基础胰岛素治疗的方案优化技巧

会计学1基础胰岛素治疗的方案优化技巧基础胰岛素治疗的方案优化技巧第1页/共42页2UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C 水平(%)10080604020056789 10 11 12 13 14低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组DCCT和和UKPDS:低血糖是强化治疗达标的主要障碍低血糖是强化治疗达标的主要障碍1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286.1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286.2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.第1页/共41页第2页/共42页3有高达19.2%的患者为了避免低血糖放弃达标32低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1胰岛素治疗的障碍之一胰岛素治疗的障碍之一 低血糖低血糖1.Standards of Medical Care in Diabetes 2014.1.Standards of Medical Care in Diabetes 2014.2.International Journal of Obesity(2002)26,Suppl 3,S18 S24.2.International Journal of Obesity(2002)26,Suppl 3,S18 S24.3.Wild D,von Maltzahn R,Brohan E,et al.Patient Educ Couns.2007;68(1):10-5.3.Wild D,von Maltzahn R,Brohan E,et al.Patient Educ Couns.2007;68(1):10-5.对低血糖的恐惧对低血糖的担忧第2页/共41页第3页/共42页4基础胰岛素，一天一次，简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖风险低，且日使用剂量相对较少事件数/患者/年平均降幅预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素低血糖患者比例（%）餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素4-T研究研究3年结果提示：年结果提示：Holman,et al.NEJM 2009;361:1736-47.Holman,et al.NEJM 2009;361:1736-47.第3页/共41页第4页/共42页5长效胰岛素类似物优于中效胰岛素（NPH）。因为长效胰岛素24小时内作用平稳，对不同的个体和同一个体均具有更好的再现性和稳定型，可显著降低低血糖发生风险2013AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物指南推荐使用长效胰岛素类似物Garber AJ,et al.Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.第4页/共41页第5页/共42页6长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物vs.NPH，低血糖更少，低血糖更少Riddle et al.Diabetes Care 2003;26:30803086.Riddle et al.Diabetes Care 2003;26:30803086.Philis-Tsimikas et al.Clin Ther 2006;28(10).Philis-Tsimikas et al.Clin Ther 2006;28(10).*一项为期24周的多中心、随机、开放、平行试验，纳入756名口服降糖药疗效不佳的T2DM，患者随机接受甘精胰岛素(n=367)或NPH(n=389)，起始剂量均为10IU/天，睡前服用，旨在评价甘精胰岛素和NPH使患者血糖控制达标的的能力和相关低血糖风险。一项为期20周的多中心、随机、开放、3臂平行试验，纳入504例未使用过胰岛素的T2DM患者，患者随机接受地特胰岛 素 晚 上 注 射（n=170），地 特 胰 岛 素 早 餐 前 注 射（n=168）和NPH晚上注射（n=166）,旨在对比地特胰岛素和NPH对口服降糖药物疗效不佳的T2DM患者的疗效和耐受性，以及地特胰岛素不同给药时间的变化.*P0.05第5页/共41页第6页/共42页7低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件较对照组减少3.14.14.05.23.754%42%NS78%NSINITIATE1(个体组 vs.群体组)LANMET2(vs.NPH)TTT3(vs.NPH)APOLLO4(vs.赖脯)GOAL AIC5(常规组 vs.积极组)空腹血糖控制目标(mmol/L)4.0-5.64.0-5.65.65.63.9-5.6甘精胰岛素起始剂量(IU/d)1010-20101010甘精胰岛素终点剂量(IU/d)626847.242.350A1C降幅(%)2%2%1.6%1.7%1.5%大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标1.Yki-Jarvinen et al.Diabetes Care 2007;30:1364,2.Yki-Jarvinen et al.Diabetologia 2006;49:44251,3.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003;26:3080,4.Bretzel et al.Lancet 2008;371:1073;28:1282-1.Yki-Jarvinen et al.Diabetes Care 2007;30:1364,2.Yki-Jarvinen et al.Diabetologia 2006;49:44251,3.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003;26:3080,4.Bretzel et al.Lancet 2008;371:1073;28:1282-8;5.Laurence Kennedy,et al.Diabetes Care.2006;29(1):1-8.8;5.Laurence Kennedy,et al.Diabetes Care.2006;29(1):1-8.第6页/共41页第7页/共42页8美国医疗保健研究与质量局美国医疗保健研究与质量局美国医疗保健研究与质量局美国医疗保健研究与质量局(AHRQ(AHRQ*)分析显示：分析显示：分析显示：分析显示：预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类似物1 11.1.Qayyum R,et al.J Manag Care Pharm.2011;17(3 Suppl):S3-19.Qayyum R,et al.J Manag Care Pharm.2011;17(3 Suppl):S3-19.2.2.Raskin P,et al.Diabetes Care.2005;28(2):260-5.Raskin P,et al.Diabetes Care.2005;28(2):260-5.3.3.Tamemoto H,et al.Diabetes Technol Ther.2007;9(3):246-53.Tamemoto H,et al.Diabetes Technol Ther.2007;9(3):246-53.4.4.Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2006;114(9):527-32.Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2006;114(9):527-32.P0.05P=0.094P=0.0124基于此3项研究的汇总分析轻度低血糖相对风险预混70/30 vs.