北京大学药理学课件第三十五章肾上腺皮质激素类药物

第第三十五三十五章章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 Adrenocorticosteroids 5/2/2024药理学内容提要 肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 性激素类性激素类mineralocorticoids醛固酮醛固酮aldosterone去氧皮质酮去氧皮质酮desoxycorticosterone氢化可的松氢化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsexhormones5/2/2024药理学糖皮质激素盐皮质激素促 皮 质 激 素 及 皮 质 激 素 抑 制 药 内容提要 5/2/2024药理学教学基本要求 掌握：糖皮质激素类药物的药理作用及作用机制、糖皮质激素类药物的药理作用及作用机制、临床应用、不良反应及应用注意事项。临床应用、不良反应及应用注意事项。熟悉：肾上腺素皮质激素的分类、体内过程。肾上腺素皮质激素的分类、体内过程。了解：皮质激素的构效关系和作用原理。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 【构效关系构效关系】1)共同的有共同的有C3的酮基，的酮基，C20的羰基，的羰基，4.5的双的双键，键，C17的的 羟基；羟基；盐皮盐皮质素质素C17位上无羟基；位上无羟基；2)C11上为酮上为酮基基的属前体物，经肝还原转化的属前体物，经肝还原转化才具活性；才具活性；C1-2为双键时，抗炎及对糖代作用强；为双键时，抗炎及对糖代作用强；C9引入引入F，C6引入引入-CH3，抗炎强，抗炎强，H2O，Nacl代代谢弱。由此获得了多种新型药物。谢弱。由此获得了多种新型药物。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）基本作用模式）基本作用模式CBG：皮皮质质激激素素转转运运球球蛋蛋白白；S：糖糖皮皮质质激激素素；R：糖糖皮皮质质激激素素受受体体；R*：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体；HSP：热休克蛋白；：热休克蛋白；IP：免疫亲和素：免疫亲和素RRIPIPSIPHSP70HSP90R*R*激素激素-受体受体二聚体（激活）二聚体（激活）R*R*DNAGRE转录复合体转录复合体（RNA聚合酶等）聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效应生物效应功能蛋白功能蛋白细胞浆细胞浆细胞核细胞核编辑编辑（不稳定）（不稳定）CBGIPIPSSIPSSSSSS5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素【体内过程】80%与皮质激素转运球蛋白结合，与皮质激素转运球蛋白结合，10%与白与白蛋白结合。蛋白结合。雌激素雌激素肝、肾功能肝、肾功能时、游离时、游离，易致，易致不良反应。不良反应。肝代谢、肾排泄肝代谢、肾排泄可的松和泼尼松需在肝内转可的松和泼尼松需在肝内转化为氢化为氢-考和泼尼松龙后考和泼尼松龙后才能发挥作用，严重肝病才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢时只宜用经转化后的如氢-考考或泼尼松龙。与酶诱或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大导剂合用时需加大GCS用量。用量。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 调节作用方式：调节作用方式：直接调节功能蛋白表达：直接调节功能蛋白表达：如脂皮素如脂皮素-1-1，细胞因子，细胞因子，NONO、环氧酶、环氧酶-2-2 允许作用：允许作用：除自身调节外，同时具有调节其他神经递质或激素的作除自身调节外，同时具有调节其他神经递质或激素的作用。如儿茶酚，用。如儿茶酚，AT AT 快速作用：快速作用：如如GCSGCS对对ACTHACTH的负反馈，对神经细胞的电生理效应只需数的负反馈，对神经细胞的电生理效应只需数秒或数分钟时间。秒或数分钟时间。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 【生理作用生理作用】1.1.糖代：糖代：加速加速糖原异生糖原异生 降低外周降低外周组织对组织对G G、S S的的摄摄取和利用取和利用 2.2.蛋代：蛋代：促促进进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质质分解分解 抑制合成抑制合成 影响生影响生长发长发育、育、伤伤口愈合口愈合负氮平衡负氮平衡血糖血糖5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 3.3.脂代：脂代：促促进进分分解解，抑抑制制合合成成 血血中中游游离离脂脂肪肪酸酸增增加加，胆胆固固醇含量增加醇含量增加 脂肪重新分布。脂肪重新分布。4.4.水水、盐盐代代谢谢：长长期期大大量量用用可可致致水水钠钠潴潴留留 抗抗VDVD的的作作用用，降降低低钙钙的的吸吸收收，促促进进排排泄泄 导导致致低低钙钙、低低磷磷、脱钙。脱钙。