老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念

老年冠心病患者心脏康复老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念治疗的基本概念老年冠心病老年冠心病Anderson,J.L.etal.J Am Coll Cardiol2007;50:e1-e157稳定性心绞痛2HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。n n为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康的生活方式，以防止心脏事件再次发生。的生活方式，以防止心脏事件再次发生。=心脏康复（心脏康复（CRCR）n n ESCESC、AHAAHA和和 ACCACC等有关指南已将等有关指南已将CRCR列为列为 类适应症。类适应症。3HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory老年冠心病患者老年冠心病患者CR的必要性的必要性n n与死亡有关的冠心病患者，与死亡有关的冠心病患者，其中其中86.086.0年年龄龄在在6565岁岁以上。老年患者以上。老年患者发发生心生心肌梗死及其血运重建治肌梗死及其血运重建治疗疗，其并，其并发发症的症的风险风险通常比年通常比年轻轻患者要高，致使住患者要高，致使住院院时间时间延延长长及及继继之而来的更之而来的更长时间长时间的身体去适的身体去适应应状状态态（physical physical deconditioningdeconditioning）。n n老年患者心血管事件初次老年患者心血管事件初次发发作前，其健康状况通常比年作前，其健康状况通常比年轻轻患者差，因而患者差，因而冠心病冠心病临临床表床表现现一旦出一旦出现现其身体去适其身体去适应应状状态态就就显显得更加得更加严严重。重。n n因此，老年患者若接受正式的心因此，老年患者若接受正式的心脏脏康复（康复（cardiac rehabilitationcardiac rehabilitation，CRCR）和运）和运动训练计动训练计划，将尤划，将尤为为受益受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20,2007;4HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn nCR的目标n nCR的人员结构n nCR的核心要素n nCR的时段分配n nCR的实施途径n nCR的问题与挑战针对老年冠心病的CR纲要5HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory针对老年冠心病的CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR服务，旨在对患者：t t解除忧郁和焦虑t t改善健康状况（health status）t t提高生存质量。www.capitalhealth.ca赋赋赋赋予予予予希望希望希望希望（hope)hope)增增增增强强强强自信心自信心自信心自信心（confidenceconfidence）6HM734 Exercise Testing and Prescription:CardiorespiratoryCR涉及的人员Whoshouldbeinvolved?Can J Cardiol 2006,22(11):905-11 药剂师（Pharmacist）护士（Nurse）咨询医师（Consultant）全科医师（GP）营养学家（Dietician）运动教练（Exercise instructor）戒烟顾问（Smoking cessation advisor）社会服务（Social Services）心理学家（Psychologist）社区护士（District Nurses）实习护士（Practice nurses）保健随访人员（Health Visitor）二级预防保健（Secondary care）7HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory老年冠心病CR的核心要素uu患者评估患者评估患者评估患者评估uu体力活动咨询体力活动咨询体力活动咨询体力活动咨询uu运动训练运动训练运动训练运动训练uu饮食饮食饮食饮食/营养咨询营养咨询营养咨询营养咨询uu体重管理体重管理体重管理体重管理uu血脂管理血脂管理血脂管理血脂管理uu血压管理血压管理血压管理血压管理uu戒烟戒烟戒烟戒烟uu心理管理心理管理心理管理心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation2010;17:1-17Copyright by European Sociey of Cardiology8HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory老年患者评估uu临临床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房颤颤、外周、外周动动脉疾病和脉疾病和肾肾功能衰竭等）和危功能衰竭等）和危险险因素，以及伴随疾病（如中因素，以及伴随疾病（如中风风、神、神经经功能障碍、功能障碍、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病、视觉视觉/听听觉觉障碍、关障碍、关节节炎、骨炎、骨质质疏松症、尿失禁、疏松症、尿失禁、认认知功能障碍和老年痴呆症等）。知功能障碍和老年痴呆症等）。uu患者教育：在患者教育：在进进行常行常规规教育教育时时必必须须考考虑虑到一个事到一个事实实，即老年患者通常，即老年患者通常存在存在视觉视觉、听、听觉觉和和认认知上障碍。知上障碍。uu预预期成果：形成一个具有高水平的个人期成果：形成一个具有高水平的个人护护理和援助治理和援助治疗疗方案。方案。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-179HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory患者评估11运动能力和缺血性阈值：IIa(C)ACS急性事件后4周内进行踏车运动亚极量负荷试验 或ACS 后47周内平板运动最大负荷试验 （如有可能的话，尚需心肺运动试验）、J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)10体力活动咨询uu运动运动负荷试验指南负荷试验指南：I(B)I(B)t t若运动强度达若运动强度达5MET5MET（能量代谢当量）以上尚不出现症（能量代谢当量）以上尚不出现症状，可以恢复日常体力活动；状，可以恢复日常体力活动；t t否则，体力活动只能恢复到否则，体力活动只能恢复到最大运动能力最大运动能力的的50%50%，并循，并循序渐进增加运动量。