腹压增高患儿的特殊性及麻醉处理课件

腹压增高患儿的特殊性及麻醉处理腹压增高患儿的特殊性及麻醉处理内容小儿腹内压（IAP)IAP)升高的病因和分类小儿腹内压（IAP)IAP)升高所致的病理生理学变化常见腹内压（IAP)IAP)升高患儿手术的麻醉处理病例分析分类（病因）患儿本身疾病胃肠疾病（先天性巨结肠、肠旋转不良、肠闭锁，肠扭转，肠梗阻，消化道穿孔）腹腔肿块腹腔积水、积血或积液腹腔脏器（血管，肿块，肠，膀胱）破裂人为造成气腹操作不当分类（起病快慢）急性急腹症腹部创伤、腹腔脏器破裂气腹麻醉手术操作慢性腹腔肿块腹腔积水、积血或积液：脑室腹腔引流不畅分类（发生时期）麻醉前基础性疾病麻醉诱导时麻醉用药患儿哭吵厉害，呼吸道不通畅血管破裂（腹主动脉瘤、肝母细胞瘤）麻醉诱导后气腹 病理生理变化（一）腹壁张力增加IAP升高时，腔壁张力增加，严重时可致腹膨胀、腹壁紧张。腹腔容量/压力曲线不是呈直线型，而是陡然上升，至一定限度后腹腔内容量即使较小的增加就使IAP大幅度升高；相反，部分减压就可明显降低IAP。病理生理变化（二）心动过速，心排出量减少 病理生理变化（三）胸腔压力升高和肺顺应性下降上抬双侧膈肌上抬双侧膈肌 腹内压腹内压 胸腔压力胸腔压力 胸腔容量和顺应性胸腔容量和顺应性 肺顺应性肺顺应性 气道压峰值气道压峰值限制肺膨胀限制肺膨胀 膈肌运动幅度膈肌运动幅度膈肌运动幅度膈肌运动幅度 功能残气量功能残气量 肺泡通气量肺泡通气量机械通气时机械通气时 肺血管阻力肺血管阻力通气通气/血流比值异常血流比值异常低氧血症低氧血症高二氧化碳血症高二氧化碳血症酸中毒酸中毒病理生理变化（四）肾脏血流减少 IAP升高最常见的表现是少尿IAP升至1.33kPa(10mmHg)尿量开始减少 2.00kPa(15mmHg)时尿量平均可以减少50%2.673.33kPa(2025mmHg)时显著少尿5.33kPa(40mmHg)时无尿，减压l小时尿量才恢复病理生理变化（五）腹内脏器血流灌注减少 IAP升高时，除肾上腺外所有腹内脏器血流灌注均减少肝动脉、门静脉及肝微循环,肝动脉血流变化较门静脉血流变化更早、更严重肠系膜动脉、肠黏膜、胃十二指肠、胰和脾动脉常见的腹内压升高的小儿手术急腹症腹腔肿块腹腔镜手术麻醉方法的选择全麻气管插管全麻气管插管+硬膜外麻醉（局部神经阻滞）硬膜外麻醉局麻药用量的控制：局麻药需要量较一般患者明显减少，小剂量分次用药，以免造成麻醉平面过宽和血压下降。急腹症手术的麻醉急腹症可因意外创伤所致，也可由各种腹部疾病引起,分为:实质脏器损伤或疾病（肝脾破裂、急性胰腺炎）空腔脏器损伤或疾病（消化道破裂、消化道大出血、消化道溃疡穿孔、急性肠梗阻)少见的腹部急症(类癌综合征和消化道内分泌肿瘤急症)急腹症手术的麻醉小儿急腹症不仅发病率高，而且发病快，病情危重，围术期病理生理变化复杂，麻醉前准备时间仓促，患儿病情多处于凶险状态根据疾病的轻重缓急程度，麻醉准备和麻醉方法的选择可有很大的不同急腹症手术的麻醉选择对患儿血流动力学无明显影响的麻醉方法，麻醉要求平稳，术中腹肌松弛，解除因牵拉肠系膜而造成的疼痛与不适及呕吐，并保持呼吸道通畅，预防误吸，创造良好的手术条件麻醉前动态现察患儿全身情况，尽可能纠正脱水、酸中毒、电解紊乱，病情紧迫时(昏迷、严重休克等)需立即进行复苏、抗休克治疗腹腔实质性脏器破裂大出血合并出血性休克、急腹症伴有误吸致呼吸道梗阻的患儿，应立即采取措施止血或解除呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅以及纠正脱水低血容量等保持循环功能稳定麻醉前放置胃肠减压管，尽可能吸除胃肠内容物，减轻腹胀，减少恶心、呕吐的发生，改善患者的呼吸功能，静注地塞米松有预防恶心呕吐的作用高热增加了麻醉及手术的危险性，需积极降温，待体温降至38.5以下方可进行手术。