2024年二甲工作总结

2024年二甲工作总结第1篇：二甲总结 内三科关于二甲复审工作自查整改工作总结 根据省卫生厅关于二级综合医院等级评审复审工作的通知，我院已于2013年开始全面启动等级医院评审复审迎检工作，我们呼吸内科亦根据相关的要求开展了全面、具体的迎检工作，现将具体工作情况总结汇报如下： 一、关于提高指导思想 我们呼吸内科全体医护人员，根据医院迎合二甲复审的总的工作方针，已能以饱满的工作状态，做到“以病人为中心”、“以院为家，视患如亲”，不断的提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高自身的业务水平，以满足患者对医疗服务的要求。 二、关于相关专业诊疗技术的运行情况 为了迎接二甲复审工作的全面开展，我们呼吸内科不断学习相关专业知识、关注相关疾病的新进展，对专科疾病的诊治已逐渐系统化、专业化、规范化。 1.关于支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗已逐渐趋于系统化、规范化，血气分析已逐渐应用于临床，并指导临床诊治，且能对呼吸衰竭的病人临床分型提供了可靠的依据；因肺功能等检查在我院尚未开展，故目前此类疾病的分级诊断临床尚未系统明确；且因我院目前关于支气管哮喘的部分治疗药物尚不全面，如雾化吸入（布地奈德等）的哮喘药物尚欠缺。有望得到改善。2.关于肺炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的病原学检查已能全面推开，关于血、尿、痰培养及药敏、咽拭子涂片等已经充分应用于临床，且能指导临床很好的高效、合理、规范的应用抗感染药物，并定期组织培训临床医生关于抗菌药物的临床合理应用原则，通过学习抗菌药物的临床合理应用，对不合理使用抗菌药物的临床病例及时分析，目前滥用抗菌药物方面逐渐整改，效果显著。 3.关于支气管肺癌和支气管扩张等呼吸系统疾病，结合临床症状、体征、相关肿瘤标志物化验及肺部CT、支气管镜检查等，已能明显提高此类疾病的早期诊断率及各种咯血的症因诊断，并能和相关的胸外科及肿瘤科联合诊治，对相关呼吸系统疾病的诊治效果明显改善。以后我们的努力方向是在现有的工作程度上进一步完善专科疾病的前瞻性诊疗措施，有望能开展肺功能检查及无创呼吸机机械通气等项目，将利于我院迅速发展的大的趋势。 三、关于十三项核心制度的运行情况 关于十三项核心制度，科室已经根据医院医务科的要求，组织全体医护人员系统、分期学习相关内容，使大家明确了相关的责任、经治医生能做到首诊医生负责制，认真履行三级医生查房制度、分级护理制度及交接班制度，不定期对疑难病例及死亡病例进行讨论，对本科系以外的病情及时按会诊制度执行。今后我们会加强疑难、危重症病人的讨论次数，以结合相关临床病例，便于提高医、护专业知识，积极学习国、内外的相关的前瞻性进展，更好的应用于临床实践，服务于患者。 四、关于院内感染的相关情况 呼吸科由于科系的特点，有很多呼吸道感染性疾病和传染性疾病的患者，为了提高医务人员对医院感染严重性的认识，在医院感染管理委员会的领导下，我科成立了院内感染质量控制小组，并建立相应的管理制度等。鉴于我院目前住院楼的改扩建的原因，现疗区床位紧张，床间距过小，病人多，医疗环境相对较差，容易造成医源性交叉感染的院内感染，故此项工作为目前我科室目前的工作重点之一，医护人员能从自身做起，加强个人的手卫生消毒情况，护理方面及时清理病人的相关医用、生活垃圾，并能正确分类处理，但目前因处置室的医疗空间相对狭小，为防止出现输液反应等情况的发生，经科室自查后，加强处置室的空气及物体表面卫生消毒次数及紫外线照射时间后，情况得到改善，处理办法有效，且效果明显，目前为提高医疗质量，降低医疗安全隐患，有望于能扩大医疗就诊空间，设立独立的呼吸道隔离病房，指定护士分管隔离患者，专人专护，病房设立洗手池。对改善医疗隐患，降低医院感染及医源性交叉感染起到一定的积极作用。 五、关于医疗安全方面 鉴于目前医患关系紧张的大环境，我科室高度重视医疗安全情况，经常强调医疗安全，非常重视医患、护患之间的沟通，科室的医生、护士在工作人员少、病人多、病情重、周转快的情况下能做到经常加班加点，耐心的为患者及家属解释病情，认真的对待患者，根据患者病情需求及时调整医嘱、执行医嘱，及时在患者的病历中记载病情变化。对患者多一份关心、多一份耐心，帮助患者解决部分生活困难，医患之间就会多一份理解，少一些纠纷，目前我科室医患关系比较融洽，我们会在以后的工作中继续保持积极的工作态度，并进一步提升我们的服务质量，更好的为患者服务，为我院的发展及改善医患关系紧张的打趋势做出一份努力。 呼吸内科 2014年3月5日 第2篇：二甲创建工作总结 创建“二甲”医院工作总结 今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，我科于2004年底由医院本部迁址分院建科，三年来全科室人员一直为“创建二甲医院”打基础，作准备，并积极配合，团结协作、共同努力，使我院创建“二级甲等”综合型医院愿望得以梦圆。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，实现医院可持续发展，为我院创建“三级医院”下坚实的基础，特对科室创建工作进行如实回顾和总结： 一、制定创建二甲医院的实施方案 1、完善科室创建班子建制 根据医院创二甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科主任任组长,治疗及护理组长为小组成员的科室“二甲”创建小组。 2、制定工作重点 2.1 巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。 2.2 认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规，医院规章制度及诊疗护理规范，常规，做到依法执业。 2.3 健全、科室规章制度，并付诸实施，特别是对与医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。 2.4 进一步健全落实医疗质量监控评价和保障体系，结合我科实际，加强“三基”、“三严”、“四心”、“四职”教育和培训，增强责任意识。牢固树立“安全稳定”和“责任重于泰山”的观念，定期分析和排查隐患制度。 2.5 严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。 2.6 医患沟通的重要性，减少了医疗资源的不正当流失，防范医疗纠纷的发生，建立和谐医患关系。 二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医 1.科室标识规范、清楚、醒目，设立导医咨询台。 2.增添便民措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。 3.为患者提供私密性良好的诊疗环境。 4.增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，让“四心”落到实处。 