血气分析判定与处理

血气分析判定与处理血气分析判定与处理反映机体酸碱状态的主要指标n1、酸碱度（pH）n2、PaCO2n3、碳酸氢根（HCO3-）n4、剩余碱（BE）n5、缓冲碱（BB）反映血氧合状态的指标n1、PaO2n2、SaO2n3、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）n4、呼吸指数(RI)n5、氧合指数（PaO2/FiO2):反映机体酸碱状态的主要指标n酸碱度（酸碱度（pH）：）：7.35-7.45 pH 7.45 碱中毒n标准碳酸氢根标准碳酸氢根(HCO3-std，SB)在37OC，PCO240mmHg，氧饱和度100%测得血浆中的HCO3。正常值：21-27mmol/L。n实际碳酸氢根实际碳酸氢根(HCO3-act，AB)实际条件下测定的血浆中的HCO3-含量。ABSB:CO2潴留。AB3：代谢性碱中毒 BE45mmHg，呼吸性酸中毒。PCO235mmHg，呼吸性碱中毒。反映血氧合状态的指标n血氧分压（PO2）：80-100mmHg 动脉血液中物理溶解的氧分子所产生动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的分压。与年龄有关，年龄的分压。与年龄有关，年龄，PO2 逐渐逐渐。只表示当时病人血液的氧合情况，并。只表示当时病人血液的氧合情况，并不代表肺的摄氧功能。不代表肺的摄氧功能。反映血氧合状态的指标n血氧饱和度（SaO2）：93%99%动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。反映血氧合状态的指标n肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2，A-aDo2)肺泡内O2与动脉内O2氧分压的梯度。P(A-a)O2=14.66+0.14年龄n产生原因：解剖分流 通气/血流（V/Q）分布不均 随年龄增大而增大 弥散功能障碍P(A-a)O2对低氧血症原因的鉴别n通气功能不良所致低氧血症，P(A-a)O2多在正常范围。n弥散功能障碍使P(A-a)O2，提高吸氧浓度可使其恢复正常或下降。nV/Q分布不均使P(A-a)O2，吸纯氧后可恢复正常范围。n吸纯氧后P(A-a)O2无改善代表解剖分流。P(A-a)O2对低氧血症原因的鉴别n不吸氧低氧血症患者(PCO2110mmHg，提示通气功能障碍。PCO2+PaO230mmHg，提示换气功能障碍。青年人：PCO2+PaO2120mmHg，提示通气功能障碍。PCO2+PaO220mmHg，提示换气功能障碍。反映血氧合状态的指标n呼吸指数(RI):0.37提示换气功能障碍。吸空气较为可靠，若吸氧时其浓度必须精确。nRI吸氧后改善：换气障碍为V/Q失调或弥散功能不良。RI吸氧后改善：肺内分流为解剖分流所致。反映血氧合状态的指标n氧合指数（PaO2/FiO2):正常值430-560nPaO2/FiO2300，急性肺损伤nPaO2/FiO216mEq/L可诊断为代酸。n分为：高AG代谢性酸中毒 AG正常代谢性酸中毒高AG代谢性酸中毒n常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和乳酸中毒等。n注意：应用大量钠盐或含钠的抗生素；脱水；低Mg2+血症引起低Ca2+、低 K+，继发引起Cl-相应减低，导致AG增高。AG正常代谢性酸中毒n因腹泻、肠瘘等，有大量的NaHCO-3丢失n应用含有Cl-的药物，如CaCl2、NH4CL、盐酸精氨酸等。高氯性代酸阴阳离子平衡示意图Na+140Cl-103HCO-3 25AG12Na+Cl-HCO-3AG正常正常高氯性代酸高氯性代酸AG降低原因n除Na+以外非测定的阳离子增加（Ca 2+、Mg2+、带正电荷的多粘菌素B等）。n除Cl-、HCO-3 以外的阴离子减少，如低蛋白血症。n水潴留酸酸 碱碱 失失 衡衡 的的 类类 型型一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱单纯性酸碱紊乱血气分析诊断步骤n首先由PH值决定是酸中毒、还是碱中毒。n确定HCO-3和PaCO2哪个不正常。n若HCO-3和PaCO2均不正常，决定原发、继发。单纯性酸碱紊乱pHPCO2HCO3呼酸未代偿未代偿 代代 偿偿N 呼碱未代偿未代偿 代代 偿偿N 代酸未代偿未代偿 N 代代 偿偿N 代碱未代偿未代偿 N 代代 偿偿N 常用酸碱失衡预计代偿公式常用酸碱失衡预计代偿公式临床代偿指标极限代酸PCO2=1.5HCO-3+821.33Kpa代碱PCO2=40+0.9HCO-357.33Kpa急呼酸HCO-3=24+0.07PCO2 1.530mmol/L慢呼酸HCO-3=24+0.35PCO2 5.5842mmol/L急呼碱HCO-3=24+0.2PCO2 2.518mmol/L慢呼碱HCO-3=24+0.5 PCO2 2.512-15mmol/L例1n慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mmHg，HCO3-：32mmol/L.