序渐进增加运动量。uu体力活动体力活动：t t缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。断补充运动量。I(BI(B）t t每周每周2 2天从事抗阻运动可能有益。天从事抗阻运动可能有益。II b(CII b(C)t t但但应强调应强调，老年患者参与体力活老年患者参与体力活动应动应是受人是受人监监督下集体活督下集体活动动，以促以促进进社会融合和社会支持，并确保安全社会融合和社会支持，并确保安全。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1711HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory运动训练n n应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：I(B)I(B)uu根据其存在的合并症、运根据其存在的合并症、运动动能力的基能力的基线线水平以及水平以及现现存的活存的活动动限制，限制，对对每位每位老年患者老年患者应应量身定制地开出运量身定制地开出运动处动处方，包括耐力、力量、柔方，包括耐力、力量、柔韧韧性、性、协调协调平衡平衡能力和身体感能力和身体感觉觉。uu一般一般 每周至少每周至少3 3次有氧运动，每次次有氧运动，每次3060min3060min，运动强度为，运动强度为50%50%极量负荷极量负荷 (METs)(METs)或心率达到开始出现症状为宜。或心率达到开始出现症状为宜。uu从非常低的水平开始，逐从非常低的水平开始，逐渐过渐过度到合适的目度到合适的目标标水平。水平。对对于身体虚弱的病人于身体虚弱的病人骑骑固定自行固定自行车车比步行比步行锻炼锻炼更合适，可以提供更大程度的更合适，可以提供更大程度的稳稳定性，并减少受定性，并减少受伤伤的危的危险险。uu抗阻抗阻训练训练运运动强动强度度应应小于小于1 1次最大重复次最大重复负负荷的荷的3030 60%60%。运。运动动方式方式应应适于老适于老年患者的肌肉骨骼情况。年患者的肌肉骨骼情况。uu避免避免进进行需要快速的体位行需要快速的体位变变化的运化的运动动，以防体位性低血，以防体位性低血压风险压风险。进进行行时间时间较较短的短的单节单节运运动动比比长时间长时间运运动训练获动训练获益更大。益更大。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1712HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：n n 不稳定冠心病（心绞痛）不稳定冠心病（心绞痛）n n 1 1周内的急性心肌梗死周内的急性心肌梗死n n 失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭n n 未控制心律失常包括窦性心动过速未控制心律失常包括窦性心动过速n n 重度肺动脉高压（平均肺动脉压重度肺动脉高压（平均肺动脉压 55mmHg 55mmHg）n n 严重和有症状的主动脉瓣狭窄严重和有症状的主动脉瓣狭窄n n 急性心肌炎、心内膜炎或心包炎急性心肌炎、心内膜炎或心包炎n n 急性全身性疾病或发热急性全身性疾病或发热n n 马凡氏综合征马凡氏综合征n n 未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压 180mmHg 180mmHg；舒张压舒张压100mmHg100mmHg）n n 体位性低血压（收缩压下降体位性低血压（收缩压下降 20mmHg 20mmHg伴眩晕或头晕症状）主动、伴眩晕或头晕症状）主动、脉夹层脉夹层n n 近期栓塞近期栓塞n n 血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n 在增殖性视网膜病变或中度至严在增殖性视网膜病变或中度至严 重非增殖性糖尿病视网膜病变的患重非增殖性糖尿病视网膜病变的患 者中，进行高强度的抗阻运动训练者中，进行高强度的抗阻运动训练（80100%RM80100%RM）。）。13HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory饮食/营养咨询（Diet/nutritional counselling）n n热量摄入应与能量消耗平衡热量摄入应与能量消耗平衡 I(C)I(C)n n（通过体力活动等）避免体重增加（通过体力活动等）避免体重增加 I(C)I(C)n n选择健康的食品：选择健康的食品：I(C)I(C)uu食物多样化；低盐食品；食物多样化；低盐食品；uu地中海饮食地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、：水果、蔬菜、全谷类和面包、鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；uu饱和脂肪的取代食品饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%30%以下，以下，其中饱和脂肪含量其中饱和脂肪含量1/31/3以下；以下；uu避免避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1714HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory血脂管理（Lipid management）uu低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食 I(B)I(B)uu食物富含食物富含-3-3脂肪酸脂肪酸uu所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。