CRRT管路的安全管理--课件

CRRT管路的安全管理1PPT课件 CRRTCRRT：是是一一种种在在几几小小时时，甚甚至至几几天天的的时时间间里里连连续续不不断断的的，根根据据液液体体溶溶质质过过滤滤的的原原理理，并并可可结结合合透透析析作作用用或或液液体体置置换换，来来调调节节及及维维持持患患者者血血液液中中的的水水分分、电电解解质质、酸酸碱碱及及游游离离状状态态的的溶溶质质等等的的平平衡衡，清清除除部部分分对对身身体体有有害的成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。害的成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRTCRRT是是缓缓慢慢、连连续续排排除除水水分分，模模拟拟尿尿的的排排泄泄方方式式。更更符符合合生生理理状状态态，能能较较好好地地维维护护血血流流动动力力学学稳稳定定；容容量量波波动动小小；溶溶质质清清除除率率高高；有有利利于于营营养养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。2PPT课件CRRTCRRT的的优优点点在在于于血血液液和和透透析析液液流流速速缓缓慢慢，对对心心血血管管系系统统的的影影响响小小，因因此此在监护病房对在监护病房对ARFARF和（或）和（或）MODSMODS病人的抢救治疗日益重要病人的抢救治疗日益重要连连续续性性治治疗疗更更加加接接近近的的模模仿仿自自然然肾肾脏脏机机能能去去治治疗疗ARFARF；随随着着时时间间,能能清除大量的液体和废物清除大量的液体和废物持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗3PPT课件CRRT适应症体液负荷过重利尿剂无效的体液负荷过重利尿剂无效的ARFARF时的急性肺水肿、脑水肿患者。时的急性肺水肿、脑水肿患者。心心血血管管系系统统不不稳稳定定、低低血血压压、心心脏脏手手术术后后的的ARFARF，不不能能耐耐受受常常规规腹腹透透和血透者。和血透者。急性肾衰合并多脏衰。急性肾衰合并多脏衰。系系统统性性炎炎症症反反应应综综合合征征、充充血血性性心心衰衰、爆爆发发性性肝肝衰衰、水水电电解解质质紊紊乱乱、中毒等。中毒等。4PPT课件5PPT课件6PPT课件7PPT课件CRRT 的并发症的并发症临床并发症临床并发症出血：血液通路建立与拔出血：血液通路建立与拔 除，抗凝；除，抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环血流下降和体外循环 凝血；凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。8PPT课件CRRTCRRT介绍介绍-分类分类 SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltrationSlow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous HemofiltrationContinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHDCVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemodialysisContinuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDFCVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltration9PPT课件10PPT课件 分子分子/溶质运转机理溶质运转机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用 对流作用对流作用 吸附作用吸附作用11PPT课件扩散扩散/弥散作用：溶质移动弥散作用：溶质移动-从较高浓度从较高浓度区域区域 扩散扩散/移动到较低浓度区域（透移动到较低浓度区域（透析）析）12PPT课件原理与机制:小分子物质氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea 60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 18013PPT课件超滤作用(对流)14PPT课件 溶质随水流移动,“溶质拖移”在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为即为“溶质拖移溶质拖移”15PPT课件原理与机制:中分子物质16PPT课件吸附作用溶溶质质吸吸附附在在滤滤器器膜膜的的表表面面、或或滤滤器器中中的的活活性性炭炭及及吸吸附附树树脂脂上上，从从而而达达到清除的效果到清除的效果有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例如例如AN69AN69膜膜)发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层17PPT课件原理与机制:大分子物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 18PPT课件血液透析血液透析血血液液透透析析：将将患患者者的的血血液液和和透透析析液液同同时时引引进进透透析析器器（两两者者的的流流动动方方向向相相反反），利利用用透透析析器器（人人工工肾肾）的的半半透透膜膜，将将血血中中蓄蓄积积的的过过多多毒毒素素和和水水分分清清出出体体外外，并并补补充充碱碱基基以以纠纠正正酸酸中中毒毒，调调整整电电解解质质紊紊乱乱，替替代代肾肾脏的排泄功能。脏的排泄功能。透透析析时时，患患者者血血液液流流过过半半透透膜膜组组成成的的小小间间隙隙内内，透透析析液液在在其其外外面面流流动动，红红细细胞胞、白白细细胞胞和和蛋蛋白白质质等等大大的的颗颗粒粒不不能能通通过过半半透透膜膜小小孔孔；而而水水、电电解解质质以以及及血血液液中中代代谢谢产产物物，如如尿尿素素、肌肌酐酐、胍胍类类等等中中小小物物质质可可通通过过半半透透膜膜弥弥散散到到透透析析液液中中；而而透透析析液液中中的的物物质质如如碳碳酸酸氢氢根根和和醋醋酸酸盐盐等等也也可可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。