一般患者护理记录书写-

王 淑 艳2 0 1 7 -4 一 、 概 念 护 理 记 录 是 指 在 患 者 入 院 至 出院 期 间 ， 护 士 按 照 护 理 程 序 及遵 照 医 嘱 ， 对 病 人 实 施 整 体 护理 过 程 的 客 观 、 真 实 、 动 态 的记 录 。 二 、 意 义 护 理 病 历 不 仅 真 实 反 映 患 者 病 情 ， 也 直 接 反 映 医 院护 理 质 量 及 护 理 管 理 水 平 ； 病 历 不 但 为 医 疗 、 科 研 、 教 学 提 供 极 其 宝 贵 的 基 础资 料 ， 也 为 医 院 管 理 提 供 不 可 缺 少 的 医 疗 信 息 ； 在 涉 及 医 疗 纠 纷 时 ， 病 历 是 帮 助 判 定 法 律 责 任 的 重要 依 据 ； 在 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 改 革 中 ， 病 历 又 是 有 关 医 疗付 费 的 凭 据 。 病 历 书 写 质 量 的 优 劣 是 考 核 实 际 工 作 能 力 的 客 观 检验 标 准 之 一 。 证 据 凭 据 护 士 为 病 人 所 提 供 的 护 理 书 面 证 据 ，是 诊 疗 记 录 的 一 部 分 “ If something is not recorded then it did not happen(如 果 某 事 没 被 记 录 即 没有 发 生 )” -摘 自 国 内 外 护 理 进 展 三 、 护 理 记 录 书 写 中 存 在 的 共 性 问 题 1 、 记 录 缺 乏 真 实 性 ； 2 、 主 观 臆 断 ； 3 、 嘱 托 性 语 言 较 多 ； 4 、 连 续 性 差 ， 无 动 态 观 察 记 录 ； 5 、 护 理 记 录 与 医 疗 记 录 不 一 致 ， 甚 至 相 脱 节 ； 6 、 护 理 记 录 不 能 体 现 护 理 动 态 过 程 ； 7 、 护 理 记 录 不 能 体 现 护 理 行 为 ； 8 、 护 理 记 录 不 全 ； 9 、 护 理 记 录 连 续 性 差 ； 1 0 、 护 理 记 录 没 有 体 现 因 人 施 护 和 因 病 施 护 ； 怎 样 记 录 患 者 护 理 记 录 基 本 要 求 客 观 真 实 准 确 及 时 完 整 规 范 重 点 要 求 客 观 性 -真 实 、 准 确 时 效 性 -及 时 、 动 态 、 完 整 循 证 性 -学 科 、 科 学 、 规 范 写 什 么 记 你 看 到 的 记 你 监 测 到 的 记 你 听 到 的 记 你 做 到 的 护 理 记 录 的 思 维 模 式 以 整 体 护 理 为 思 维 模 式 体 现 护 理 程 序 的 应 用 按 PIO思 路 书 写 ： PProblem（ 问 题 ） Iintervention（ 措 施 ） Ooutcome（ 结 果 ) 护 士 执 业 和 护 理 记 录 要 符 合 法 律 法 规 要 有 证 据 意 识 ， 护 理 记 录 是 重 要 的 书 证 护 理 记 录 的 主 要 内 容 A 护 理 记 录 的 主 要 内 容 患 者 的 客 观 病 情 :患 者 的 主 诉 ， 护 士 观察 和 评 估 到 的 患 者 身 心 整 体 情 况 ， 患者 和 家 属 的 要 求 ， 其 他 重 要 检 测 数 据。 如 果 记 录 的 内 容 是 未 经 修 饰 的 患 者原 话 ， 则 应 加 双 引 号 ， 如 记 录 的 内 容经 过 整 理 ， 则 不 用 。 B 护 理 记 录 的 主 要 内 容 护 理 措 施 :护 士 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱对 患 者 实 施 治 疗 、 给 药 措 施 ， 实 施基 础 护 理 和 专 科 护 理 、 健 康 教 育 及安 全 措 施 等 内 容 。 效 果 评 价 :采 取 处 理 措 施 和 执 行 医 嘱后 患 者 的 身 心 整 体 反 应 及 效 果 ， 包括 患 者 的 主 观 表 述 和 护 士 观 察 到 的客 观 变 化 。 