上消化道出血的诊治课件

欢迎光临欢迎光临欢迎光临上消化道出血的诊治上消化道出血的诊治2上消化道出血的诊治2一、概念一、概念 1 1、上消化道：、上消化道：包括（口腔）食管、胃包括（口腔）食管、胃 十二指肠、空肠上段和胆道。十二指肠、空肠上段和胆道。2 2、上消化道病变引起的大量出血：、上消化道病变引起的大量出血：一次出血量一次出血量800ml800ml，占循环血量，占循环血量的的20%20%以上，休克。以上，休克。3一、概念 1、上消化道：包括（口腔）食管、胃 十二指445566773 3、诊断、治疗重点、诊断、治疗重点 1 1）把握出血情况的严重程度；）把握出血情况的严重程度；2 2）保持循环动力学的稳定；）保持循环动力学的稳定；3 3）正确诊断出血来源；）正确诊断出血来源；4 4）及时正确的处理。）及时正确的处理。83、诊断、治疗重点 1）把握出血情况的严重程度二、临床表现二、临床表现 取决于出血速度、出血量、出取决于出血速度、出血量、出血部位。血部位。9二、临床表现 取决于出血速度、1 1、呕血、呕血（hematemesis）有此表现者必有黑粪或血便。有此表现者必有黑粪或血便。1 1）食管、胃底静脉曲张破裂出血：）食管、胃底静脉曲张破裂出血：部位高、出血急、量大；部位高、出血急、量大；2 2）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；3 3）十二指肠球部出血：溃疡。）十二指肠球部出血：溃疡。101、呕血（hematemesis）有此表现者必2 2、黑便、黑便（melena）或称柏油样便或称柏油样便（tarry stool）血红蛋白中的铁与肠道硫化物结血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。臭。112、黑便（melena）或称柏油样便（tarry stool 3 3、血便（、血便（hematochezia）如果出血很急、量大，便如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。出的血可呈暗红甚至鲜红色。12 3、血便（hematochezia）如果出血很三、病因学及三、病因学及 各种疾病的出血特点各种疾病的出血特点 13三、病因学及 各种疾病的出血特点（一）常见原因：（一）常见原因：1 1、胃、十二指肠球部溃疡、胃、十二指肠球部溃疡 我国约占我国约占505060%60%；十二指肠球后溃疡：出血率可高达十二指肠球后溃疡：出血率可高达404070%70%，为球部溃疡的，为球部溃疡的2 24 4倍。倍。出血特点：急，但一次出血量出血特点：急，但一次出血量常常500ml500ml，较少发生休克，多可，较少发生休克，多可自行停止。自行停止。14（一）常见原因：1、胃、十二指肠球部溃 胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像左左左左:胃溃疡活动胃溃疡活动胃溃疡活动胃溃疡活动(A1(A1(A1(A1期期期期)右右右右:胃溃疡活动胃溃疡活动胃溃疡活动胃溃疡活动(A2)(A2)(A2)(A2)期期期期15 胃溃疡内镜像左:胃溃疡活动胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像胃溃疡愈合胃溃疡愈合(H1)(H1)期期16胃溃疡内镜像胃溃疡愈合(H1)期16胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像胃溃疡愈合胃溃疡愈合(H2)(H2)期期17胃溃疡内镜像17十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠球部溃疡球部溃疡球部溃疡球部溃疡出血之一出血之一出血之一出血之一19十二指肠19十二指肠十二指肠球部溃疡球部溃疡出血之二出血之二20十二指肠202 2、门脉高压症、门脉高压症 约占约占25%25%（文献报道（文献报道5.95.924.7%24.7%）出血特点：来势凶猛、出血速度出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以快、量大，迅速发生休克。常难以自止。自止。左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。腺炎病史。212、门脉高压症 约占25%（文献报道5.924.7门静脉系统门静脉系统胃胃的的静静脉脉回回流流之之一一中结肠V胰十二指肠前下V胃左V和食管支胃短V胃网膜左V23胃中结肠V胰十二指肠前下V胃左V和食管支胃短V胃网膜左V23胃胃的的静静脉脉回回流流之之二二胃冠状V胃右V24胃胃冠状V胃右V24上消化道出血的诊治课件门静脉与腔静门静脉与腔静脉的侧支吻合脉的侧支吻合门静脉与腔静脉的侧支吻合大节结性肝硬化大节结性肝硬化大节结性肝硬化大节结性肝硬化27大节结性肝硬化27肝硬化脾大肝硬化脾大肝硬化脾大肝硬化脾大28肝硬化脾大28食道静脉曲张之一：白色静脉曲张食道静脉曲张之一：白色静脉曲张食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征食道静脉曲张食道静脉曲张之三：将出血之三：将出血食道静脉曲张食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血 3 3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 （acute gastric mucosal lesion）又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，约占约占5%5%。