紧张型头痛的诊断及鉴别诊断

紧张型头痛的诊断及鉴别紧张型头痛的诊断及鉴别诊断诊断内容提要内容提要头痛的流行病学头痛的流行病学1 1紧张型头痛的定义及分型紧张型头痛的定义及分型2 2紧张型头痛的病因与发病机制紧张型头痛的病因与发病机制3 3紧张型头痛的体格检查紧张型头痛的体格检查4 4紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现5 5紧张型头痛的诊断与鉴别诊断紧张型头痛的诊断与鉴别诊断6 67 7紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗 流行病学（全球）流行病学（全球）各型各型头痛百分比头痛百分比继发性头痛继发性头痛21.3%21.3%21.3%21.3%原发性头痛原发性头痛78.7%78.7%78.7%78.7%Parviz Bahrami,MD et al.Pain Physician 2012;15:327-332.一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。左图为正常人群头痛发病率。紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低2。1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)2012(10).流行病学（中国）流行病学（中国）紧张型紧张型头痛头痛紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧头痛。分为三个亚型:偶发性、频发性、慢性紧张型头痛紧张型头痛定义及分型定义及分型项目偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛频率频率频率频率A.每月发作1d,至少发作10次以上/年(每年12d)A.每月发作1d,但15d,至少发作10次以上(每年12d但180d),至少3个月以上A.每月发作15d,(每年180d),3个月以上持续时间持续时间持续时间持续时间B.30min至7dB.30min至7dB.数小时或呈持续性不缓解颅周肌紧张颅周肌紧张颅周肌紧张颅周肌紧张伴/不伴压痛伴/不伴压痛伴/不伴压痛头痛性质头痛性质头痛性质头痛性质C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛其他其他其他其他D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以有厌食(2)畏光或畏声(两项中不超过一项)E.不能归因于其他疾病治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物非甾体抗炎药中枢性肌松剂中枢性肌松剂、抗抑郁药、部分抗癫痫药、肉毒素等头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:496-497.紧张型头痛紧张型头痛发病机制发病机制C Fernndez-de-las-Pe et al.Cephalagia 2007;27:383-393.周围痛觉致敏周围痛觉致敏肌筋膜触发点（牵涉痛）肌筋膜触发点（牵涉痛）A A和和C C纤维纤维 A A纤维纤维痛觉调制物质释放痛觉调制物质释放中枢痛觉致敏中枢痛觉致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏丘脑和感觉皮层（丘脑和感觉皮层（PAGPAG抑制）抑制）增强痛觉传递增强痛觉传递伤害性攻势伤害性攻势周围痛觉致敏特点周围痛觉致敏特点85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限颅周肌肉持续收缩产生头痛1.R.Jensen，BK.Rasmussen，BPedersen，et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population studyJPain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-60中枢痛觉致敏特点中枢痛觉致敏特点中枢疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑制系统受损，和/或大脑皮层功能减弱，痛觉感受增强中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷慢性头痛患者的痛阈减低，对疼痛敏感性增强肌筋膜触发点的牵涉痛区肌筋膜触发点的牵涉痛区头夹肌上斜方肌枕骨下肌胸锁乳突肌半棘肌颞肌颈夹肌C Fernandez-de-las-Penas etal,Myofascial trigger points and sensitization:an updated pain model for tension-type headache,Cephalagia 2007;27:383-393头夹肌斜方肌僵硬度的比较斜方肌僵硬度的比较Sakai et al.,Brain,118,521(1995)(平均：平均：11424)紧张型头痛紧张型头痛(n=60)肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm)1801601401201008060402002468 10 12 14 161801601401201008060402002468 10 12 14 16(平均：平均：8215)正常人正常人(n=223)百分比百分比(%)百分比百分比(%)肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm)体格检查体格检查除生命体征、心肺检查外，应注意有有无无脑脑膜膜刺刺激激征征，听诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音1；头面部触诊以发现颅颅周周、颈颈部部、副副鼻鼻窦窦压压痛痛以以及及颞颞颌颌关关节异常节异常等情况1；颅颅骨骨膜膜肌肌压压痛痛是触诊时最常见的异常发现；即使触诊时不存在颅骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛2神神经经系系统统检检查查应应重重视视眼眼底底检检查查，注意意识、脑神经(尤其是眼球活动和瞳孔情况)、肌力、反射、病理征、共济运动和感觉情况1。仔仔细细地地检检查查眼眼底底是否存在视乳头水肿或其他异常，这对于评估继发性头痛非常重要2；1、头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.2、Elizabeth Loder,Paul Rizzoli.BMJ.2008;336:88-92.紧张型头痛紧张型头痛临床表现临床表现于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.紧张型头痛诊断流程紧张型头痛诊断流程患者出现头痛的症状患者出现头痛的症状详细询问病史详细询问病史体格检查体格检查神经系统检查神经系统检查警示因素？警示因素？考虑继发性头痛根据病人情况进行相关诊断检测符合原发性头痛的符合原发性头痛的诊断标准？诊断标准？