手术期间慎用阿托品，并严密监测患儿体温。麻醉诱导危重患者对麻醉药比较敏感；诱导用药应避免使用循环抑制较重的药物，丙泊酚咪唑安定依托咪酯，可辅助吸入麻醉药采用清醒插管或快诱导法，诱导时持续按压甲状软骨环直至插管完毕套囊注气，插管操作要轻柔敏捷，不可反复刺激麻醉维持采用中等流量的七氟醚维持（浓度不宜高，一般2一3）麻醉深度易于调控。忌用N2O，有些危重患者在较浅的麻醉下就能完成手术术中密切观察BP、HR、ECG、SpO2、EtCO2、CVP、尿量和血气分析，及时补充晶胶体液，速度840 ml/kg/h，使尿量保持在1ml/kg/h。对于难以纠正的休克，可用强心药、激素等抗休克治疗麻醉后多为感染与低容量并存的休克，全身各脏器功能严重受损，特别是肺。全麻插管会加重肺受损，极易导致术后肺感染、呼吸功能衰竭。术毕应待患者清醒、各种反射恢复、生命体征平稳再拔管术后应在监护室继续复苏治疗。补液量应根据患儿具体情况准确计算，同时须进行BP、心电、体温和液体出入量监测，以及严密的呼吸管理新生儿急腹症麻醉注意事项新生儿常合并其他畸形（先心病、泌尿生殖系、消化道等）、黄疸和肝损害，故应在基础麻醉下清醒插管，可避免某些药物所致的缺氧，同时麻醉中尽量避免使用加重肝脏损害的药物防止体温下降，尤其在肠管探查时。体温下降可使术后拔管时间延迟。手术室的温度应保持在2632，肠管探查时用温盐水纱布覆盖新生儿急腹症麻醉注意事项应采用控制通气。新生儿呼吸肌容易疲劳，胸廓顺应性大，耗氧量高，麻醉后呼吸肌张力抑制，都使新生儿在麻醉时难以维持足够的通气新生儿对低血糖非常敏感，术中需输5的葡萄糖液（4ml/kg/h)。肠梗阻的手术期摄入液体量很大，特别是有腹膜炎的患儿，按照血液动力学标准纠正低血容量，可达40100ml/kg/h我院我院20082008年年9090例新生儿急腹症麻醉例新生儿急腹症麻醉情况情况腹腔肿块的麻醉小儿腹部肿瘤多数是恶性肿瘤，临床发现时多为中、晚期，加上肿瘤的体积可对病人消化道，呼吸动力学以及全身情况产生影响患儿常伴有不同程度贫血，低蛋白，免疫力低下，电解质紊乱等。术前应尽量纠正，以增加术中患儿耐受性和安全性腹腔肿块的麻醉静脉全麻气管插管，便于控制呼吸，利于术中广泛探查，适应长时间的手术。大量失血时较硬膜外麻醉循环更易稳定，并解决了术中牵拉疼痛的问题原则：足量，快速，平稳，减少对患者刺激，减少患者重要脏器的负担，确保麻醉效果 存在的潜在风险可能有凝血功能障碍，术中大出血合并卵圆孔未闭，术中手术操作、电解质紊乱、酸中毒可导致血流动力学波动术中出现电解质紊乱、低温、气栓、血糖异常原发疾病可能累计其他多器官存在的潜在风险突发心输出量下降 术中快速放囊液和腹水下腔静脉受压：患者仰卧时，肿块压迫下腔静脉,使回心血量减少，心输出量下降，即仰卧低血压综合征麻醉诱导和维持麻醉药量宜小，麻醉宜浅。