34 3、急性胃粘膜病变 （acute gastr病因：病因：中枢神经病变：中枢神经病变：CushingCushing溃疡；溃疡；大面积烧伤：大面积烧伤：CurlingCurling溃疡；溃疡；服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；保泰松、消炎痛；长期应用肾上腺皮质激素；长期应用肾上腺皮质激素；酗酒酗酒35病因：中枢神病理：病理：多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。致穿孔。出血特点：出血特点：弥漫性小量渗出性出血，弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。疗后迅速痊愈。36病理：多发浅表急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃疡、白苔急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃疡、白苔4 4、胃肠道肿瘤、胃肠道肿瘤 胃癌胃癌：最常见，溃疡型胃癌出血多见；：最常见，溃疡型胃癌出血多见；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃恶性淋巴瘤；胃恶性淋巴瘤；出血特点：少量出血导致贫血，大出血出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见；较少见；食管癌食管癌：很少引起呕血，除非很晚期，：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。持续大出血几乎没有。394、胃肠道肿瘤 胃癌：最常见，溃疡型胃癌溃疡型胃癌溃疡型胃癌胃体上部胃体上部胃体上部胃体上部平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤41胃体上部4142425 5、十二指肠憩室、十二指肠憩室 好发于降段内侧，乳头附近，好发于降段内侧，乳头附近，憩室炎引起出血。憩室炎引起出血。435、十二指肠憩室 好发于降段十二指肠憩室之一十二指肠憩室之一十二指肠憩室之一十二指肠憩室之二十二指肠憩室之二十二指肠憩室之二十二指肠憩室之三：食物残渣十二指肠憩室之三：食物残渣十二指肠憩室之三：食物残渣贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29No:443287 31摄片摄片十二指肠十二指肠降段憩室降段憩室-147贺,女,47贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29No:443287 31摄片摄片十二指肠十二指肠降段憩室降段憩室-248贺,女,48贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29No:443287 31摄片摄片十二指肠十二指肠降段憩室降段憩室-349贺,女,49贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29No:443287 31摄片摄片十二指肠十二指肠降段憩室降段憩室-4贺,女,6 6、胆道大出血、胆道大出血 胆道回虫、肝内胆管结石所至胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肿瘤或动脉瘤；外伤。肿瘤或动脉瘤；外伤。516、胆道大出血 胆道回虫、肝内胆管结 球球部部以以下下部部位位出出血血特特点点：以以便便血血为为主主，一一次次出出血血量量常常约约200200300ml300ml，一一 般般 无无 呕呕 血血；胆胆道道出出血血常常呈呈周周期期性性发发作作，1 12 2周出血一次；很少发生休克。周出血一次；很少发生休克。52 球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约200 （二）少见原因：（二）少见原因：1 1、Mallory-Weiss综合征综合征：为：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。界处附近粘膜撕裂伤出血。53（二）少见原因：1、Mallory-W5454 Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征综合征综合征 1929192919291929年年年年MalloryMalloryMalloryMallory和和和和WeissWeissWeissWeiss对对对对4 4 4 4例死于上消化道出血患者尸检时发现，例死于上消化道出血患者尸检时发现，例死于上消化道出血患者尸检时发现，例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门主要指单纯贲门主要指单纯贲门主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门内压骤然增高致贲门或贲门内压骤然增高致贲门或贲门内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，近年来，由于胃镜应用，近年来，由于胃镜应用，近年来，由于胃镜应用，Mallory-WeissMallory-WeissMallory-WeissMallory-Weiss综合征诊断率显著提高，综合征诊断率显著提高，综合征诊断率显著提高，综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的占上消化道出血的占上消化道出血的占上消化道出血的3%3%3%3%15%15%15%15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%25%25%25%的患者内镜检的患者内镜检的患者内镜检的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在查时出血已停，裂口多数在查时出血已停，裂口多数在查时出血已停，裂口多数在72h72h72h72h愈合。