t t总胆固醇总胆固醇 175mg/dl 175mg/dl，高危患者，高危患者 155mg/dl 155mg/dl；t tLDL-CLDL-C100 mg/dL100 mg/dL，高危患者，高危患者 70 mg/dL70 mg/dL；t t甘油三酯甘油三酯 150mg/dl 150mg/dlEuropean Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1715HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory体重管理(Weight control management)n n减肥：减肥：I(B)I(B)uu与年轻患者相比，老年患者，特别是具有与年轻患者相比，老年患者，特别是具有发生心脏恶病质较高风险的心力衰竭患者，发生心脏恶病质较高风险的心力衰竭患者，发生严重肥胖的可能性不大。故体重指数发生严重肥胖的可能性不大。故体重指数（BMIBMI）的目标值）的目标值2829 kg/m22829 kg/m2较为适宜。较为适宜。uu若若BMIBMI 30 kg/m230 kg/m2，或腰围男性，或腰围男性 102 cm102 cm，女，女性性 88 cm88 cm，尤其是伴随多种危险因素（如，尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）时，应该减肥。糖尿病等）时，应该减肥。uu制定个性化战略，使体重减少制定个性化战略，使体重减少510%510%并改变并改变相关的危险因素。相关的危险因素。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1716 血压管理（Blood pressure monitoring）n n如果静息如果静息SBPSBP 140mmhg140mmhg或的或的DBPDBP压是压是压是压是 90 mmHg90 mmHg，则，则开始药物治疗。开始药物治疗。I(B)n n预期结果：预期结果：uu老年患者血老年患者血压压目目标值标值一般一般应应 130/89mmHg130/89mmHg，uu合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或肾肾功能衰竭患者功能衰竭患者 120/80 mmHg120/80 mmHg。uu必需仔必需仔细细管理老年患者的高血管理老年患者的高血压压，包括，包括药药物治物治疗疗和和非非药药物干物干预预（减（减轻轻体重、体重、锻炼锻炼和低和低盐饮盐饮食等）。食等）。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1717HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory戒烟（Smoking cessation）n n目标：目标：彻底戒烟。彻底戒烟。暴露环境中无烟草烟雾暴露环境中无烟草烟雾 5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrangeuu患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况。患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况。BBuu吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。AAuu愿意戒烟者每次就诊应予评估。愿意戒烟者每次就诊应予评估。CCuu应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟和应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟和/或或安排戒烟计划。安排戒烟计划。AA uu每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所避免接触环境中的烟草烟雾。避免接触环境中的烟草烟雾。BBuu 提供尼古丁替代疗法：安非他酮（提供尼古丁替代疗法：安非他酮（bupropionbupropion）或瓦伦尼克林）或瓦伦尼克林（vareniclinevarenicline），或两者联用。），或两者联用。BBEuropean Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1718HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n评价：即评价：即心理压力筛查心理压力筛查，通过访谈和，通过访谈和/或其他标准化的或其他标准化的测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆：测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆：uu 抑郁、焦虑、愤怒或敌意抑郁、焦虑、愤怒或敌意uu社会孤立、婚姻社会孤立、婚姻/家庭困扰家庭困扰uu 性功能障碍性功能障碍/调整调整uu 酒精和酒精和/或其他精神药物滥用或其他精神药物滥用 。心理管理（Psychosocial management）European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1719HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n干预：对个人和干预：对个人和/或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返职业、汽车驾状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返职业、汽车驾驶与性生活）。驶与性生活）。I(B)I(B)n n只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和/或其他相关或其他相关人员积极参与。教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若人员积极参与。教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若有工作相关压力，则提供职业咨询。有工作相关压力，则提供职业咨询。