例1分析n原发慢性呼吸系统疾病，pH：7.32,PCO2：58mmHg，属呼酸。n代偿预期值计算代偿预期值计算HCO-3=24+0.35（58-40）5.58mmol/L =24.72-35.88nHCO3-:32mmol/L，代偿范围内。npH：7.32，失代偿。n失代偿性呼酸。例2n慢性腹泻患者，pH：7.49,PCO2：47mmHg，HCO3-：37mmol/L。例2分析n原发慢性腹泻，pH：7.49,HCO3-：37mmol/L，属代碱。n代偿预期值计算代偿预期值计算 PCO2=40+0.9 （37-24）5 =46.7-56.7nPCO2：47mmHg，代偿范围内。npH：7.49，失代偿。n失代偿性代碱。二重酸碱失衡类型pHPCO2HCO3呼酸+代碱 N 呼酸+代酸 呼碱+代碱 呼碱+代酸 N AG在二重酸碱失衡中的作用n混合性酸中毒：高AG代酸 高Cl-代酸n代酸合并代碱：高AG代酸+代碱 正常AG代酸+代碱 AG在二重酸碱失衡中的作用n混合性酸中毒：高AG代酸：HCO3-=AG 高Cl-代酸：Cl-=HCO3-如一旦出现AG有所增高，HCO3-Cl-，应考虑混合性代酸。AG在二重酸碱失衡中的作用n代酸合并代碱：高AG代酸+代碱：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO3-减少，反映未测定的阴离子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO3-，如此种关系被破坏，提示合并代碱。正常AG代酸+代碱：此型判断较困难，需结合病史、血气和电解质等进行综合分析。例3n某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO3-：24mmol/L，Na+:140mmol/L、K+:3.8mmol/L、Cl-:90mmol/L。例3分析n血气正常，AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-90-24=26 AG=26-16=10mmol/L.HCO3-=AG HCO3-=24-10=14mmol/L HCO3-实测值24mmol/L14mmol/L 结论：高AG代酸合并代碱。例4n慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mmHg，HCO3-：42mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：90mmol/L。例4分析n原发慢性呼吸系统疾病，PCO2：67mmHg，属呼酸。n代偿预期值计算代偿预期值计算HCO-3=24+0.35（67-40）5.58mmol/L =27.87-39.03nHCO3-:42mmol/L39.03mmol/L。呼酸合并代碱。n测AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（42+90）=8mmol/L，在正常范围内。n结论：呼酸合并代碱。例5n哮喘急性发作，喘8小时，神志恍惚。pH：7.30，PaO2：55mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：16mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：106mmol/L。例5分析n哮喘急性发作，PCO2：28mmHg，属呼碱。n代偿预期值计算代偿预期值计算HCO-3=24+0.2PCO2 2.5=24+0.2（40-28）2.5=19.1-24.1nHCO3-:16mmol/L16mmol/L，存在高AG代酸。n结论：呼碱合并高AG代酸。三重酸碱失衡（TABD)n随着AG和潜在HCO3-的概念在酸碱平衡中的应用，在代酸合并代碱的基础上，加上呼吸性酸碱失衡称为三重酸碱失衡。同步测血气、电解质，并计算出AG。潜在HCO3-：排除并存的高AG代酸时对HCO3-的掩盖作用以后的HCO3-。潜在HCO3-=实测HCO3-+AGn呼酸型：呼酸+代酸+代碱n呼碱性：呼碱+代酸+代碱三重酸碱失衡（TABD)nTABD代酸可为高AG代酸和高Cl-性代酸.n高AG代酸与呼酸、呼碱并存时，其增高的AG值不变。n高Cl-性代酸与其他单纯性酸碱平衡并存时，其Cl-值可变。nAG与HCO3-呈等量单向变化，而Cl-与HCO3-呈等量多向变化关系。呼酸+代酸+代碱诊断条件nPCO240mmHgnAG16mmol/Ln实测HCO3-+AG正常HCO3-+0.35 PCO25.58mmol/Ln特点：PCO2、AG、HCO3-均增高，但HCO3-的变化与AG的增高不成对等比例，且HCO3-的增加超过了呼酸的最大代偿范围。呼碱+代酸+代碱诊断条件nPCO216mmol/Ln实测HCO3-+AG正常HCO3-+0.49 PCO21.72mmol/Ln特点：PCO2和HCO3-均降低，而AG增高明显，但HCO3-的下降与PCO2下降不成对等比例，既HCO3-下降的程度达不到PCO2下降的最大代偿范围。