确诊后，应用洛赛克，愈合。确诊后，应用洛赛克，愈合。确诊后，应用洛赛克，愈合。确诊后，应用洛赛克，H2H2H2H2受受受受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。文献：尹朝礼文献：尹朝礼文献：尹朝礼文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法上消化道出血的少见病因及其诊断方法上消化道出血的少见病因及其诊断方法上消化道出血的少见病因及其诊断方法A A A A.见梁扩寰，主编见梁扩寰，主编见梁扩寰，主编见梁扩寰，主编.内科医师进修必读内科医师进修必读内科医师进修必读内科医师进修必读.第第第第2 2 2 2版版版版.北京：北京：北京：北京：人民军医出版社，人民军医出版社，人民军医出版社，人民军医出版社，1998199819981998：289289289289293.293.293.293.55Mallory-Weiss综合征 1929年Ma 2 2、Zollinger-Ellison综合征（三综合征（三联征）：联征）：暴发性消化性溃疡，手术切除后反暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作；复发作；高胃液分泌；高胃液分泌；胰岛细胞瘤，非胰岛细胞瘤，非细胞性。胃内存细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。在顽固性溃疡导致出血。56 2、Zollinger-Ellison综合征（三联征）：19551955年年Zollinger-EllisonZollinger-Ellison二氏首先报二氏首先报道；道；19561956年年EisemanEiseman和和MaynardMaynard正式命名正式命名为为Z-EZ-E（卓（卓-艾）综合征艾）综合征;1960 1960年年GregoryGregory从该综合征患者的胰腺从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出肿瘤组织中分离出gastringastrin样物质，以后样物质，以后判定为判定为gastringastrin，而将这一综合征称为胃，而将这一综合征称为胃泌素瘤（泌素瘤（gastrinomagastrinoma）。）。57 1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道 3、Dieulafoy（杜氏）溃疡：（杜氏）溃疡：约占上消化道出血的约占上消化道出血的0.20.22%2%。18981898年年Dieulafory首先报道；多发生于首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克血，出血突然、量大、常致休克。58 3、Dieulafoy（杜氏）溃疡：约占上消化道出血胃体中上部后壁胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡溃疡胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡胃胃底底杜杜氏氏溃溃疡疡胃杜杜氏氏溃溃疡疡出出血血杜 4 4、消化道血管畸形、消化道血管畸形 粘膜下血管瘤：海绵状、蜿粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。常致休克。62 4、消化道血管畸形 粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。四、诊断四、诊断 1 1、出血严重程度的推断、出血严重程度的推断 1 1）综合判断：）综合判断：生命体征血压、脉生命体征血压、脉率、呼吸，尿量，中心静脉压，率、呼吸，尿量，中心静脉压，红细胞比积值，血红蛋白量，及红细胞比积值，血红蛋白量，及其变化。其变化。63四、诊断 1、出血严重 2 2）5 P5 P表现表现：苍白（苍白（pallorpallor）虚脱（虚脱（prostrationprostration）冷汗（冷汗（perspirationperspiration）脉搏扪不到（脉搏扪不到（pulselessnesspulselessness）呼吸功能不全（呼吸功能不全（pulmonary pulmonary deficiencydeficiency）64 2）5 P表现：苍白（pallo 3 3）休克指数）休克指数：休克指数休克指数=脉率脉率收缩压（收缩压（mmHgmmHg）正常约为正常约为0.50.5。休克指数休克指数=1.0=1.0时出血量约时出血量约1000ml1000ml；休克指数；休克指数=1.5=1.5时出血量约时出血量约1500ml1500ml；休克指数；休克指数=2.0=2.0时出血量时出血量约约2000ml2000ml。65 3）休克指数：休克指数=脉率收缩 4 4）失血性休克重症度分级）失血性休克重症度分级(宫崎正夫宫崎正夫)（1 1）休克前期（）休克前期（preshockpreshock）失血量失血量15%(750ml15%(750ml或略少或略少)；血压正常，脉率正常或稍快血压正常，脉率正常或稍快110110 ，Ht42Ht42，CVPCVP正常，尿量正常或略正常，尿量正常或略少，无症状或精神不安少，无症状或精神不安,头晕头晕,站站立时眩晕，皮肤冷。