护 理 记 录 形 式 及 要 求 护 理 记 录 要 体 现 出 动 态 变 化 、 连 续的 过 程 ， 以 PIO方 式 记 录 PProblem(问 题 ) Iintervention（ 措 施 ） Ooutcome（ 结 果 ） 形 式 ： 适 用 范 围 护 理 记 录 单 适 用 于 所 有 病 重 、 病 危患 者 ， 以 及 病 情 发 生 变 化 、 需 要 监护 的 患 者 （ 包 括 特 级 / 级 护 理 患者 、 新 入 院 患 者 、 有 病 情 变 化 的 患者 、 有 特 殊 治 疗 或 处 理 的 患 者 、 出院 患 者 等 需 要 护 理 记 录 ） 。 记 录 频 次 A 根 据 医 嘱 及 患 者 病 情 决 定 记 录 频 次 ， 入 院 当 天 要 有首 次 记 录 ， 病 情 有 变 化 及 特 殊 治 疗 、 护 理 时 随 时 记录 。 一 般 情 况 下 ： 一 级 护 理 每 日 至 少 记 录 一 次 ； 二 级 护 理 至 少 三 日 记 录 一 次 ； 三 级 护 理 至 少 一 周 记 录 一 次 ； 急 诊 入 院 连 续 记 录 2天 ； 特 殊 检 查 前 后 各 记 录 一 次 ； 记 录 频 次 B 手 术 前 要 记 录 术 前 准 备 情 况 ； 手 术 当 天 要 有 术 后 护 理 情 况 的 记 录 ； 术 后 前 3 天 ， 每 天 至 少 记 1 次 ； 出 院 应 有 出 院 记 录 。 护 士 记 录 后 及 时 签 全 名 病 情 变 化 应 及 时 书 写 护 理 记 录 。 心 电 监 护 者 至 少 每 小 时 记 录 心 电 监 测 结 果 ， 病 危 者至 少 每 2h记 录 一 次 ； 病 重 者 至 少 每 4h记 录 一 次 。 发现 异 常 随 时 观 察 并 记 录 ， 及 时 汇 报 医 生 。 记 录 频 次 C 存 在 安 全 潜 在 纠 纷 隐 患 者 记 录 频 次 要 求 ： 1 .按 分 级 护 理 巡 视 要 求 2 .按 护 理 常 规 要 求 3 .病 情 变 化 有 生 命 危 险 时 ， 记 录 病 情 变 化 的整 个 观 察 处 理 过 程 ， 体 现 护 士 注 意 义 务 、符 合 护 理 规 范 护 理 常 规 要 求 、 抢 救 措 施 有力 ， 医 务 人 员 尽 心 尽 职 。 一 般 患 者护 理 书 写 要 求 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 一 ） 1 一 般 护 理 记 录 应 遵 循 护 理 文 书 书 写 相 关规 范 。 2 应 用 一 般 患 者 护 理 记 录 单 ， 楣 栏 项 目 填写 齐 全 ， 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 室 、 住 院号 、 床 号 、 页 码 、 记 录 日 期 时 间 。 客 观 记录 病 情 观 察 情 况 、 护 理 措 施 和 效 果 ， 护 士签 名 ， 记 录 时 间 具 体 到 分 钟 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 二 ）3 .新 入 院 患 者 护 理 记 录 在 由 责 任 护 士 或 值 班护 士 在 本 班 内 完 成 。 记 录 内 容 包 括 患 者 主 诉 、 简 要 病 史 、 入 院时 间 、 诊 断 、 入 院 方 式 、 入 院 时 体 温 、 脉 搏 、呼 吸 、 血 压 、 病 情 、 护 理 级 别 、 饮 食 、 入 院时 生 理 心 理 、 社 会 文 化 等 方 面 的 情 况 、 采 取的 护 理 措 施 及 执 行 医 嘱 等 情 况 及 向 下 一 班 护士 重 点 交 代 的 内 容 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 三 ） 4 .在 简 化 护 理 记 录 的 同 时 ， 应 当 采 用 护 理 程 序的 方 法 ， 按 时 间 进 程 准 确 、 客 观 记 录 。 （ 1 ） 护 理 记 录 应 通 过 对 患 者 的 观 察 、 交 谈 、测 量 及 查 阅 病 例 资 料 等 评 估 方 法 ， 将 所 获 取 的病 史 、 症 状 、 检 查 结 果 等 反 应 病 情 变 化 的 客 观资 料 准 确 描 述 并 做 好 记 录 。 