I(B)I(B)n n预期的结果预期的结果uu没有临床意义的心理问题没有临床意义的心理问题uu拥有了压力管理的技能拥有了压力管理的技能European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-17心理管理（Psychosocial management）20HM734 Exercise Testing and Prescription:CardiorespiratoryCR时段分配（时段分配（StructureofCR）n n第第1 1阶段阶段:住院住院期间期间（初步初步接触）接触）n n第第2 2阶段阶段:出院出院后早期（开始于后早期（开始于ACSACS后后1313周，持续周，持续3636月，但常持续至月，但常持续至1 1年）年）n n第第3 3阶段阶段:ACSACS后后3 3-4-4 周周n n第第4 4阶段阶段:长期而持续长期而持续JACC Vol.50,No.14,2007:14003321HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory第第1阶段（阶段（住院期间）n n对对MI/ACSMI/ACS后住院患者提供预防和康复服务的计划后住院患者提供预防和康复服务的计划uu了解情况了解情况uu信息与教育信息与教育uu风险因素的评估风险因素的评估uu个人健康计划个人健康计划uu心理评估心理评估/支持支持uu转诊转诊uu药物治疗药物治疗J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.22HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n对对MI/ACSMI/ACS后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划uu家庭访视家庭访视（Home visitsHome visits）uu电话支持（电话支持（Telephone supportTelephone support）uu心脏康复门诊（心脏康复门诊（心脏康复门诊（心脏康复门诊（ClinicsClinics）J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第第2阶段（阶段（开始于ACS后13周）23HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n健康&危险因素首次评估。uu健康教育（Health Education）uu运动（Exercise）uu放松（Relaxation）第第3阶段阶段(ACS后3-4 周)J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.24HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory第第4阶段阶段(长期而坚持不懈)n n坚持锻炼和体力活动n n坚持且养成良好的生活方式J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.25HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术）恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术）n n慢性疾病：预期寿命缩短、症状慢性疾病：预期寿命缩短、症状n n身份发生了改变：无效的定时炸弹身份发生了改变：无效的定时炸弹n n担心家人和伴侣的嫌弃而孤独担心家人和伴侣的嫌弃而孤独n n威胁到就业和财务状况威胁到就业和财务状况n n药物的副作用（嗜睡，阳痿）药物的副作用（嗜睡，阳痿）n n受到他人的区别对待受到他人的区别对待n n神经功能障碍神经功能障碍 n n生活方式的变化：吸烟、饮食、活动生活方式的变化：吸烟、饮食、活动J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.对患者及其家庭的挑战对患者及其家庭的挑战26HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratoryn n单独和群体均可完成单独和群体均可完成uu地点地点:t t家庭家庭t t社区社区t t诊所诊所n n菜单：混合了所有菜单：混合了所有4 4个阶段内容，提供了个性化的一揽子服务。个阶段内容，提供了个性化的一揽子服务。受到他人的区别对待受到他人的区别对待n n工作人员提供服务方法灵活多样，可基于工作人员提供服务方法灵活多样，可基于家庭、电话和家庭、电话和InternetInternetJ Am Coll Cardiol 2007;50:140033.CR的的实施途径实施途径27HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory老年冠心病患者CR获益的证据n n迄今，一迄今，一项项最大的最大的荟荟萃分析入萃分析入选选了了4747个随机化研究共个随机化研究共1079410794例，比例，比较较了基于运了基于运动动的心的心脏脏康复与常康复与常规规治治疗疗的的优优劣。中劣。中长长期随期随访访（1212个月以上），基于运个月以上），基于运动动的心的心脏脏康复降低康复降低总总体死亡率体死亡率RR 0.87(95%CI 0.75,0.99)RR 0.87(95%CI 0.75,0.99)（3 3年死亡率下降年死亡率下降2025%2025%）和心血管死亡率）和心血管死亡率0.74(95%CI 0.63,0.87)0.74(95%CI 0.63,0.87)。其中。其中1010个涉及到与健康相关生活个涉及到与健康相关生活质质量量的研究，其中的研究，其中7 7个研究个研究强强烈的烈的证证据表明，基于运据表明，基于运动动的心的心脏脏康复治康复治疗疗比常比常规规治治疗疗明明显显提高了提高了老年老年患者的生活患者的生活质质量。量。J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)28 老年冠心病患者接受基于运动训练CR获益J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)29老年冠心病患者接受基于心理辅导的CR降低了冠心病复发老年冠心病患者心脏康复和运动疗法前后心理危险因素与冠心病的发病变化。（n=260，平均年龄753岁）。J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)303431HM734 Exercise Testing and Prescription:CardiorespiratoryTHANkS!32HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！33