立时眩晕，皮肤冷。66 4）失血性休克重症度分级(宫崎正夫)（2 2）轻症休克（）轻症休克（mild shockmild shock）：失血量失血量 151525%(1250ml25%(1250ml），血压），血压 9090100/60100/6070mmHg70mmHg，脉率增快，脉率增快 100100120120，Ht38Ht38，CVPCVP低下，尿少，低下，尿少，四肢冷感四肢冷感,手足冷手足冷,冷汗冷汗,倦怠倦怠,苍白苍白,口渴口渴,头晕至精神萎靡。头晕至精神萎靡。67（2）轻症休克（mild shock）：失血（3 3）中度休克（）中度休克（moderate shockmoderate shock）：）：失血量失血量252535%35%（1,750ml1,750ml），血压），血压 606090/4090/4060mmHg60mmHg，脉压减低，脉率显，脉压减低，脉率显著增快著增快120120，Ht34 Ht34，CVPCVP显著低下，显著低下，尿少尿少 5ml/hr5ml/hr，情况不稳定，情况不稳定,苍白苍白,唇唇甲褪色甲褪色,毛细血管充盈试验（毛细血管充盈试验（capillary capillary blanching testblanching test）(+)(+)68（3）中度休克（moderate shock）：（4 4）重度休克（）重度休克（severe shocksevere shock）：失血量失血量353545%45%（2,250ml2,250ml），血），血压压 404060/2060/2040mmHg40mmHg，脉率，脉率120120，触摸困难，触摸困难，HtHt3030，CVP CVP 接近接近0 0，无尿；意识不清，无尿；意识不清,极度苍白极度苍白,紫紫绀绀,末梢冷却末梢冷却,反射低下反射低下,虚脱虚脱,呼呼吸短促；吸短促；69（4）重度休克（severe shock）：失血量（5 5）危笃休克（）危笃休克（profound shockprofound shock）失血量失血量45%45%，血压，血压40400mmHg0mmHg，脉，脉搏扪不清，搏扪不清，Ht10Ht102020，CVP0CVP0，无尿；，无尿；昏迷昏迷,虚脱虚脱,斑点状紫绀斑点状紫绀,下颌呼下颌呼 吸吸,向不可逆休克移行。向不可逆休克移行。70（5）危笃休克（profound shock）失血量5）我国教科书失血性休克重症度分级）我国教科书失血性休克重症度分级（1）休克代偿期（轻度休克）：）休克代偿期（轻度休克）：神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴，神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴，皮肤：开始苍白、发凉，皮肤：开始苍白、发凉，脉率：正常或稍快脉率：正常或稍快100次次/分，分，血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉压缩小，压缩小，体表血管：正常，体表血管：正常，尿量：正常，尿量：正常，估计失血量估计失血量20%(800ml以下以下)；715）我国教科书失血性休克重症度分级（1）休克代偿期（轻度休（2）中度休克：）中度休克：神志：尚清楚，表情淡漠；神志：尚清楚，表情淡漠；很口渴，很口渴，皮肤：苍白、发冷，皮肤：苍白、发冷，脉率：脉率：100120次次/分分 血压：收缩压血压：收缩压9070mmHg，脉压小，脉压小，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，缓，尿量：减少，尿量：减少，估计失血量：估计失血量：2040%(8001600ml)。（2）中度休克：神志：尚清楚，表情淡漠；很（3 3）重）重度休克：度休克：意识：模糊意识：模糊,甚至昏迷；甚至昏迷；非常口渴，可能无主诉非常口渴，可能无主诉,皮肤：显著苍白、肢端青紫；厥冷皮肤：显著苍白、肢端青紫；厥冷,肢端更显著肢端更显著;脉率：速而细弱，或扪不清；脉率：速而细弱，或扪不清；血压：收缩压在血压：收缩压在70mmHg以下或测不到，以下或测不到，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓，缓，尿量：尿少或尿闭，尿量：尿少或尿闭，估计失血量：估计失血量：40%以上以上(1600ml)。（3）重度休克：意识：模糊,甚至昏迷；非常2 2、出血来源的诊断、出血来源的诊断 1 1）病史）病史 消化性溃疡：长期餐后消化性溃疡：长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史；性节律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史；肝炎病史；口服水杨酸类药物；口服水杨酸类药物；长时应用肾下腺皮质激素史；长时应用肾下腺皮质激素史；过去的有关检查资料。过去的有关检查资料。742、出血来源的诊断 1）病史 消化性溃疡2 2）体检）体检 （1 1）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下静脉曲张，肝、脾肿肝掌，腹壁皮下静脉曲张，肝、脾肿大，腹水等；大，腹水等；（2 2）化脓性胆管炎：右上腹痛和压痛、）化脓性胆管炎：右上腹痛和压痛、寒战高热、黄疸。寒战高热、黄疸。3 3）化验）化验 肝功、血氨、溴磺酞钠试验：对诊肝功、血氨、溴磺酞钠试验：对诊断肝硬化门脉高压出血有价值。断肝硬化门脉高压出血有价值。