避 免 使 用 含 糊 不 清或 难 以 衡 量 的 主 观 判 断 用 词 ， 如 “ 患 者 血 压 偏高 ” 、 “ 双 侧 瞳 孔 不 等 大 ” 等 均 为 不 规 范 用 语 ，如 需 描 述 应 当 记 录 其 具 体 数 值 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 三 ） （ 2 ） 护 理 记 录 应 在 收 集 资 料 的 基 础 上 客 观 反映 患 者 现 存 、 潜 在 高 危 护 理 问 题 、 与 疾 病 相 关的 阴 性 活 阳 性 体 征 、 检 查 结 果 等 有 针 对 性 地 制定 并 实 施 护 理 措 施 ， 及 时 评 价 效 果 ， 准 确 记 录 。 切 忌将 计 划 性 、 尚 未 实 施 的 护 理 及 未 执 行 的 医 嘱 写在 护 理 记 录 中 ， 非 执 行 人 员 不 能 代 为 记 录 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 三 ）（ 3 ） 病 程 护 理 记 录 包 括 病 情 观 察 、 护 理 措 施 和效 果 ， 健 康 教 育 执 行 情 况 以 及 向 患 者 交 代 的注 意 事 项 。 病 情 观 察 记 录 为 护 士 动 态 观 察 记录 ， 其 记 录 内 容 包 括 患 者 病 情 变 化 、 特 殊 治疗 、 特 殊 检 查 及 有 创 性 的 医 疗 操 作 、 特 殊 护理 操 作 、 临 时 特 殊 用 药 等 ， 特 殊 情 况 予 以 客观 描 述 并 做 好 记 录 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 四 ） 5 .护 理 记 录 中 关 键 性 内 容 必 须 与 医 疗 记 录 相 一致（ 1 ） 诊 疗 过 程 时 间 （ 如 住 院 、 手 术 、 分 娩 、 抢救 、 死 亡 等 时 间 ） 及 药 物 治 疗 性 内 容 （ 如 药 名 、剂 量 、 用 法 、 给 药 时 间 、 用 药 后 反 应 等 ） 应 与治 疗 记 录 医 嘱 内 容 相 一 致 。（ 2 ） 根 据 医 嘱 、 病 情 、 及 护 理 常 规 的 内 容 准 确记 录 ， 要 求 护 理 记 录 应 当 与 体 温 单 、 医 嘱 到 等相 关 内 容 保 持 一 致 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 四 ） 5 .护 理 记 录 中 关 键 性 内 容 必 须 与 医 疗 记 录 相 一 致（ 3 ） 护 理 记 录 描 述 内 容 应 与 医 疗 记 录 相 关 联 ，如 资 料 病 例 诊 断 左 心 衰 竭 ， 护 理 记 录 应 描 述 与 左心 衰 竭 相 关 的 症 状 ， 体 征 ， 遵 医 嘱 给 予 治 疗 及 护理 措 施 等 内 容 。（ 4 ） 如 患 者 在 住 院 过 程 中 发 生 突 发 事 件 ， 应 给予 及 时 、 准 确 、 真 实 、 客 观 记 录 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 五 ） 6 .手 术 患 者 护 理 记 录（ 1 ） 术 前 记 录 一 般 在 术 前 1 日 记 录 ， 记 录内 容 ： 患 者 拟 定 手 术 名 称 、 麻 醉 方 法 、 术 前准 备 、 患 者 心 理 状 态 、 症 状 控 制 情 况 ， 采 取护 理 措 施 及 术 中 、 术 后 需 注 意 的 问 题 ， 需 特殊 交 代 的 问 题 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 六 ） 6 .手 术 患 者 护 理 记 录（ 2 ） 术 后 记 录 患 者 回 病 房 处 置 后 应 即 刻 记 录 。 记 录 内 容 ： 患 者 手 术 时 间 、 麻 醉 方 法 、 手 术 名称 、 返 回 病 房 时 间 、 麻 醉 清 醒 状 态 、 估 计 级 别 、体 位 、 生 命 特 征 、 液 体 输 注 情 况 、 各 种 引 流 管情 况 、 伤 口 出 血 情 况 、 治 疗 、 护 理 措 施 、 效 果等 。 