三重酸碱失衡常见原因n多种因素作用、多脏器损害的危重病人。n呼酸型TABD多见于型呼衰、COPD合并肺心病时使用利尿剂治疗等情况。n呼碱型TABD多见于糖尿病酮症酸中毒伴严重呕吐或HCO3-使用过多，伴发热；肝病；中毒性休克；严重创伤合并ARDS患者。例5nCOPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg，HCO3-：36mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：84mmol/L。例5分析n原发慢性呼吸系统疾病，PCO2：65mmHg，属呼酸。n代偿预期值计算代偿预期值计算HCO-3=24+0.35（67-40）5.58mmol/L =27.17-38.33nHCO3-:36mmol/L在预计范围内。n测AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（36+84）=20mmol/L16mmol/L，高AG代酸。潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+(20-16)=4038.33 提示代碱。n结论：呼酸+高AG代酸+代碱。混合性酸碱失衡的诊断步骤n测pH、PCO2、PaO2 和HCO3-个基本参数，测K+、Na+、Cl-，结合临床确定原发失衡。n根据原发失衡选用合适的预计公式。n计算代偿值在公式允许范围内，判定为单纯酸碱失衡，否则为混合酸碱失衡。n当考虑有无TABD存在时，尚应使用公式测定AG的增高，并排除假性AG的升高。n考虑TABD代碱存在与否，应计算潜在HCO3-，若潜在HCO3-实测HCO3-，判定代碱存在。酸碱平衡紊乱常见原因n呼酸(一)通气动力不足 1.代谢性碱中毒 2.呼吸抑制剂 3.脑疾患 4.神经肌肉疾患 5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征(二)通气阻力太大 1.气道、肺、胸膜、胸廓病变 2.阻塞性眠呼吸暂停综合征(三)其它 1.呼吸机通气不足 2.原发性肺泡通气不足综合征酸碱平衡紊乱常见原因n呼碱呼碱(一)非呼吸中枢病变 1.代谢性酸中毒 2.发热 3.肺疾患 4.低氧血症 5.肝昏迷 6.急性哮喘(二)呼吸中枢受刺激 1.中枢神经系统疾患 2.药物：黄嘌呤、水杨酸盐 3.癔病(三)其它 机械通气过度酸碱平衡紊乱常见原因n代酸代酸 1.摄入酸过多摄入酸过多：NH4Cl、水杨酸盐 2.产生酸过多产生酸过多：脂肪 酮体 碳水化合物 乳酸 3.排出排出HCO3过多：过多：肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制剂、腹泻 4.排出酸减少排出酸减少：肾衰酸碱平衡紊乱常见原因n代碱代碱1.摄入过多摄入过多：NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠2.失酸过多失酸过多：呕吐3.低氯低氯：利尿剂4.低钾低钾：禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤。呼酸治疗n改善通气，降低PaCO2 控制感染、支气管扩张剂、祛痰药。应用呼吸兴奋剂。气管插管或切开。机械通气。慎用镇静剂。纠正电解质紊乱。n原则上不补碱，短期内不能改善通气并合并代酸者，可适当补碱。呼碱治疗n消除紧张及精神烦躁。n肌注镇静剂。n面罩罩住口鼻。n手足搐搦者，静推10%葡萄糖酸钙10ml。代酸治疗n纠正原发病。n轻度酸中毒，口服NaHCO31-2g tid。n较重或严重者，静脉用碱性药。药量（mmol）=(24-HCO3-)体重0.6 =-BE体重0.6nNaHCO3:1g含HCO3-12 mmol 乳酸钠:1g含C3H5O3-9 mmol THAM（三羧基氨基甲烷）:1g含碱量 8 mmol例6n体重60kg，HCO3-20 mmol，需补碱量：(24-HCO3-)体重0.6 =（24-20）600.6=144 mmol需补NaHCO3:144/12=12g 乳酸钠:144/9=16g THAM:144/8=18g 代碱治疗n针对病因（低针对病因（低K+、低低Na+、低低Cl-）补充）补充 NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸。n20g精氨酸可补充96 mmol的H+及 Cl-。n血K+2.5 mmol/L，每日补KCL6-8g，注意每日尿量。n严重低钠血症可按公式补钠，注意输液速度，避免心功能不全。缺Na+量（mmol）=(140-实测血Na+)体重0.6注意n二重或三重复杂性酸碱失衡，病理、生理变化很复杂，尤其三重酸碱失衡多发生在多脏器损害的基础上，甚至发生在疾病晚期，病死率很高。处理上应慎重，全面兼顾各方面情况，力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡，使矛盾简单化。故应密切结合临床，动态观察血气和电解质改变。