排除原发性头痛评估原发性头痛的类型评估原发性头痛的类型进行患者教育和生活方式管理进行患者教育和生活方式管理偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛其他否否是警示因素警示因素：亚急性和/或数月的渐进性头痛新的或不同的头痛 既往严重的头痛初始症状为严重的头痛发病 全身疾病的症状50岁之后癫痫 任何神经系统体征ICSI.Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.(10th Edition,2011):1-84.慢性每日头痛Red FlagsRed Flags和相关检查以排除继发性头痛和相关检查以排除继发性头痛警示考虑检查以排除继发性头痛突发头痛突发头痛突发头痛突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能MRI/CT，脑脊液检查逐渐加重头痛逐渐加重头痛逐渐加重头痛逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿MRI/CT头痛伴发热、颈强直或皮头痛伴发热、颈强直或皮头痛伴发热、颈强直或皮头痛伴发热、颈强直或皮疹疹疹疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎MRI/CT，血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系伴有视乳头水肿、神经系伴有视乳头水肿、神经系伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征统局灶性症状和体征统局灶性症状和体征统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病MRI/CT、脑电图排除癫痫、腰穿或血液检查 妊娠期或产后妊娠期或产后妊娠期或产后妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV 50 50 50 50岁后的新发头痛岁后的新发头痛岁后的新发头痛岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎MRI/CT，血沉，C反应蛋白水平等癌症患者或艾滋病癌症患者或艾滋病癌症患者或艾滋病癌症患者或艾滋病(AIDs)(AIDs)(AIDs)(AIDs)患者出现的新发头痛患者出现的新发头痛患者出现的新发头痛患者出现的新发头痛转移瘤、机会性感染MRI/CT、脑脊液检查头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断紧张型头痛偏头痛丛集性头痛家族史家族史家族史家族史可有多有多无性别性别性别性别 女性多于男性女性远多于男性男性多于女性周期性周期性周期性周期性-部分女性与月经有关有丛集发作期，期间发作，频率为隔天1次到每日8次持续时间持续时间持续时间持续时间不定头痛持续4-72h头痛持续15180分钟头痛部位头痛部位头痛部位头痛部位多双侧多单侧 固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质头痛性质头痛性质头痛性质压迫、紧缩、钝痛搏动性锐痛、钻痛、难以言表头痛程度头痛程度头痛程度头痛程度轻中度中重度 重度 或极重度活动加重头痛活动加重头痛活动加重头痛活动加重头痛多无多有多无，常躁动不安伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适多有恶心呕吐、畏光畏声 同侧结膜充血和/或流泪、流涕等中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;17（2）:65-86紧张型头痛1三叉神经痛3鼻窦炎2、4、5、6脑肿瘤脑肿瘤7 7可能病因可能病因可能病因可能病因精神紧张等继发性：本身或邻近组织病变原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等窦腔化脓性感染波及脑膜炎等与体位的关系等影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查CT有时可见颈椎变形2继发性：CT,MRI等检查有助于发现原发病；原发性：神经系统检查无异常鼻腔检查及x线片检查阳性起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄青春期、青年40岁以上(7590)儿童(学龄前)、成年人6以20-40岁者最多8出现时间出现时间出现时间出现时间午后突然起病由病毒感染等原因引起后发作4早晨发作频度发作频度发作频度发作频度 持续性频繁发作、经日发作复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作3次/年4持续性头痛部位头痛部位头痛部位头痛部位多双侧前额、面部，右侧为多根据患病部位而异2全头痛持续时间持续时间持续时间持续时间不定数秒到35min甚至数10min至少持续10d4持续进行性性质性质性质性质头部发紧似钳夹触发点(扳机点)，剧痛，电灼样放射痛2电击样伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状焦虑、失眠面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等喷射状呕吐，不伴高热等脑炎症候5神经系局灶体征1、中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;7（2）:65-86.2、内藤竟.日本医学介绍.2007;28（1）:20-22.3、庞尔利.论著.2005;2（8）:16-17.4、娄鸿飞,张罗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009;33（5）:296-299.5、裴中平.光明中医.2003;18（107）:11.6.Wytske Fokkens et al.欧洲鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.2007;1-147.7.胡文立,秦伟.中国全科医学.2010;13（4D）:6-8.8.杨金颖等.中草药.2012；43（3）：607-612.紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断原发性头痛各型的区别原发性头痛各型的区别双侧压迫痛、紧箍感双侧压迫痛、紧箍感不存在畏声、畏光不存在畏声、畏光单侧眶周单侧眶周 (眶部、眶眶部、眶上上)颞部颞部钻痛、刺痛钻痛、刺痛单侧搏动性单侧搏动性伴畏光，畏声伴畏光，畏声于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗张颖,王振海.医学教育探索.2010;9（12）:1724-1728.手法（推拿、按摩）手法（推拿、按摩）针刺、针刀综合疗针刺、针刀综合疗法、多元化治疗等法、多元化治疗等紧张、焦虑、抑郁紧张、焦虑、抑郁紧张、焦虑、抑郁紧张、焦虑、抑郁镇痛剂、镇痛剂、NSAIDsNSAIDs肌肉松弛剂肌肉松弛剂抗焦虑、抗焦虑、抗抑郁药物抗抑郁药物家庭、社会、心理支持家庭、社会、心理支持心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩头痛头痛头痛头痛非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。Thanks Thanks