752）体检（1）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮4 4）影象学）影象学 （1 1）B B型超声：肝硬化：肝脏包膜不型超声：肝硬化：肝脏包膜不平，门脉增宽（正常平，门脉增宽（正常12mm12mm），肝静），肝静脉变细、不规则，脾大；脉变细、不规则，脾大；（2 2）CTCT及及MRIMRI：与：与B B型超声意义相同且型超声意义相同且更准确；更准确；（3 3）上消化道气钡双重造影：应在出）上消化道气钡双重造影：应在出血控制后进行，可发现食管、胃底静血控制后进行，可发现食管、胃底静脉曲张和溃疡征象。脉曲张和溃疡征象。764）影象学（1）B型超声：肝硬化：肝脏包膜不平，门脉增宽（4 4）动脉造影：数字减影造影能）动脉造影：数字减影造影能查出查出0.5ml/min0.5ml/min速度出血的部位，速度出血的部位，是小肠血管病变出血的首要诊断是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微手段。并可通过动脉插管采用微输液泵注射输液泵注射VasopressinVasopressin，以，以0.20.20.4U/min0.4U/min速度连续注射止血。速度连续注射止血。77（4）动脉造影：数字减影造影能查出0.5ml/min速度出血 5 5）内内镜镜 紧紧急急内内镜镜检检查查，可可在在直直视视下下迅迅速速查查明明出出血血的的部部位位和病因，并进行治疗。和病因，并进行治疗。78 5）内镜 紧急内镜检查，可在直视下迅速查明出血的部位和五、治疗五、治疗 1 1、紧急处理、紧急处理 1 1）避免血液误吸，采取侧卧位或头向）避免血液误吸，采取侧卧位或头向侧方；侧方；2 2）吸氧；）吸氧；3 3）建立通畅的静脉通道，输液、输血、）建立通畅的静脉通道，输液、输血、监测中心静脉压；监测中心静脉压；4 4）按失血性休克进行输血补液治疗：）按失血性休克进行输血补液治疗：平衡盐液全血平衡盐液全血 =2=23 31 1，使收缩压，使收缩压维持在维持在90mmHg90mmHg，脉率，脉率100100，红细胞比，红细胞比积积30%30%；79五、治疗 1、紧急处理 5 5）去甲肾上腺素：一次量）去甲肾上腺素：一次量10mg10mg，加在冷开水，加在冷开水50ml50ml中口中口服，或经胃管注射，服，或经胃管注射，4 46 6小时后小时后重复；重复；6 6）监测生命体征。）监测生命体征。805）去甲肾上腺素：一次量10mg，加在冷开水50ml中口服2 2、门门脉脉高高压压所所致致食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的进进一一步步治治疗疗 应应根根据据肝肝功功能能情情况况选选择择治治疗疗方方法。法。812、门脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗 应 表表2 2 肝功能的肝功能的ChildChild分级分级 肝功能检查及临床肝功能检查及临床 A A级级 B B级级 C C级级 血清胆红素值血清胆红素值血清胆红素值血清胆红素值(mg%)(mg%)(mg%)(mg%)2.0 2.02.0 2.02.0 2.02.0 2.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 血清白蛋白值血清白蛋白值血清白蛋白值血清白蛋白值(g%)(g%)(g%)(g%)3.5 3.03.5 3.03.5 3.03.5 3.0 3.5 3.5 3.5 3.5 3.0 3.0 3.0 3.0 腹水腹水腹水腹水 无无无无 容易消退容易消退容易消退容易消退 不易消退不易消退不易消退不易消退 脑病脑病脑病脑病 无无无无 轻度轻度轻度轻度 重度重度重度重度 营养状况营养状况营养状况营养状况 优优优优 良良良良 不良不良不良不良 此项不适用于胆汁性肝硬化此项不适用于胆汁性肝硬化此项不适用于胆汁性肝硬化此项不适用于胆汁性肝硬化82 表2 肝功能的Child分级 1 1）肝功能差的病人，）肝功能差的病人，Child CChild C级级：（1 1）血管加压素（）血管加压素（VasopressinVasopressin）使门）使门脉压下降，用法：首剂脉压下降，用法：首剂20U+5%20U+5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml，iviv，滴注，滴注20302030分钟滴完，以后分钟滴完，以后以以0.10.10.4U/min0.4U/min的速度连续滴注。但有的速度连续滴注。但有心肌损害及肾功能不全者禁用。与硝基心肌损害及肾功能不全者禁用。与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用。作用。831）肝功能差的病人，Child C级：（1）血管加压素（Va（2 2）Sengstaken-BlakemoreSengstaken-Blakemore三腔管三腔管 适用于门脉高压出血的临时紧急止血。适用于门脉高压出血的临时紧急止血。用法：经鼻孔放入胃内，先使胃囊充用法：经鼻孔放入胃内，先使胃囊充气，适当牵拉后再充气食管囊气，适当牵拉后再充气食管囊 ，约，约85%85%的病人可获止血效果。每的病人可获止血效果。每3 3小时将小时将食管皮囊放气一次，观察出血是否停食管皮囊放气一次，观察出血是否停止，希望只用止，希望只用2424小时，以后采取其它小时，以后采取其它止血法。止血法。84（2）Sengstaken-Blakemore三腔管 85858686（3 3）经纤维内镜注射硬化剂）经纤维内镜注射硬化剂（endoscopic injection endoscopic injection sclerotherapysclerotherapy，EISEIS）本法对食管静脉曲张破裂出血有本法对食管静脉曲张破裂出血有效，而对胃底静脉曲张破裂出血效，而对胃底静脉曲张破裂出血无效；止血有效率达无效；止血有效率达90%90%以上以上。