三、提升服务质量，建设良好医德医风 1、科主任经常性、常规性地组织全科室人员认真学习并贯彻落实相关医德医风法律法规及规章制度。 2、尊重、关爱患者，主动、热情地为患者服务、做到文明行医、规 范执业不断充实和提高自己，不断增强业务素质和责任意识，立足本职，尽职尽责，踏实进取，加强业务学习，提高自身的业务技能和执业水平，竭诚为患者服务，谋病人所想，急病人所痛，为病人所需，解病人所难，让科室的各项工作落到实处。 3、加强医德医风制度建设，落实奖惩措施并认真执行。 4、科室严禁向患者索要、收受红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。 5、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。 6、严禁推诿、拒诊患者。 四、端正工作及学习态度 1、科室高度重视并积极配合“医院创建二甲医院”，科室规章、制度等软件资料的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能地做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“二甲”能顺利达标，为了更好完善“二甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，经过近二月的深夜加班，并放弃国家规定假期，终于提前高质量的完成医院下达的各项任务，共修改病历约400余份，完成二甲相关资料百余份。 2、坚持每月一次的定期政治学习惯例，并期待能达到预期的效果增强科室的凝聚力、职工的危机感和紧迫意识以及职工的奉献精神，加强了科室团结，保持政令畅通。 3、不折不扣地执行了每月两次的业务学习制度，并注重授课题材主任把关制，做到不敷衍，高质量，把业务学习真正办成了职工业务知识和操作技能交流的平台，较大程度的提高了职工的专业知识和执业水平。 4、响应医院号召，组织科室人员开展“岗位练兵”活动，通过此“活动”的开展，我科医护人员的计划、组织、协调、控制能力显著增强,科室护理质量有了进一步提高,医护队伍得到了锤炼,人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实,基本技能及操作规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念,医患关系进一步融洽。 5、为了使创建“二甲”医院一举成功，我科人员克服了麻痹、懈怠及厌倦情绪，摈弃了陈旧思想陋习，自觉执行上班、值班到、在岗制度，基本上形成了无特殊例外不休息的惯例，满负荷工作，基本上做到全月30（或31）天上班，下班后主动加班更是常有的事。科室职工不只一次为完善“二甲”资料因连日加班后拒绝休息，导致晕倒在工作岗位上，仍无怨无悔，继续坚持工作。 6、我科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下了坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。 7、逐渐规范交班行为，改变了以前无序杂乱的混沌状态，做到了“有案可稽，一目了然，管理方便”，初步建立了适合康复理疗科交班特点的科室规范。 8、加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民健康服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立起了和谐医患关系，成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美，有待进一步完善。我科正为把我院建设成为“技术一流、服务一流、设备一流、管理一流”的现代化综合性医院继续作出不懈努力。创建“三级医院”固然困难重重，需要作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心。 第3篇：二甲医院工作总结 位于*的*县人民医院固然多年前就是全国卫生系统先进集体和二级甲等医院，但因行风题目曾经著名全州，使医院的工作和声誉受到了严重影响。而今天，艳服新颜的*县人民医院，又通过加强了行风建设，朝着跨越式发展的目标迈进。 在世纪之交的*x年，医院历经了前所未有的特殊时期。曾记否，当时的医院治理混乱，不正之风盛行，医德医风滑坡，少数医务职员公然私收乱要病人钱财，甚至明目张胆地先容病人到其它医院检查治疗，从中捞取好处费等，职工群众怨声载道，一时间医院在社会上的信任度陷进了低谷，原主要党政领导也因违纪受到了惩处。新一届领导班子调整健全后，把行风建设作为振兴医院的头等大事来抓，按照管行业必须管行风和谁主管、谁负责的原则，以改善服务态度，进步服务质量为核心，以优质服务，树行业新风为主题;以加强卫生队伍素质为目的;以深化城镇医药卫生改革为动力，坚持纠建并举，整顿和建设相结合的方针，通过扎实有效的工作，着力解决社会反映强烈，人民群众关注的热门、难点题目，从而加强了行风建设，推动了医院改革。 首先是明确职责，完善制度、监管到位。近三年来，我们建立健全了防止*现象或不正之风的各项治理制度，理顺了各级各类职员职责，明确规定院长、书记是行风建设的第一责任人，对关键岗位、薄弱环节实行全程把关，热门、难点的工作成立了专门的监控组织，如：医疗设备采购组、卫生材料采购组、药品质量价格监控组等，凡是万元以上的设备进购均实行招标议标、集体采购;10万元以上的设备必须有主管局、纪委监察局参加，保证阳光操纵，公平公正，使所买设备在保证质量的同时，实现了最低的优惠价格，避免了不正之风和违纪违规的情况发生，纯洁了卫生队伍，保护了相关职员。 二是主要领导以身作则，敢管善管不正之风。党风廉政和行风建设的好坏，完全取决于部分单位的领导。我院的党政主要负责人对行风建设齐抓共管、密切配合、共同监视，并身体力行地作出表率，把自己的言行置于广大群众的监视之下，做到一身正气，两袖清风，因而就能理直气壮的整治惩处败坏医德医风的人和事，敢于捉住反面典型在职工中作警示教育，得到了群众的一致好评。特别是在基本建设的招投标及建盖过程中，经历了一次又一次反腐倡廉的考验，得罪了一个又一个的大小官员，相反，受到了省卫生厅陈厅长政治敏锐性高，防腐意识强的表扬。 三是加强行风建设，促进医院发展。通过抓典型、树形象，医院的行风建设得到了根本好转，广大医务职员牢固树立了责任意识、质量意识和服务意识，形成了良好的卫生行业风尚，全院职工团结爱院的意识得到加强，增强了救死扶伤、敬业奉献的职业责任感和荣誉感，营造了一种乐于奉献、奋发创新、刻苦钻研、争创一流的良好氛围。目前，患者、职工及社会对医院的满足度不断进步，特别是医院向社会推出八项承诺和九条禁令后，医院的各项工作得到了社会的认可，三个效益不断增强。现在，全院上下集中精力搞改革，一心一意谋发展的局面已经形成，共同为实现医院的跨越式发展努力奋斗。 