第五篇 第十一章 慢性肾衰竭

第五篇 泌尿系统疾病 第十一章慢性肾衰竭吕永曼吕永曼学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗定义：慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭概 述CRF分期n肾储备能力下降期n氮质血症期n肾衰竭期n尿毒症期25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期常见病因n肾小球肾炎n糖尿病肾病n高血压肾病n多囊肾n梗阻性肾病 病因与发病机制病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 发病机制1.健存肾单位日益减少GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH)发病机制2.矫枉失衡 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管肾间质损害 肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害尿毒症各种症状的发生机制 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍 一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现（1）高血压 （2）心力衰竭（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状二、心血管和肺症状1.贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血贫血发生的机制：2.出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常 四、神经、肌肉系统症状 n早期：疲乏、失眠、注意力不集中n性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等n尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 五、胃肠道症状n食欲不振（常见的最早期表现）n恶心、呕吐n口气常有尿味n消化道出血n病毒性肝炎（透析患者发病率较高）六、皮肤症状 n皮肤搔痒（常见症状）n面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）n下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n 纤维性骨炎n 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症n 肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒：促进骨盐的溶解干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收八、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染 1.原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2.尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 一、基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊 断 二、寻找肾功能恶化的诱因n 血容量不足n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n 尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、X线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化治 疗 一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗（1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用约20gn 优质蛋白（2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖（3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导n钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐n钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾n低磷饮食，每日不超过600mgn饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯氯沙沙坦坦，losartanlosartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4、其他n高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同n高高尿尿酸酸血血症症通通常常不不需需治治疗疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇n大黄n蒲公英n黄芪 5、中医药疗法 1、水、电解质失调（1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、并发症的治疗（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇（1）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症3、血液系统并发症n小量多次输新鲜血（HB60g/LHB707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析n 血液透析n 腹膜透析四、替代治疗、肾移植复习思考题n慢性肾功能不全的分期n慢性肾衰的发病机制n慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理n促进慢性肾衰恶化的因素n肾衰的治疗