氧合好转，氧合好转，d5d5，脱机拔管转出，脱机拔管转出ICUICU第十二页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策年龄大，手术时间长，大量出血输血年龄大，手术时间长，大量出血输血(sh xu)(sh xu)，ALIALI？液体负荷过多？液体负荷过多？第十三页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例病例5 5：M M，7676岁岁 渐进性排尿困难渐进性排尿困难5 5年余，尿潴留年余，尿潴留1 1周周 3-7 3-7 收住外科收住外科 1 1周后行纤维膀胱镜检周后行纤维膀胱镜检 术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱穿刺术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱穿刺 造瘘术造瘘术,晚间仍不好，手术室行膀胱镜检晚间仍不好，手术室行膀胱镜检+血肿清除术血肿清除术 次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧5L/min5L/min）SPOSPO2 2 90%90%，检检查查发发现现(fxin)(fxin)胸胸腔腔积积液液，腹腹盆盆腔腔积积液液，纵纵膈膈气气肿肿，气气管管移移位位 上午急诊行剖腹探查术上午急诊行剖腹探查术 发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引管，发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引管，纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因 术后转入术后转入ICUICU SIMV+PS FiO SIMV+PS FiO2 2 60%,PeeP 8cmH 60%,PeeP 8cmH2 2O,PH 7.34O,PH 7.34 PaCO PaCO2 2 34mmHg,PaO 34mmHg,PaO2 2 96,96,氧合指数氧合指数200200 第十四页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药 d2 d2 酸中毒纠正，酸中毒纠正，d4 d4 低氧血症纠正，脱机拔管低氧血症纠正，脱机拔管,d7 d7（面罩吸氧（面罩吸氧4L/min4L/min）SPO2 98%SPO2 98%，转出，转出ICUICU，入院入院(r yun)(r yun)3 3个月后出院个月后出院第十五页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策术前低氧血症，年龄大，术前低氧血症，年龄大，短时间内短时间内3 3次麻醉手术次麻醉手术(shush)(shush)打击，打击，代酸，代酸，ALI?ALI?第十六页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策术后低氧血症的界定(jidn)发生情况诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准：标准：海平面，海平面，1 1个大气压下，不吸氧，个大气压下，不吸氧，SPO SPO2 2 90%90%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg SPO SPO2 2 92%92%，持续，持续20s20s 轻度，轻度，SPOSPO2 2 90%-92%90%-92%中度，中度，SPO SPO2 2 85%-89%85%-89%重度，重度，SPO SPO2 2 85%85%Russell Russell GBGB，Chest,1993,104:899Chest,1993,104:899 30-39 30-39岁，岁，PaO PaO2 210.8kPa10.8kPa 40-49 40-49岁，岁，PaO PaO2 210.4kPa10.4kPa 50-59 50-59岁，岁，PaO PaO2 29.86kPa9.86kPa 60-69 60-69岁，岁，PaO PaO2 29.46kPa9.46kPa 第十七页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 CABG CABG术后，术后，PaOPaO2 2102-102-（0.330.33年龄年龄(ninlng)(ninlng)）mmHgmmHg 轻度，轻度，PaO PaO2 2 50-80 mmHg50-80 mmHg 中度，中度，PaO PaO2 2 30-50 mmHg30-50 mmHg 重度，重度，PaO PaO2 2 30 mmHg30 mmHg发生情况：发生情况：SICU 4.14%SICU 4.14%（74/178674/1786）心外心外ICU 11.4%ICU 11.4%（36/31836/318）麻醉科麻醉科 50%50%（45/9045/90）老年人老年人 57.3%57.3%（39/6839/68）胸部手术胸部手术 56.8%56.8%（25/4425/44）腹部手术腹部手术41.8%41.8%（20/4620/46）择期腹部中等以上手术病人择期腹部中等以上手术病人 79.4%79.4%（50/6350/63）超过超过5d 66.7%5d 66.7%536 536例胸部肿瘤切除术后病人例胸部肿瘤切除术后病人 术后术后VSVS术前术前 100%100%单肺叶切除单肺叶切除 d7 d7 恢复，食管、双肺及全肺切除恢复，食管、双肺及全肺切除 7 7天天第十八页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策组别术式n术前术后第1天第2天第3天第7天食管癌根治术20012.401.049.951.659.031.699.711.4310.021.18单肺叶切除术30411.211.0710.929.299.621.589.791.4410.701.87双肺叶及全肺切除术2111.080.9110.253.089.181.329.431.669.951.38536例胸部肿瘤例胸部肿瘤(zhngli)患者术前、术后患者术前、术后PaO2 比较（比较（xs）（单位：）（单位：kPa）中山医科大学附属肿瘤医院中山医科大学附属肿瘤医院ICU胸部胸部(xin b)肿瘤切除术后低氧血症的发生情况肿瘤切除术后低氧血症的发生情况术后低氧血症发生的因素(yn s)及其机理患者因素：年龄 60岁，23.26%60岁，14.28%70岁，33.33%合并心肺基础疾病,手术耐受性差，脏器储备功能低，呼吸 系统退行性变第十九页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中华胸心血管外科(wik)杂志，2006，22：164-166 吸烟史：纤毛运动能力下降，支气管杯状细胞增生，COPD，通气不足 损伤肺泡上皮，氧弥散功能受损 吸烟者术后并发症1/3，停止2M是2M的4倍，停止6M与 不吸烟者持平 陈 昶，等.