并 继 续 动 态 观 察 和 记 录 术 后 病 情 、 术 后 康复 指 导 及 心 理 护 理 等 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 七 ）7 .转 入 或 转 出 记 录 患 者 转 入 或 转 出 科 室 时 ， 应 根 据 患 者 病 情 及转 科 原 因 做 好 病 情 小 结 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 八 ）8 、 出 院 小 结 一 般 于 出 院 前 1 -2 天 对 即 将 出 院 患 者 进 行 出 院指 导 并 记 录 、 记 录 内 容 包 括 患 者 一 般 情 况 、住 院 天 数 、 康 复 情 况 、 出 院 时 间 、 出 院 指导 （ 饮 食 、 用 药 、 管 道 护 理 、 活 动 、 休 息 ）等 。 一 般 患 者 护 理 书 写 要 求 （ 九 ） 9 、 对 于 病 重 、 病 危 大 抢 救 及 大 手 术 等 需 要 建 立 危 重 患 者 护 理 记 录 单 的 患 者 ， 则 不 再使 用 一 般 患 者 护 理 记 录 单 ， 但 两 种 记 录 单应 紧 密 衔 接 ， 避 免 遗 漏 或 脱 节 。 (一 ） 实 验 室 检 查 结 果 记 录u一 般 情 况 不 需 记 录u与 病 情 观 察 护 理 措 施 密 切 相 关 的 检 查 结 果需 要 记 录 大 便 潜 血 血 钾 3 .0 mmol/L 血 气 分 析 结 果 同 时 要 有 相 关 的 护 理 措 施 和 健 康 指 导 内 容 的 记 录 （ 二 ） 出 入 量 的 记 录 要 求 A 一 般 患 者 记 录 在 专 用 出 入 量 记 录 单 上 危 重 患 者 出 入 量 记 录 在 重 护 单 出 入 量 栏 内入 量 栏 出 量 栏饮 食 、 饮 水 、 输 入 液体 的 量 及 给 液 的 时 间 ，管 饲 患 者 还 应 记 录 管饲 的 方 式 及 内 容 患 者 的 呕 吐 物 、 渗出 液 、 穿 刺 液 、 引流 液 、 出 汗 量 、 大小 便 量 等 ， 并 记 录性 状 （ 二 ） 出 入 量 的 记 录 要 求 B 为 了 保 证 计 算 的 准 确 性 ， 应 用 标 准 的 刻度 量 杯 计 算 患 者 的 出 入 量 液 体 应 该 以 毫 升 计 算 ， 流 汁 和 水 果 应 记录 含 水 量 ， 固 体 的 食 物 应 该 按 水 量 核 算表 核 算 后 进 行 记 录 。 大 便 含 水 量 3080%， 100-200ml/次 ， 应计 大 便 重 量 和 含 水 量 。 （ 二 ） 出 入 量 的 记 录 要 求 c 液 体 出 入 总 量 每 2 4 小 时 进 行 总 结 ， 为 7 时 至次 日 7 时 , 总 量 于 晨 间 7 时 记 录 结 束 后 ， 用 红笔 划 两 条 红 线 以 蓝 （ 黑 ） 水 笔 总 结 于 重 护单 并 记 录 在 体 温 单 上 总 结 时 未 输 入 的 液 体 如 何 计 算 ？ (三 ） 各 种 导 管 评 估 记 录 要 求 评 估 内 容 ： 部 位 、 留 置 时 间 、 深 度（ 根 据 导 管 特 点 ） 、 固 定 情 况 、 是否 通 畅 、 局 部 情 况 、 护 理 措 施 （ 包括 健 康 宣 教 ） 等 记 录 ： 应 按 患 者 病 情 观 察 要 求 记 录， 拔 除 各 类 导 管 必 须 及 时 记 录 。 发生 导 管 滑 脱 应 按 相 应 处 理 流 程 处 理并 记 录 处 理 经 过 防 止 导 管 滑 脱 管 理 流 程 （ 四 ） 坠 床 /跌 倒 危 险 因 素 评 分 记录 要 求 入 院 时 立 即 进 行 评 分 ， 有 高 危 情 况 ，实 施 相 关 预 防 措 施 ， 每 周 评 估 一 次 ，记 录 于 护 理 记 录 单 上 评 分 4 分 ， 须 向 患 者 及 家 属 宣 教 相 关预 防 措 施 ， 并 在 告 知 书 上 签 字 （ 五 ） 压 疮 危 险 因 素 评 估 记 录 的 要 求 按 压 疮 危 险 因 素 Braden 评 分 法 进 行 评 分 入 院 时 立 即 进 行 评 分 ， 评 分 为 1 3 -1 8 分需 每 周 评 估 一 次 ， 病 情 变 化 时 及 时 评 估 评 分 1 2 分 应 建 立 翻 身 卡 ， 并 填 写 压 疮上 报 单 ， 护 理 部 备 案 （ 六 ） 血 压 、 药 物 血 压 脉 搏 监 测 ： q8 h体 现 在 体 温 单 上 ，q6 h体 现 在 重 症 监 测 单 上 ； 特 殊 用 药 （ 如 血 管 活 性 药 物 ） 、 病情 改 变 或 抢 救 时 的 用 药 情 况 需 详 细记 录 ， 便 于 观 察 疗 效 。 