19PPT课件CVVHDCVVHD：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质20PPT课件血液滤过血液滤过正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。21PPT课件清除炎性介质血血液液滤滤过过可可以以从从循循环环中中清清除除炎炎性性介介质质，包包括括细细胞胞因因子子、补补体体激激活活产产物物、花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢产产物物等等，从从而而抑抑制制全全身身炎炎症症反反应应，同同时时保保留留对对机机体体有有益益的的局局部部炎炎症症反反应应。除除了了内内毒毒素素与与活活化化的的肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子-（TNF-TNF-三三聚聚体体，分分子子量量为为54,000Da54,000Da）以以外外,大大多多数数炎炎性性介介质质都都可可被被高高通通量量滤滤过过膜膜以以对对流流的的方方式式清清除除（高高通通量量滤滤过过膜膜的的截截留留分分子子量量为为30,000Da30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。22PPT课件CVVHCVVH：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生并：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生并清除溶质清除溶质(以中大分子物质较明显以中大分子物质较明显)23PPT课件血液滤过与血液透析主要区别血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散的作用清除溶质。前者与血透是通过弥散的作用清除溶质。前者与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中分子物质的清除能力则较差。分子物质的清除能力则较差。24PPT课件CVVHDFCVVHDF结合了弥散清除结合了弥散清除(血液透析血液透析)和对流清除和对流清除(血液滤过血液滤过)25PPT课件 SCUFSCUF首要治疗目标首要治疗目标:安全地安全地 液体液体清除清除UF(UF(超滤超滤)率范围最大达率范围最大达2L/hr2L/hr不需要透析液不需要透析液 不需要置換液不需要置換液 血流速血流速=10-180 ml/min=10-180 ml/min26PPT课件 CVVH CVVH首要治疗目标首要治疗目标:透过对流清除溶透过对流清除溶质及液体的清除质及液体的清除超滤率范围超滤率范围12-20L/24H 12-20L/24H(500 ml/hr)(500 ml/hr)需要置换液需要置换液 去推动流效应去推动流效应不需要透析液不需要透析液溶质溶质(中大分子中大分子)的清除决定的清除决定于置换液流速于置换液流速(即在固定时间即在固定时间内的置换量内的置换量)27PPT课件前稀释前稀释降低血液浓度，减少凝血降低血液浓度，减少凝血发生。发生。废液化学检测数据不能正废液化学检测数据不能正确代表真正血浆离子成份。确代表真正血浆离子成份。28PPT课件后稀释后稀释血液浓度高，易发血液浓度高，易发凝血凝血(使用抗凝剂如使用抗凝剂如肝素肝素)滤出液化学检测数滤出液化学检测数据反应真正血浆离据反应真正血浆离子成分子成分29PPT课件CVVHD需要透析液需要透析液超滤率范围超滤率范围2-7L/24 H(300 ml/hr)透析液流速透析液流速 1-3 L/hr)血流速血流速=80-180 ml/min不需要置换液不需要置换液溶质溶质(小分子小分子)的清除决定于的清除决定于血流速和透析液流速血流速和透析液流速30PPT课件CVVHDFCVVHDF结合结合CVVHCVVH和和CVVHDCVVHD超超 滤滤 率率 范范 围围 12-12-20L/24hr20L/24hr需要透析液需要透析液需要置換液需要置換液血流速血流速=80-180ml/min=80-180ml/min31PPT课件32PPT课件操作前的准备操作前的准备操作中的注意事项操作中的注意事项常见报警及处理常见报警及处理33PPT课件需要明确的事项了解患者：了解患者：CRRT模式模式置换液置换液 超滤率超滤率超滤率超滤率（置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速20%避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩抗凝剂抗凝剂 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求平衡要求34PPT课件仪器及物品准备35PPT课件病人准备神志不清神志不清躁动的病躁动的病人约束上人约束上下肢下肢安安慰慰病病人人，告告 知知 治治 疗疗时时 间间，以以取取 得得 病病 人人的的配配合合摆好体位，摆好体位，监测生命监测生命体征体征12336PPT课件预冲管路预冲预冲两个循环：两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽预预冲冲完完毕毕，确确认认管管路路及及滤滤器器无无气气泡泡，再再次次检检查查各各个个连连接接处处是是否否牢牢固固，设置治疗参数，准备连接病人。设置治疗参数，准备连接病人。37PPT课件再循环率38PPT课件封管方法断开断开A.V脉病人端脉病人端 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液,再再使使用用5ml注注射射器器抽抽取取2ml肝肝素素及及0.7ml盐盐水水(盐盐水水量量根根据据管管腔腔粗粗细细而而定定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端内端内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作）最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包裹备用以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.39PPT课件管路判断按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2ml用用20ml空空注注射射器器抽抽出出A管管腔腔回回血血（5秒秒钟钟之之内内抽抽20ml血血没没阻阻力力说说明明A管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好40PPT课件常见报警及处理压力报警压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压静脉压 