中国胸心血管外科(wik)临床杂志，2002，9：87-89 赵康丽，等.中国分子心脏病学杂志，2004，4（2）：104-107 肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著高于无感染者 FEV下降是术后早期死亡的独立危险因素 李俊升，等.中国综合临床，2005，21：715-717 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10第二十页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 心脏及其它脏器功能不全：肺水肿 肝肾功能不全，麻醉药代谢延迟 神经肌肉疾患，呼吸肌无力 出凝血功能异常，肺栓 Grichnik KP,et al.Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2004,8：317-334手术(shush)麻醉相关因素：手术部位：手术部位和方式与术后低氧血症密切相关 剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少 负压消失，肺不胀；手术刺激，分泌物增加 食道手术创伤大，膈肌完整性受损，胸腔胃，肺膨胀不量 刘颖珍，等.中国胸心外科杂志，1994，8：220 张 鸿，等.中国麻醉学杂志，2004，24：94-97 第二十一页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 麻醉(mzu)：上腹手术，疼痛控制不佳，低氧血症 术后镇痛与氧合关系处理不当 Whealthy RG,et al.Br J Anesth，1992，69：558 杭燕南，等.中华麻醉学杂志，1999，7：404 体外循环：肺表面活性物质减少，全身炎症反应，ALI Kotani T,et al.Anesth Analg,2006,103（6）:1394-1399围手术期处理：术后呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足 气道保护不足 输液过多：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液 低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿 第二十二页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院SICUSICU外科手术后早期低氧血症的临床分析外科手术后早期低氧血症的临床分析 何何征征宇宇，等等.国际呼吸国际呼吸(hx)(hx)杂志，杂志，20092009，29 29（7 7）：）：780-783780-783组别例数高龄大量吸烟史肺部原发病危重患者胸部手术并发症营养不良大量输液呼吸支持不足病例组7436(48.65)25(33.78)13(17.57)31(41.89)16(21.62)38(51.35)4(5.41)8(10.81)对照线14863(42.56)37(25.00)14(9.46)48(32.43)11(7.43)70(47.30)5(3.38)9(6.08)P值0.050.050.010.050.010.050.050.01低气血症高危低气血症高危(o wi)因素的单因素分析因素的单因素分析例（例（%）第二十三页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例组患者手术病例组患者手术(shush)部位（部位（n=74）手术部位病例数构成比（%）颈部手术1114.86胸部手术2533.78全肺切除术1317.56肺叶切除术56.76食道、贲门手术79.46上腹部手术1824.32下腹部、盆腔手术1216.21四肢及其他手术810.81第二十四页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策病例组患者病例组患者(hunzh)引起术后低氧血症的直接原因（引起术后低氧血症的直接原因（n=74）直接原因病例数构成比（%）肺部原发病加重1317.57肺内感染79.46哮喘发作56.76其他11.35胸部手术并发症1824.32胸腹腔出血45.41吻合口瘘34.05肺不张810.81气胸34.05围手术期处理不当1621.63拔管过早/意外拔管810.81反流误吸45.41输液过多45.41其他基础疾病诱发1418.92感染性休克810.81急性胰腺炎22.70严重创伤45.41其他1317.56心功能不全56.76重症肌无力11.35脑血管意外34.05肺栓塞22.70高位截瘫22.70第二十五页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策山东省青岛市市立医院心外科山东省青岛市市立医院心外科冠心病围手术期低氧血症相关因素分析冠心病围手术期低氧血症相关因素分析 孙勇，等孙勇，等.中外中外(zhngwi)医疗，医疗，2009，29：11-12第二十六页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策CABG术后低氧血症的相关因素术后低氧血症的相关因素(yn s)（n=318，发生低氧血症者，发生低氧血症者=36)因素因素例数例数低氧例数低氧例数发生率发生率P值值年龄年龄70岁岁169127.10.01170岁岁1492416.1性别性别男男1822011.00.829女女1361611.8吸烟史吸烟史有有971717.50.021无无221198.6慢性支气管炎慢性支气管炎有有431227.90.001无无275248.7术前肺功能术前肺功能异常异常261350.00.001正常正常292237.9肺部感染肺部感染有有341132.40.001无无284258.8冠脉病变冠脉病变3支以下支以下9299.80.5813支以上支以上2262711.9体外循环体外循环有有2362811.90.604无无8289.8急诊手术急诊手术是是18633.30.002否否3003010.0第二十七页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策TheInfluenceofSurgicalSitesonEarlyPostoperativeHypoxemiainAdultsUndergoingElectiveSurgeryFu