第4篇：创“二甲”工作总结 某某市妇幼保健院 创“二甲”工作总结 今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，收到市卫生计生委创建二甲医院工作复查的通知，院领导班子对此项工作高度重视，对全院工作进行调整，各项工作和任务落实到人，重新整理和补充各类档案资料、各种规章制度、职责等文字材料。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，实现医院可持续发展，为我院创建“二级甲等”妇幼保健院打下坚实的基础，特对科室创建工作进行了如实回顾和总结。 一、制定创“二甲”医院实施方案 1.根据医院创二甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科室主任为组长，治疗及护理组长为小组成员的科室“二甲”创建小组。 2.制定各科室工作要点 （1）巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。 （2）认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规，医院规章制度及诊疗护理规范，常规，做到依法执业。 （3）健全、科室规章制度，并合理实施，特别是对医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。 （4）进一步健全落实医疗质量监控、评价和保障体系，结合我院实际，加强“三基”、“三严”等教育培训，增强责任意识。牢固树立“安全稳定”和“责任重于泰山”的观念，定期分析和排查隐患制度。 （5）严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。 （6）医患沟通的重要性，减少医疗资源的不正当流失，防范医疗纠纷的发生，建立和谐的医患关系。 二、改进服务流程，改善急诊环境，方便病人就医 科室标识规范、清楚、醒目，设导医咨询台。增添便秘措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。为患者提供私密性良好的诊疗环境。增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，让患者放心就诊。 三、提升服务质量，建设良好的医德医风 1.科主任经常性、常规性地组织全科室人员认真学习并贯彻落实相关医德医风法律法规及规章制度。 2.尊重、关爱患者，主动、热情地为患者服务、做到文明行医、规范执业不断充实和提高之间，不断增强业务素质和责任意识，立足本职，尽职尽责，踏实进取，加强业务学习，提高自身的业务技能和执业水平，竭诚为患者服务，谋病人所想，急病人所痛，为患者所需，解病人所难，让科室的各项工作落到实处。 3.加强医德医风制度建设，落实奖惩措施并认真执行。 4.科室严禁向患者索要、收受红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。 5.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。 6.严禁推诿、拒诊患者。 四、端正工作及学习态度 1.科室高度重视并积极配合“创建二级甲等妇幼保健院”，科室规章、制度等软件资料的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能的做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“二甲”能顺利达标，为了更好完善“二甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，经历了多次加班，并放弃了轮休，终于提前高质量的完成医院下达的各项任务，共修改了病历约1000余份，完成二甲相关资料百余份。 2.坚持每月一次的定期政治学习惯例，并期待能达到预期的效果增强科室凝聚力、职工的创新力和紧迫感意识以及职工的奉献精神，加强了科室团结，保持政令畅通。 3.不折不扣地执行了每月两次的业务学习制度，并注重授课题材主任把管制，做到不敷衍，高质量，把业务学习真正办成了职工业务知识和操作技能交流平台，较大程度的提高了职工的专业知识和执业水平。 4.响应医院号召，组织科室人员开展“岗位练兵”活动，通过活动的开展，我科室医护人员的计划、组织、协调、控制能力显著增强，科室护理质量有了进一步提高，医护队伍得到了锤炼，人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实，基本技能及错按照规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念，医患关系进一步融洽。 5.为了使“二甲”医院创建一举成功，我科人员科室了麻痹、懈怠及厌倦情绪，摒弃了陈旧思想陋习，自觉执行上班、值班、在岗制度，基本上形成了无特殊例外不休息的惯例，满负荷工作，基本上做到了每月30（或31）天上班，下班后主动加班更是常有的事。科室职工不只一次为完善“二甲”资料因连日加班后拒绝休息，导致晕倒在在岗位上，仍无怨无悔，继续坚持工作。 6.我科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。 7.逐渐规范交办行为，改变了以前无序杂乱的混沌状态，做到了“有案可稽，一目了然，管理方便”，初步建立了适合我科交办特点的科室规范。 8.加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立了和谐医患关系。 成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美，有待进一步完善。我科正为把我院建设成为“技术一流、服务一流、设备一流、管理一流”的现代化综合性医院做出不懈努力。创建“二甲”医院固然困难重重，需要作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心。 二一八年十一月二十三日 某某市某某某某院 第5篇：血库二甲工作总结 血库二甲工作总结 4.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 C 1、1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 （有临床用血管理委员会，但前几天检查不合格，分工不明确，涵盖面不全，缺麻醉科人员，有2012 2013开会记录，2014年的没有，主管院长同意由医务科做。）3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 （、有20 12、2013年输血相关知识培训及考核资料，无2014年培训资料。） 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。（职能部门做） B.1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 （.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并落实。） 