常 规 的 长 期 用 药 体 现 在 医 嘱 单 上 即 可 长 期 医 嘱 执 行 时 间 签 名 杜 绝 出 现 医护 时 间 倒 置 或 同 步 现 象 。 （ 七 ） 健 康 教 育 可 只 写 一 些 重 要 告 知 内 容 或 告 知 项 目 例 入 院 宣 教 +特 殊 注 意 事 项 ， 术 前 宣教 +特 殊 注 意 事 项 ， 术 后 宣 教 +特 殊 注意 事 项 ， 专 科 特 殊 治 疗 、 护 理 、 检 查、 监 测 事 项 等 宣 教 。 健 康 教 育 内 容 按 护 理 部 2 0 1 0 年 新 出 台 健 康 教 育 评 估 表为 指 引 。 （ 八 ） 病 人 外 出 找 不 到 护 士 当 班 期 间 如 发 现 病 人 外 出 找不 到 ， 须 与 家 属 沟 通 或 打 电 话 告知 值 班 医 生 、 总 值 班 等 ， 并 在 记录 中 体 现 什 么 时 间 发 现 、 报 告 谁、 什 么 时 间 返 回 。 （ 九 ） 护 理 记 录 中 的 安 全 提 示 关 于 患 者 请 假 离 院 的 记 录 重 要 的 告 知 记 录 记 录 中 任 何 遗 漏 、 不 属 实 、 不 规 范 都 可 能使 本 可 拥 有 的 证 据 丧 失 ， 导 致 处 于 举 证 不能 的 困 境 患 者 病 情 变 化 与 医 师 沟 通 应 注 意 的 问 题 （ 十 ） 其 他 补 充 要 求 A 高 热 患 者 采 取 降 温 措 施 后 ， 半小 时 后 测 体 温 并 在 体 温 单 上 绘画 ， 体 温 单 上 不 能 反 映 者 ， 在病 程 护 理 记 录 上 记 录 转 科 前 记 录 有 缺 项 ， 接 科 者 不能 补 写 ， 应 退 回 原 科 室 书 写 （ 十 ） 其 他 补 充 要 求 B 特 殊 用 药 使 用 微 量 注 射 泵 ， 重 护 单上 应 记 录 执 行 时 间 、 速 度 （ 新 开 医嘱 、 接 班 时 间 、 更 改 剂 量 、 停 用 、换 组 等 ） ， 时 间 具 体 到 分 钟 输 血 要 求 ： “ 三 步 曲 ” ： 输 血 开 始 ， 1 5 分 钟 ，结 束 ， 三 时 间 段 观 察 记 录 。 输 血 双 签 名 ， 开 始 时 记 录 血 袋 编 号 （ 十 ） 其 他 补 充 要 求 C 精 练 概 括 防 止 重 复 医 护 一 致 具 有 动 态 和 连 续 性 的 特 点 危 重 护 理 记 录 结 束 后 的 再 次 记 录 划 “红 线 ” 1 2 MN后 写 次 日 日 期 ， 2 4 时 不 要 写 0 ： 0 0 ， 写 2 4 ： 0 0 ， 以 后 写 0 ： - 提 高 护 理 记 录 书 写 要 八 重 视 1 、 重 视 专 业 知 识 和 能 力 的 提 高 （ 医 学 知 识 、 护 理 常 规、 操 作 规 范 等 ） 2 、 重 视 病 人 主 诉 、 要 求 、 病 情 变 化 及 发 生 时 间 ； 3 、 重 视 医 嘱 的 尊 严 ， 严 格 记 录 医 嘱 时 间 、 内 容 、 执 行时 间 、 效 果 ； 4 、 重 视 事 件 汇 报 时 间 、 对 象 、 事 件 和 结 果 的 及 时 妥 当 记 录 （ 必 要 时 在 记 事 本 上 记 录 ） 5 、 重 视 可 能 的 危 险 、 纠 纷 及 事 件 ， 进 行 及 时 、 妥 当 记 录 （ 必 要 时 另 备 记 事 本 ） 6 、 重 视 尊 重 病 人 “ 知 情 同 意 权 ” ， 处 理 前 、 中 、 后 解释 到 位 ， 并 记 录 ； 7 、 重 视 签 字 的 严 肃 性 ； 8 、 重 视 各 处 记 录 和 医 疗 病 历 在 时 间 和 内 容 上 的 一 致 性 请 多 提 宝 贵 意 见