S.Xue,et al.Anesth Analg,Fu S.Xue,et al.Anesth Analg,1999,88:231-219 1999,88:231-219病人(bngrn)994人，ASA 1或2，年龄18-68岁，不同择期选择性手术组1:选择性体表整型手术，组2:上腹部手术，组3:胸腹手术SPO2 86%-90%为低氧血症，SPO2 85为重度低氧血症第二十八页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第二十九页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十一页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十二页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十三页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策结论：结论：术术后后早早期期低低氧氧血血症症的的发发生生与与手手术术部部位位密密切切相相关关，其其中中胸胸腹腹手手术术最最明明显显，腹腹部部手手术术次次之之，四四肢肢手手术术最最轻轻。提提示示术术后后应应严严密密监监测测呼呼吸吸情情况况并并行行氧氧疗疗，既既便便是是既既往往健健康康(jinkng)(jinkng)的的成成年年人人的的整整形形手手术术，特特别别应应该该注注意意上上腹腹部部或或胸胸腹腹手手术病人。术病人。第三十四页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策PostoperativeHypoxemiainOrthopedicPatientswithObstructiveSleepApneaS.S.Liu,et al.HSSJS.S.Liu,et al.HSSJ (2011)7:2-8 (2011)7:2-8OSA病人(bngrn)527人（2005-2008）；男性69%，女性31%；平均年龄61岁；术后在PACU病房监护第三十五页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十六页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十七页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十八页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第三十九页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策第四十页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策结论：结论：合合并并OSAOSA外外科科手手术术病病人人术术后后低低氧氧血血症症的的发发生生与与病病人人既既往往高高碳碳酸酸(tn(tn sun)sun)血血症症、在在家家应应用用支支气气管管扩扩张张剂剂、BMIBMI增增高高及及术术中中失失血血量量大大有有关关。一一但但发发生生低低氧氧血血症症反反过过来来又又使使OSAOSA加加重重，监护及治疗级别提升，住院时间延长。监护及治疗级别提升，住院时间延长。第四十一页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策Summary ICUICU术术后后病病人人低低氧氧血血症症的的发发生生较较为为常常见见，其其发发病病率率以以病病人人术术前前状状况况、手手术术麻麻醉醉情情况况及术后监测治疗不同，变化范围及术后监测治疗不同，变化范围(fnwi)(fnwi)较大较大 病病人人术术前前存存在在严严重重基基础础疾疾病病，特特别别是是呼呼吸吸系系统统疾疾病病，胸胸腹腹联联合合及及上上腹腹部部手手术术、手手术术时时间间长长出出血血多多、体体外外循循环环，围围手手术术期期疏疏于于监监测测及及气气道道管管理理不不善善、过过度度输输液液、呼呼吸吸支支持持过过早早撤撤离等，是术后发生低氧血症的主要原因离等，是术后发生低氧血症的主要原因 术术后后低低氧氧血血症症严严重重损损伤伤了了病病人人的的术术后后康康复复，重重者者甚甚至至威威胁胁到到了了病病人人的的生生命命，还还加加重了其它术后并发症重了其它术后并发症 一定要高度关注一定要高度关注ICUICU术后病人低氧血症的问题，监测其发生发展术后病人低氧血症的问题，监测其发生发展 一但发生，积极干预，并查找病因，行针对性治疗一但发生，积极干预，并查找病因，行针对性治疗 氧疗：鼻导管，面罩，无创或有创机械通气氧疗：鼻导管，面罩，无创或有创机械通气 气道维护痰液引流，镇痛镇静与氧合，循环支持与氧合气道维护痰液引流，镇痛镇静与氧合，循环支持与氧合 术后并发病的预防：抗感染，外科并发症，早期活动，术后并发病的预防：抗感染，外科并发症，早期活动，DVTDVT的预防的预防 每天评估氧合情况，每天评估氧合情况，SBTSBT，尽早脱机拔管，尽早脱机拔管第四十二页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策 Thanks！第四十三页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策内容(nirng)总结术后病人的低氧血症处置对策。胸片示右侧肋膈角变钝，B超示少量积液。Russell GB，Chest,1993,104:899。肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著(xinzh)高于无感染者。剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少。低气血症高危因素的单因素分析例（%）。拔管过早/意外拔管。（n=318，发生低氧血症者=36)。S.S.Liu,et al.HSSJ。Thanks第四十四页，共四十四页。术后病人的低氧血症处置对策