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素【药理作用药理作用】1.1.抗炎作用抗炎作用：非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。1)1)早期：早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2)2)后期：后期：抑制毛细管和成纤维抑制毛细管和成纤维C C增生。增生。延延缓缓肉茅肉茅组织组织的形成，减的形成，减轻轻后后遗遗症。症。抑制炎症体征的同抑制炎症体征的同时时，也降低机体防御功，也降低机体防御功能。能。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 机理：机理：1)1)抑制炎症抑制炎症细细胞功能：胞功能：抑制白抑制白细细胞和巨噬胞和巨噬细细胞的渗出和游走胞的渗出和游走 抑制炎症相关抑制炎症相关细细胞因子胞因子(TNE)(TNE)表达及生物效表达及生物效应应；抑制粘附分子及某些抑制粘附分子及某些趋趋化因子的表达化因子的表达抑制抑制炎症炎症细细胞向炎症部位的游走和聚集；胞向炎症部位的游走和聚集；促促进进炎症炎症细细胞的凋亡胞的凋亡5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 2)2)抑制炎症介抑制炎症介质质合成和合成和释释放：放：诱导产诱导产生脂皮素生脂皮素(为为抑制性蛋白抑制性蛋白)抑制磷抑制磷酯酯酶酶A A2 2活性活性 花生四花生四烯烯酸生成酸生成PGPG、白三、白三烯类烯类炎性介炎性介质质合成合成 同同时还时还可抑制磷可抑制磷酯酯酶酶A A2 2、环氧酶、环氧酶-2-2和诱生型和诱生型NONO合酶的表达合酶的表达 相关介相关介质质的的产产生。生。3)3)抑制炎症效抑制炎症效应应：稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜释放；释放；血管对儿茶酚的敏感性血管对儿茶酚的敏感性张力张力通透性；通透性；抑制抑制NOSNOS活性，活性，NONO生成生成；5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 作用复杂，认为与以下因素有关：作用复杂，认为与以下因素有关：1)1)血管通透性；血管通透性；2)2)稳定溶酶体膜；稳定溶酶体膜；3)3)炎症过程中的酶系统；炎症过程中的酶系统；4)4)N N、单单核核C C、巨噬、巨噬C C的聚集；的聚集；5)5)磷酯酶磷酯酶A A2 2的活性；的活性；6)6)阻塞膜孔；阻塞膜孔；7)7)DNADNA合成；合成；8)8)细胞因子的产生与释放；细胞因子的产生与释放；9)9)诱导诱导ACEACE降解降解缓缓激激肽肽；10)10)NOSNOS活性，活性，NONO生成生成；5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 2.2.抗免疫作用：抗免疫作用：作用于免疫作用于免疫过过程中多个程中多个环节环节小小剂剂量抑制量抑制细细胞免疫胞免疫大大剂剂量干量干扰扰体液免疫体液免疫 特点：特点：抑制巨噬抑制巨噬细细胞胞处处理，吞噬抗原理，吞噬抗原 抑制免疫母抑制免疫母细细胞的增殖和分裂；抑制胞的增殖和分裂；抑制B B细细胞胞转转化化为浆细为浆细胞胞破破坏坏参参与与免免疫疫反反应应的的淋淋巴巴细细胞胞，并并使使淋淋巴巴细细胞胞移移行行至至血血管管外、血液中外、血液中LC LC 5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 3.3.抗休克抗毒作用：抗休克抗毒作用：为为炎症的一种全身性表炎症的一种全身性表现现。机理：机理：心血管心血管对对儿茶酚的敏感性儿茶酚的敏感性 心肌收心肌收缩缩力力 血管血管对对某些某些缩缩血管物血管物质质的敏感性，改善微循的敏感性，改善微循环环 稳稳定溶定溶酶酶体膜，体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。机体机体对细对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素菌内毒素的耐受力，不能中和毒素 内毒素内毒素对对机体的机体的损损害。害。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 4 4.其他功能系统的作用其他功能系统的作用 血液系统血液系统 RBCHbpt纤维蛋白原的浓度纤维蛋白原的浓度N(但功能但功能)L、M、E心血管系统心血管系统儿茶酚、儿茶酚、AT敏感性敏感性AS神经系统神经系统兴奋性兴奋性：焦虑、抑郁、躁狂：焦虑、抑郁、躁狂致癫痫阈值，诱导发作致癫痫阈值，诱导发作5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 消化系消化系统统胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶酶分泌分泌诱发诱发或加重或加重溃疡溃疡骨骼、肌肉系骨骼、肌肉系统统抑制成骨抑制成骨细细胞，胞，破骨破骨细细胞数量、且功能胞数量、且功能；Ca2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。生生长发长发育育生生长迟缓长迟缓等等5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素【临床应用临床应用】1.