87（3）经纤维内镜注射硬化剂（endoscopic injec曲张静脉内注入：曲张静脉内注入：常用硬化剂常用硬化剂5%5%油酸氨基乙醇油酸氨基乙醇（ethanolamine oleateethanolamine oleate）；穿刺）；穿刺后负压抽吸，确认回血后注入硬后负压抽吸，确认回血后注入硬化剂化剂510ml510ml；一次注射总量应；一次注射总量应0.5ml/kg0.5ml/kg，注射后，注射后1 16 6小时形成血小时形成血栓。栓。88曲张静脉内注入：常用硬化剂5%油酸氨曲曲张张静静脉脉周周围围注注入入：常常用用硬硬化化剂剂5%5%鱼鱼肝肝油油酸酸钠钠，在在曲曲张张静静脉脉两两侧侧粘粘膜膜下下层层各各注注入入1ml1ml使使其其隆隆起起而而将将曲曲张张静静脉脉埋埋没没，再再在在其其口口侧侧、肛肛侧侧各各注注入入1ml1ml，一一次次注注射射硬硬化化剂剂总总量量应应20ml20ml。注注射射后后可可有有短短暂暂发发热热，胸胸痛痛，食食管管溃溃疡、狭窄，纵隔炎，血尿等，应注意。疡、狭窄，纵隔炎，血尿等，应注意。89曲张静脉周围注入：常用硬化剂5%鱼肝油酸钠，在曲张静脉两侧（4 4）经内镜出血静脉结扎术）经内镜出血静脉结扎术（endoscopic variceal ligationendoscopic variceal ligation，EVLEVL）19881988年年StiegmannStiegmann倡用，被认为是食管倡用，被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展。此静脉曲张治疗方法的突破性进展。此法比注射硬化剂更有效而并发症更少，法比注射硬化剂更有效而并发症更少，内镜尖端有一内镜尖端有一“o”o”形橡皮环套扎器，形橡皮环套扎器，将曲张静脉套扎。使曲张静脉血栓形将曲张静脉套扎。使曲张静脉血栓形成、闭塞，坏死脱落。成、闭塞，坏死脱落。90（4）经内镜出血静脉结扎术（endoscopic varic内镜下食道静脉结扎示意图内镜下食道静脉结扎示意图内镜下食道静脉结扎示意图（5 5）生长抑素类药物，近年发现）生长抑素类药物，近年发现可有有效降低门脉压：可有有效降低门脉压：天然生长抑素天然生长抑素 somatostinsomatostin ，为为1414个氨基酸的多肽，有多种生个氨基酸的多肽，有多种生理功能，半衰期短，仅理功能，半衰期短，仅2 23 3分钟。分钟。用法用法:250ug iv:250ug iv 推注推注,继之继之250ug/hr250ug/hr连续静脉滴注，维持连续静脉滴注，维持2 24 4天；天；92（5）生长抑素类药物，近年发现可有有效降低门脉压：善善 得得 定定 sandostatinsandostatin，又又 称称OctreotideOctreotide，系系人人工工合合成成的的8 8肽肽环环化化物物，保保留留了了天天然然生生长长抑抑素素的的4 4个个主主要要氨氨基基酸酸及及其其生生物物活活性性，半半衰衰期期1 11 1/2 2小小时时，用用法法：252550ug/hr 50ug/hr iv iv 滴滴注注，或或100ug100ug皮皮下下注注射射q6hq6h，连续连续2 24 4天。天。93善得定sandostatin，又称Octreotide，系（6 6）19841984年年LebrecLebrec报报告告 受受体体阻阻滞滞剂剂propranololpropranolol（普普萘萘洛洛尔尔，心心得得安安）一一次次剂剂量量可可降降低低心心率率25%25%，可可减减少少再再出出血血发发生生率率。以以后后的的研研究究认认为为受受体体阻阻滞滞剂剂可使再出血发生率降低可使再出血发生率降低20%20%。94（6）1984年Lebrec报告 受体阻滞剂propran2 2）肝功能良好的病人，）肝功能良好的病人，Child Child A A级：级：积极采取手术治疗。尽量缩短积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间，以免继续出血导致观察时间，以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。休克、肝功能进一步损害。952）肝功能良好的病人，Child A级：（1 1）贲门周围血管离断术：）贲门周围血管离断术：能完全阻断食管、胃底曲张静脉能完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的反常血流，达到确切止血的目的，操作较为容易。离断的贲门的，操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下周围血管应包括以下4 4组：组：冠状冠状静脉；静脉；胃短静脉；胃短静脉；胃后静脉；胃后静脉；左膈下静脉；左膈下静脉；96 （1）贲门周围血管离断术：能完全阻断食管、胃底曲张静脉（1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示意图 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7左膈下静脉上消化道出血的诊治课件 左左侧侧门门门门脉脉高高压压症症：大大出出血血时时因因肝肝功功能能正正常常，应应紧紧急急手手术术；术术中中诊诊断断要要点点为为：脾脾大大，胃胃底底静静脉脉、胃胃冠冠状状静静脉脉、胃胃网网膜膜静静脉脉扩扩张张，胰胰腺腺慢慢性性炎炎症症或或假假性性囊囊肿肿形形成成；而而肝肝脏脏正正常常、肠肠系系膜膜静静脉脉不不扩扩张张。