其他报警其他报警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空41PPT课件治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg42PPT课件43PPT课件 动脉压-350mmHg动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态原因原因动脉管道夹动脉管道夹住或扭结住或扭结病人身病人身体移动体移动动脉采血导动脉采血导管内凝血管内凝血导管在静脉导管在静脉内位置偏移内位置偏移44PPT课件静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结血压升高，血流速血压升高，血流速度加快，改变体位度加快，改变体位静脉导管内凝血静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏导管在静脉内位置偏移移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁体外循环端凝血体外循环端凝血插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成原因原因45PPT课件检查管路检查管路,有无打折有无打折转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅处理处理重新摆好体位重新摆好体位46PPT课件静脉压压下降 原因原因血压下降血压下降血流速度减慢血流速度减慢端插管位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压管路扭曲或受压透析器凝血透析器凝血插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。47PPT课件静脉压压下降 血压下降，可以先停除水血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生，减慢血泵，通知医生治疗前将插管治疗前将插管A、V端与管路端与管路的的A、V端连接无误后开泵端连接无误后开泵治疗期间每小时检查连接处治疗期间每小时检查连接处 处理处理48PPT课件TMP、PTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压 正常范围正常范围0300mmHg P（滤器下降压）（滤器下降压）P=滤器压滤器压-静脉压静脉压 正常范围正常范围 0150mmHg49PPT课件TMP报警TMP=0滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg P的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：太高：+350mmHgTMP 过度：过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血滤器凝血 当当 TMP达到或超过达到或超过450mmHg 或或P达到或超过达到或超过+250 mmHg50PPT课件TMP过高处理判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压 伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位 真：真：TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上增加血流速增加血流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗51PPT课件P过高处理0150mmHg 正常范围正常范围 150200mmHg偏高偏高250mmHg最高限值最高限值200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低）无有效降低P时应在时应在15min内内更换配套或停止治疗更换配套或停止治疗当当P已达到已达到250mmHg 并不能有效降低时，请勿回血，以免引并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓起血栓52PPT课件无肝素治疗使使用用无无肝肝素素透透析析时时，预预冲冲管管路路时时先先用用肝肝素素盐盐水水预预冲冲，后后用用普普通通盐盐水水冲洗冲洗无肝素透析时，每无肝素透析时，每3030-60-60冲洗体外循环管路一次冲洗体外循环管路一次血血滤滤开开始始后后逐逐渐渐增增加加血血流流量量，直直到到达达到到所所需需速速度度，在在未未达达到到所所需需泵泵速之前，不要开启超滤泵速之前，不要开启超滤泵各各个个连连接接部部位位是是否否牢牢固固，每每小小时时检检查查一一次次插插管管有有无无渗渗血血，避避免免出出现现松扣、滑脱，造成渗血等情况松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间定时监测凝血时间53PPT课件枸橼酸抗凝葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙枸橼酸枸橼酸54PPT课件Pressure壓力監測防凝血设计的压力监测系统防凝血设计的压力监测系统55PPT课件预防血液中有气泡预冲时检查预冲时检查更换置换液更换置换液置换液称置换液称冲洗：不能离开冲洗：不能离开56PPT课件57PPT课件2010.7.258PPT课件59PPT课件30030060PPT课件精心护理保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本及时记录及时记录药物使用注意：药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量 间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药61PPT课件护理目标 The Goals of Nursing Care最大程度的发挥治疗方法的效能最大程度的发挥治疗方法的效能最大程度的减低治疗方法的危险最大程度的减低治疗方法的危险62PPT课件2010.7.2 謝謝謝謝!63PPT课件