替代替代疗疗法：法：垂体功能减退，垂体功能减退，肾肾上腺次全上腺次全术术后等。后等。肾肾上腺皮上腺皮质质功能不全。功能不全。2.严重急性感染：严重急性感染：伴伴有有明明显显毒毒血血症症状状者者，如如中中毒毒性性菌菌痢痢，中中毒毒性性肺肺炎炎，重重症症伤寒，伤寒，败血症等。败血症等。先用足量有效的抗菌药，后用激素。先用足量有效的抗菌药，后用激素。带状疱疹等一般病毒感染不用。带状疱疹等一般病毒感染不用。但但对对严严重重肝肝炎炎、乙乙脑脑、流流行行性性腮腮腺腺炎炎、麻麻疹疹，为为了了缓缓解解症症状，可考虑应用。状，可考虑应用。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 3.防止某些炎症的后防止某些炎症的后遗遗症：症：结结脑脑、脑脑炎炎、心心包包炎炎、风风湿湿性性办办膜膜病病、睾睾丸丸炎炎，损损伤伤性性关关节节炎炎，烧伤烧伤后瘢痕后瘢痕挛缩挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用，各种非特异性眼炎等，可局部用药药。4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反自身免疫性疾病，器官移植排斥反应应和和过过敏性疾敏性疾病：病：1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病只缓解只缓解 症状，采取综合疗法。症状，采取综合疗法。2)器官移植排斥反器官移植排斥反应应3)过过敏敏性性疾疾病病一一般般采采用用抗抗组组胺胺药药和和拟拟肾肾上上腺腺素素药药。对对危危重重病例或其他病例或其他药药物无效物无效时时作作为辅为辅助治助治疗。疗。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 5.休克：休克：早、短、大量突早、短、大量突击应击应用用1)中毒性：足量有效抗菌中毒性：足量有效抗菌药药合用；合用；2)过过敏性：首敏性：首选选Adr；3)低血容量：低血容量：补补液、液、补补血、血、纠纠正正电电介介质质紊乱效果不佳紊乱效果不佳时时；4)心源性：心源性：针对针对病因治病因治疗疗。6.血液病：血液病：儿童急淋，儿童急淋，对对非淋效果差，非淋效果差，再障、粒再障、粒C减少症、减少症、pt减少症，减少症，过过敏性紫癜、易复发敏性紫癜、易复发 5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 7.局部局部应应用用接触性皮炎、湿疹、肛接触性皮炎、湿疹、肛门门瘙痒、牛皮瘙痒、牛皮癣癣等等；肌肉肌肉韧带韧带或关或关节损伤节损伤，可局部注射；，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部眼科、呼吸道也可局部应应用。用。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素【用法和用量用法和用量】1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素【不良反应不良反应】长期大剂量应用引起的不良反应长期大剂量应用引起的不良反应 医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进 消化系统并发症消化系统并发症 诱发或加重感染诱发或加重感染 诱发诱发感染，体内潜在病灶感染，体内潜在病灶扩扩散，散，如如TB TB 心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 癫痫或精神病史者禁用或慎用癫痫或精神病史者禁用或慎用5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素【禁忌证禁忌证】活活动动性性溃溃疡疡、胃胃肠肠吻吻合合术术后后、角角膜膜溃溃疡疡、高高血血压压、糖糖尿尿病病、孕孕妇妇、精精神神病病、癫癫痫痫病病、创创伤伤修修复复期期、骨骨折折、皮皮质质功功能能亢亢进进症症、抗抗菌菌药药不不能控制的感染等。能控制的感染等。5/2/2024药理学第一节 糖皮质激素 停药反应停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 腺垂体分泌功能要腺垂体分泌功能要35个个月才恢复月才恢复肾肾上腺上腺对对ACTH起反起反应应需需69个月，个月，长长者要者要12年才能年才能恢复，个体差异大恢复，个体差异大停停药药后后1年内遇到年内遇到应应激情况激情况时时应应及及时给时给予足量予足量GCS。反跳现象反跳现象5/2/2024药理学第二节 盐皮质激素 醛固酮醛固酮去氧皮质酮去氧皮质酮对维持正常的水、电解质代谢起重要作用对维持正常的水、电解质代谢起重要作用临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症腺皮质功能减退症5/2/2024药理学第三节 促促皮皮质质激激素素及及皮皮质质激激素素抑抑制制药药促促皮皮质质激激素：素：ACTH1.防皮防皮质质功能不全。功能不全。2.诊诊断腺垂体一皮断腺垂体一皮质质功能水平功能水平皮皮质质激素抑制激素抑制药药米托坦：米托坦：Mitotane能能选择选择性作用于束状性作用于束状带带及网状及网状带带，使其萎，使其萎缩缩、坏死、坏死用于不可切除的皮用于不可切除的皮质质癌、复癌、复发发癌及癌及术术后的后的辅辅助治助治疗疗5/2/2024药理学5/2/2024药理学