行行脾脾切切除除术术，但但常常因因脾脾门门与与小小网网膜膜周周围围有有丰丰富富的的侧侧支支循循环环以以及及脾脾与与胰胰腺腺间间粘粘连连，手手术术较较困困难难，术术后后一般不再出血。一般不再出血。98 左侧门门脉高压症：大出血时因肝功能正常，应紧急手术；术中脾静脉正常回流和吻合支脾静脉正常回流和吻合支左侧门脉高压时的胃底静脉曲张100左侧门脉高压时的胃底静脉曲张100（2 2）经颈内静脉肝内门体静脉分流术）经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjuguar intrahepatic transjuguar intrahepatic portosystemic shuntportosystemic shunt，TIPSTIPS）系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流，降低门脉压。脉与肝静脉间的分流，降低门脉压。要求操作熟练。要求操作熟练。101（2）经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjuguar 经颈内静脉肝内经颈内静脉肝内门体静脉分流术门体静脉分流术经颈内静脉肝内存存在在问问题题：术术后后脑脑病病发发生生率率高高；如如何何保保持持分分流流通通道道长长期期通通畅畅，尚尚待待努努力力（现现时时采采用用记记忆忆金金属属支支撑撑架）。架）。103存在问题：术后脑病发生率高；如何保持分流通道长期通畅，尚待努(3)3)肠系膜上静脉肠系膜上静脉-腔静脉分流术腔静脉分流术（mesocaval shuntmesocaval shunt）适应证：门奇静脉断流术后再出适应证：门奇静脉断流术后再出血、肝功能尚好的病人。优点：血、肝功能尚好的病人。优点：操作较为容易，分流效果确实，操作较为容易，分流效果确实，术后肝性脑病发生率较门腔静脉术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低；分流术低；104(3)肠系膜上静脉-腔静脉分流术（mesocaval shu操操作作要要点点：寻寻找找肠肠系系膜膜上上静静脉脉干干、“外外科科干干”，即即从从亨亨利利氏氏干干（结结肠肠上上右右静静脉脉与与胃胃网网膜膜右右静静脉脉的的共共干干）注注入入处处以以远远至至回回结结肠肠静静脉脉分分出出处处之之间间的的一一段段肠肠系系膜膜上上静静脉脉干干，长长度度1.51.56.0cm6.0cm，游游离离“外外科干科干”；105操作要点：寻找肠系膜上静脉干、“外科干”，即从亨利氏干（肠系膜上静脉外科干示意图脾静脉肠系膜下静脉结肠上右静脉胃网膜右静脉回结肠静脉肠系膜上静脉外科干示意图脾静脉肠系膜下静脉结肠上右静脉胃网膜显露下腔静脉：显露下腔静脉显露下腔静脉：显露下腔静脉前壁约前壁约5cm5cm长一段，外膜分净，该长一段，外膜分净，该段与外科干位置相当，恰在亨利段与外科干位置相当，恰在亨利氏干远侧切断外科干，近心端结氏干远侧切断外科干，近心端结扎远心端凑向下腔静脉；扎远心端凑向下腔静脉；吻合：吻合：肝脏活检术。肝脏活检术。107显露下腔静脉：显露下腔静脉前壁约5cm长一段，外膜分净，该 3 3）肝肝功功能能属属于于B B级级的的患患者者：一一般般宜宜采采用用保保守守治治疗疗，待待出出血血停停止止后后进进行行一一段段时时间间保保肝肝治治疗疗，再行手术干预。再行手术干预。108 3）肝功能属于B级的患者：一般宜采用保守治疗，待出血停止后 无无论论采采取取什什么么止止血血法法，肝肝硬硬化化病病人人由由于于手手术术打打击击和和消消化化道道内内大大量量积积血血，均均促促使使肝肝性性脑脑病病发发生生，术术后后保保肝肝治治疗疗和和保保护护肾功能对预后至关重要。肾功能对预后至关重要。109 无论采取什么止血法，肝硬化病人由于手术打击和消化道内3 3、胃、十二指肠溃疡大出血、胃、十二指肠溃疡大出血 1)1)保守治疗：年轻患者、病程较保守治疗：年轻患者、病程较短的十二指肠球部溃疡、初次出短的十二指肠球部溃疡、初次出血者，采取保守治疗出血多可自血者，采取保守治疗出血多可自行停止，以后行内科治疗（药物行停止，以后行内科治疗（药物治疗：略）。治疗：略）。1103、胃、十二指肠溃疡大出血 1)保守治疗：年轻患者、2 2）内镜直视下止血：）内镜直视下止血：适应症：消化性溃疡出血适应症：消化性溃疡出血 （1 1）注射药液止血：）注射药液止血：药液配方：药液配方：A A液液2.5Mol NaCl 20ml+2.5Mol NaCl 20ml+肾上腺素肾上腺素1mg 1mg B B液液 蒸馏水蒸馏水 20ml+20ml+肾上腺素肾上腺素1mg 1mg A A液与液与B B液以液以1313容积混合，含肾上腺容积混合，含肾上腺素素0.05mg/ml0.05mg/ml。111 2）内镜直视下止血：适应症：消化性溃疡出血 注射方法：注射方法：行紧急内镜检查，将内镜配套的注射行紧急内镜检查，将内镜配套的注射针头露出长度调节为针头露出长度调节为3 34mm4mm，在溃疡出，在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液，血灶近旁刺入粘膜下层注入药液，1 1处处3ml3ml，共，共3 34 4处，总量处，总量15ml15ml，一般可，一般可立即止血；立即止血；112注射方法：行（2 2）微波电凝：直视下以针状电极刺入出）微波电凝：直视下以针状电极刺入出血点，压迫并进行充分凝固。也可在内镜血点，压迫并进行充分凝固。也可在内镜下行激光照射。下行激光照射。（3 3）喷洒孟氏液：适用于急性胃粘膜病变。）喷洒孟氏液：适用于急性胃粘膜病变。