辅助或控制呼吸时，气道压力不宜过高，潮气量不宜过大，以免影响静脉回流，引起血压下降须考虑药物对肝脏、肾脏的毒性和血流影响，减轻肝肾的负担肌松药使用阿曲库铵更为合适麻醉的诱导和维持选用对肝肾影响较小的异氟醚、七氟醚等吸入麻醉药，配合神经安定镇痛麻醉，多能取得满意的麻醉效果围麻醉期需密切监测患儿的ABP、CVP、HR、ECG、SpO2、EtCO2、血气、电解质、血糖、乳酸、尿量、鼻咽温循环系统的维护纠正术中的血液动力学改变是麻醉处理的关键主要表现为心输出量下降、HR增快或减慢、皮肤苍白湿冷和末梢循环储留BP控制的范围：基础值20%。低血压时根据原因进行麻醉深度调整、容量补充或给苯肾上腺素；高血压时可进行麻醉深度调节或给予尼卡地平术中中毒性休克的防治 若术中肿瘤壁（如腹部淋巴管瘤）破裂,合并感染的囊内液会迅速被吸收入血液循环,引起中毒性休克。在原来血容量偏低的情况下，患儿很快出现烦躁、大汗、皮肤湿冷，呈严重休克状态，需予以输液输血、给血管活性药、强心药、激素等处理围手术期可能出现的并发症出血:术中和术后死亡的常见原因心跳骤停栓塞术中低体温术后苏醒延迟腹腔镜手术麻醉腹腔镜手术期间通气的改变腹腔镜手术呼吸顺应性改变动脉血CO2升高腹腔CO2吸收通气/血流比例失调：生理无效腔量增大、腹内压增高、病人体位（如大幅度倾斜）、机械控制通气、心排出量减少、肥胖代谢增强（如麻醉深度或平面不够）麻醉药抑制通气（如自主呼吸时）意外事件：CO2气肿（皮下或体腔）,气胸、栓塞动脉血CO2升高CO2气腹期间PaCO2与PETCO2关系曲线CO2气腹下行腹腔镜手术时呼吸参数的变化影响血流动力学因素气腹病人体位：取决于手术部位（截石位、头高脚低位等）麻醉高碳酸血症迷走精神张力增加和心率失常适宜的气腹压我们认为13岁 7 9mmHg,46岁10 mmHg,7岁以上11 13mmHg，即使用能有效建立气腹的最小压力 新生儿的气腹压应更低，建议不要高于6mmHg。新生儿卵圆孔或动脉导管是潜在开放的，气腹时可能出现肺动脉压反射性升高而致血液右向左分流，进一步导致心脏功能不全麻醉前 应做好充分准备，严格禁食，留置胃管，以防止IVP增高引起反流、误吸。同时，应积极治疗并发症，纠正血容量和电解质紊乱，合并急性呼吸道感染者，应延期手术。对于低血容量、心脏疾病、颅内高压和肺泡扩张者，应禁行腹腔镜手术麻醉诱导和维持应用气管插管全麻，术中应合理应用镇静、镇痛和肌松药使用肌松药便于控制呼吸，可保证足够的通气量使高IVP相应下降，腹腔容量增加，更有利于术野暴露及减少气腹的副作用，较低的IVP可以避免快速充气引起的循环改变。此外，还可减少其他全麻用药，缩短苏醒和拔管时间麻醉诱导和维持可酌情联合硬膜外神经阻滞芬太尼、舒芬太尼在手术早期使用并应严格限制量，避免其延迟的呼吸抑制副作用丙泊酚起效快，苏醒快，可加快CO2从体内排出增加氧合，适用于麻醉维持麻醉中监测应监测BP、HR、ECG、SpO2、EtCO2、血气、电解质、血糖、体温；重点监测EtCO2、SpO2、血气和呼吸道阻力为保证CO2的排出，麻醉中应控制呼吸，轻度过度通气。维持EtCO2在3.36.0kPa(2545mmHg)。如EtCO2过高，须解除气腹改开腹手术麻醉中监测气腹前适当加快输液，先给一定量的液体(1020 ml/kg)可减轻气腹时血液动力学变化婴幼儿体温调节功能差，保温脂肪层薄，呼吸频率较快，分钟通气量大，气腹时大量充入气体也会使体温降低，故婴幼儿在术中易出现低体温，因此，手术中要加强体温监测，注意保暖并发症皮下CO2气肿气胸、纵隔气肿和心包积气导管进入支气管气栓误吸胃内容物心律失常神经损伤术后恶心呕吐病例分析（略）Thank You