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（有，）A.1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。（没有做） 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。（没有）4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。C.1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。（由医务科下发，血库有）（2）有应急用血预案。（由医务科下发，血库有） （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（无）（4）有采集血标本的流程。（有，还需要改一下） 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（没有） B输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。（基本能做到） 4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 C.1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。(有20 12、2013输血知识培训与考核资料)3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。（能做到） 4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。（做不到） 5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。（储血浆不是专用低温冰箱，并且血浆、输血标本、试剂、血袋报废血液用一个冰箱保存，其他就算有，但计算机配置太低，订血，发血比较困难。）6.血液保存环境条件符合规定。（能做到）4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 C1.与指定供血单位签订供血协议。（没有，上次培训说过一但时间要进行输血资然后签订供血协议质认证，自己仿照兴隆县中医院的做2012.2013 年的，没有2014年的）2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。除第一条外，都能做到。 B.有急救用血的应急协调机制。(没有)C.定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。（没有） 4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。 1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。（由医务科下发，血库有）2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。（没培训）1.好象没有，2.检查发现有不合理用血存在。 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 2011 2012抽查过输血病历，2013，2014没查过，没人牵头，急诊科检查之前输血没有 病历。 合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。 输血申请和成分输血比例能达到相关标准，自体输血没开展，承德地区其他医院也没开展。4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。 2012年，2013年有培训资料 2014年准备做一次培训，2条由医院职能部门做。B 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评。 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价 1、2条 .由临床科室做，3 条 医院没有相应措施，没法做 A 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（由职能部门做） 4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 （1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%（3）血液有效期内使用率为100%。 （4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。 （血液的出入库记录完整率，供、受血者血型复查率能达到100%，血液有效期内使用率达不到100%，用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整，这个没问题，（5）做了，是超过8U履行报批手续。） B.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照科室制度和流程落实监督检查，并有改进措施。 A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 B A 基本没做 4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 C.1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。 （3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法（4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。 （5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人双核对、签字制度。 （1）到（4）条都做了，（5）上次检查发现病历中没有双人核对签字记录 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。检查发现输血记录合格率和完整率达不到100% B.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（做了） A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效(由职能部门做) 4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。 C 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案文件。（临床用血管理委员会制定）（2）有关键设备故障的应急措施。