孟氏液孟氏液(Monsells solution)(Monsells solution)，即碱式硫，即碱式硫酸亚铁溶液，分了式酸亚铁溶液，分了式FeFe4 4(OH)(OH)2 2(SO(SO4 4)5 5，遇血，遇血则凝；常用浓度为则凝；常用浓度为25%25%、50%50%或或100%100%；总量；总量20ml20ml。孟氏液可引起胃痉挛，尚无很好对策，孟氏液可引起胃痉挛，尚无很好对策，应加以注意。应加以注意。113（2）微波电凝：直视下以针状电极刺入出血点，压迫并进行充分凝3 3）手术治疗：胃大部切除术。）手术治疗：胃大部切除术。达到止血、治疗溃疡病两个目的。达到止血、治疗溃疡病两个目的。下列情况出血难于自止，应行手术：下列情况出血难于自止，应行手术：（1 1）出血迅猛，短期内出现休克；）出血迅猛，短期内出现休克；（2 2）6 68 8小时输入中等量血液小时输入中等量血液（600600800ml800ml）情况仍未能稳定；）情况仍未能稳定；（3 3）内科治疗过程中发生大出血；）内科治疗过程中发生大出血；（4 4）有类似大出血往史；）有类似大出血往史；（5 5）年龄）年龄4545岁（尤其是岁（尤其是6060岁）、病史岁）、病史长、伴有动脉硬化者。长、伴有动脉硬化者。1143）手术治疗：胃大部切除术。达到止血、治疗溃疡病两 十二指肠球部溃疡大出血行胃十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时：大部切除术时：应尽可能切除溃疡而不应旷置，应尽可能切除溃疡而不应旷置，无法切除时应切开球部前壁，缝无法切除时应切开球部前壁，缝扎溃疡的出血点，而不应作单纯扎溃疡的出血点，而不应作单纯幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术（Bancroft-PlenkBancroft-Plenk手术手术）。）。115 十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时：应尽可能切除溃Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之一Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之一Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之二Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之二Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之三Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之三Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之四Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之四附：附：保留幽门保留幽门-胃窦浆肌瓣的胃大部切胃窦浆肌瓣的胃大部切除术（除术（PAFPGPAFPG）我国学者晏才杰首创，较好地解我国学者晏才杰首创，较好地解决了毕氏胃切除术的倾倒、返流及潴决了毕氏胃切除术的倾倒、返流及潴留等三方面的问题，胃十二指肠通路留等三方面的问题，胃十二指肠通路的重建更符合生理，在十二指肠溃疡的重建更符合生理，在十二指肠溃疡缝扎止血后亦可采用缝扎止血后亦可采用。120附：保留幽门-胃窦浆肌瓣的胃大部切除术（PAFPG）操作要点：保留胃迷走神经的前、操作要点：保留胃迷走神经的前、后支，游离和保留胃窦浆肌瓣，其小后支，游离和保留胃窦浆肌瓣，其小弯侧长度为距幽门环弯侧长度为距幽门环9cm9cm，大弯侧距幽，大弯侧距幽门环门环2cm2cm，切开浆肌层，在粘膜下层分，切开浆肌层，在粘膜下层分离，到幽门环开始切断粘膜；关闭残离，到幽门环开始切断粘膜；关闭残胃小弯侧，留大弯侧胃小弯侧，留大弯侧4cm4cm与幽门环粘膜与幽门环粘膜断端和肌层吻合，浆肌层覆盖缝固在断端和肌层吻合，浆肌层覆盖缝固在残胃小弯侧。残胃小弯侧。121 操作要点：保留胃迷走神经的前、后支，游离和保留胃窦浆4 4、胃癌：、胃癌：初步止血后应行根治性胃大部切除术。初步止血后应行根治性胃大部切除术。5 5、杜氏溃疡：、杜氏溃疡：切开胃壁探查，明确诊断后行缝扎止血。切开胃壁探查，明确诊断后行缝扎止血。6 6、胆道大出血：、胆道大出血：保守治疗无效时行胆道探查；保守治疗无效时行胆道探查；术中胆纤镜检寻找出血点；术中胆纤镜检寻找出血点；肝叶切除；肝叶切除；肝固有动脉栓塞疗法。肝固有动脉栓塞疗法。1224、胃癌：初步止血后应行根治性胃大部切除术。5、杜氏6 6、全身性疾病：、全身性疾病：1 1）尿毒症：胃肠道粘膜弥漫性炎症、）尿毒症：胃肠道粘膜弥漫性炎症、糜烂；糜烂；2 2）白血病：肿瘤浸润、血小板减少、）白血病：肿瘤浸润、血小板减少、凝血机制障碍，以及多次化疗的毒副凝血机制障碍，以及多次化疗的毒副反应；反应；7 7、不明原因的上消化道出血：、不明原因的上消化道出血：可行诊断性剖腹探查，寻找出血原可行诊断性剖腹探查，寻找出血原因，进行手术止血。因，进行手术止血。1236、全身性疾病：1）尿毒症：胃肠道粘膜弥漫性炎症、糜烂；谢谢谢谢 王严庆王严庆王严庆王严庆 2001200120012001年年年年1 1 1 1月月月月28282828日上午写完日上午写完日上午写完日上午写完,3 3 3 3月月月月31313131日成课件日成课件日成课件日成课件,4,4,4,4月月月月5 5 5 5日修改完成。日修改完成。日修改完成。日修改完成。2003200320032003年年年年8 8 8 8月月月月10101010日再修改日再修改日再修改日再修改.谢谢 王严庆 2001年