（有）2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 B.输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。(没做)4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 C.1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。(有) （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。（有） 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。（1）到（5）都做了 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。（器械科）4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 4，5都按要求做了 B.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（每次检查都有整改）A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效（职能部门做） 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。 C 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 C 中规定这些条款都按规定做了。 B.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。血库每次检查不符合要求的，能做到的都有整改。A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（职能部门）4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。C.医院有输血前和输血期间的血液管理制度：(医务科下发) （1）医院要有明文规定流程确保患者在中、输血前、输血中和输血后的确认过程监测中的安全。 （2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行必须有记录。由两名工作人员来核对。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程 （5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（没有用的） （6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 （7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（没有） （8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆记录在病历中。 （9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。(8).(9)临床做 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（临床） 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（职能部门） 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。 C.1.有控制输血感染的方案：（有） （1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（无）（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（有） （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（有）（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（有制度）（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（有）（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。（无） B 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（无） A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效(职能部门) 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 C.1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（有输血不良反应处理预案）（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（无）（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（有） （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（有） （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（有） （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（无）2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（无） 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 4.18.6.1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 C.有输血相容性检测的管理制度与程序。（有，还需要重新整理一下）B.有输血相容性检测的管理制度与程序。A.相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。 4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 C.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（无）（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。 （4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。 （6）试验有效性判断的标准。 （7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 B.1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（承德地区没做） 2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。 3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。 A.参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（以前没参加，不具备条件，今年参加报成中医院项目了，不全） 4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书” 4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。 C.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定.，（都要求做了，也有相关规定）B.医务人员熟悉并执行该规定。（一直这么执行的，没有培训） A.该规定执行率100%。（急诊输血时要求先送样，次日有回报单，以前检查有 漏查的）4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。 C.1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 （1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（在临床做，保存在病历）（2）同意书中可明确同意输血次数。 （3）输血治疗知情同意书入病历保存。 （4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。（临床用血管理委员会制定，血库执行） 2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（职能部门做）B.医务人员熟悉并执行该规定。（一直这样做的，应该熟悉）A.输血治疗知情同意书签署率100%。 2014年8月1日 第6篇：创二甲工作总结 创“二甲”工作总结 药剂科工作总结 7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。 1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。 2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。 3 宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。 4 评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室支部科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。 5 资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过“医院管理年”活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录。为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事, 可以说资料几乎涉及到每一个人。例如医护交班报告, 重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告, 甚至维修工人的记录。因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责, 人人把关, 才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度, 即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大。如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料, 这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实, 层层统计上来经统计室汇总处理, 得出的结果肯定偏差很大, 既不能给领导决策提供准确的依据, 在评审中也难以过关。因为评审员都是各专业的专家, 在查资料时, 是从原始资料查起, 评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料, 会把作风搞坏, 这种危害比什么都严重。最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的, 如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理;对开展了工作, 无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏;对没开展工作列为空白项目, 开专题会议, 进行专项研究, 建立工作程序并运行起来, 积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。 总之，参观乐山市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。 第7篇：二甲办公室工作总结 *人民医院 2014年“二甲办”工作总结暨2015年工作思路 为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到二级甲等医院标准，结合本院实际，院理事会研究决定于6月份起正式启动“二甲”评（复）审工作，并制定和下发了具体实施方案，各科室按照实施方案认真学习，对照落实，“二甲办”根据医院要求进行了为期半年的部署安排、督导检查，现将本年度“二甲办”相关工作总结如下。 一、动员、安排、部署 医院领导及相关科室负责人于5月中旬在西安参加了省卫计委举办的“二甲”评（复）审培训会议，5月下旬医院召开院理事会研究并决定启动“二甲”评（复）审工作，讨论评审二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，成立“二甲”工作领导小组及“二甲办”，并及时召开全体中层领导会议，全面动员、安排布置专项工作，要求各科召开全科会议进行广泛动员，启动“二甲”评（复）审工作。5月底“二甲办”制定和下发了医院“二甲”评（复）审实施方案、任务分解，要求各科室认真学习、及时开展工作。从6月份开始，医院多次召开职能部门会议、各科室主任会议、院理事会会议，安排部署“二甲”相关工作，要求各科室成立“二甲”工作小组，制定本科室 “二甲”实施方案，调动科室人员积极性，做到人人有任务，落实责任到每一位员工。 二、狠抓工作落实、加强督导检查