甘精预混更好甘精更好12340OR=2.895%CI:1.4,5.4P=0.003Raskin P,et al2.Tamemoto H,et al.3Kann PH,et al.4研究中采用的剂量调整方案：2-4-6-81-2-42-4U/d*AHRQ:The Agency for Healthcare Research and Quality美国医疗保健研究与质量局。主要职责为支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究第7页/共41页第8页/共42页胰岛素使用，怎样保障更低的胰岛素使用，怎样保障更低的低血糖风险？低血糖风险？第8页/共41页第9页/共42页10优化血糖管理的技巧优化血糖管理的技巧n n血糖监测血糖监测n n合适的治疗目标合适的治疗目标n n合适的起始剂量合适的起始剂量n n剂量调整的技巧剂量调整的技巧n n注意特殊情况注意特殊情况第9页/共41页第10页/共42页11优化血糖管理的技巧优化血糖管理的技巧n n血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测n n合适的治疗目标合适的治疗目标n n合适的起始剂量合适的起始剂量n n剂量调整的技巧剂量调整的技巧n n注意特殊情况注意特殊情况第10页/共41页第11页/共42页12使用胰岛素患者的自我血糖监测使用胰岛素患者的自我血糖监测胰岛素起始治疗前可进行至少2-4周的血糖监测血糖监测应考虑患者的年龄、其他疾病、身体和心理因素等血糖监测的模式取决于患者和其使用的胰岛素方案患者应注意根据血糖控制情况，每日调整胰岛素剂量在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测，以便胰岛素剂量调整之需NHS Guidelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010.NHS Guidelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010.第11页/共41页第12页/共42页13各类指南对自我血糖监测各类指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议频率的建议中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（中国血糖监测临床应用指南（20112011版）版）.中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.2011;3(1):13-21.SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。SMBG的监测可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨时）。治疗方案指南未达标(或治疗开始时)已达标胰岛素治疗CDS(2010)5次/d2-4次/dADA(2010)多次注射或胰岛素泵治疗：3次/d1-2次注射:SMBG有利于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测非胰岛素治疗IDF(2009)每周1-3d，5-7次/d(适用于短期强化监测)每周监测2-3次餐前和餐后血糖CDS(2010)每周3d，5-7次/d每周3d，2次/dADA(2010)(包括医学营养治疗者)SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测第12页/共41页第13页/共42页14各时间点血糖的适用范围各时间点血糖的适用范围中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（中国血糖监测临床应用指南（20112011版）版）.中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.2011;3(1):13-21.时间 适用范围餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）餐后2h血糖 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者 其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖第13页/共41页第14页/共42页15自我血糖监测方案自我血糖监测方案使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量素的剂量1 1使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量1 1使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1 1目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少次的目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少次的SMBGSMBG，可根据不同的治疗制定个体化的监测可根据不同的治疗制定个体化的监测2 21.1.中华医学会糖尿病学分会中国中华医学会糖尿病学分会中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 20102010版版2.2.中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（中国血糖监测临床应用指南（20112011版）版）.中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.2011;3(1):13-21.第14页/共41页第15页/共42页16基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天复诊前1天已达标每周3次复诊前1天中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（中国血糖监测临床应用指南（20112011版）版）.中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.2011;3(1):13-21.每日两次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天复诊前1天已达标每周3次复诊前1天第15页/共41页第16页/共42页4T 研究：胰岛素治疗监测方案研究：胰岛素治疗监测方案Holman RR,et al.N Engl J Med.2009 Oct 29;361(18):1736-47.Holman RR,et al.N Engl J Med.2009 Oct 29;361(18):1736-47.基础策略 预混策略监测“早餐前”和“晚餐前”餐时策略餐前、餐后2小时、睡前无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m)女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)13.2身高(m)-身高(m)第17页/共41页第18页/共42页19基础胰岛素方案的血糖监测基础胰岛素方案的血糖监测基础血糖达标阶段基础血糖达标阶段n n第一优先第一优先n n空腹血糖空腹血糖n n睡前血糖睡前血糖n n夜间血糖（夜间血糖（*临床若有必要）临床若有必要）n n第二优先第二优先n n午餐前血糖午餐前血糖n n晚餐前血糖晚餐前血糖餐后血糖达标阶段餐后血糖达标阶段n n第一优先第一优先n n早餐后血糖早餐后血糖n n第二优先第二优先n n午餐后血糖午餐后血糖n n晚餐后血糖晚餐后血糖第18页/共41页第19页/共42页20优化血糖管理的技巧优化血糖管理的技巧n n血糖监测血糖监测n n合适的治疗目标合适的治疗目标合适的治疗目标合适的治疗目标n n合适的起始剂量合适的起始剂量n n剂量调整的技巧剂量调整的技巧n n注意特殊情况注意特殊情况第19页/共41页第20页/共42页21血糖目标的血糖目标的“678”原则原则FPG 6mmol/l PPG 8mmol/l HbA1c 7%基础胰岛素方案 在低血糖风险更小的前提下，达到更低的基础血糖（空腹血糖）水平第20页/共41页第21页/共42页22优化血糖管理的技巧优化血糖管理的技巧n n血糖监测血糖监测n n合适的治疗目标合适的治疗目标n n合适的起始剂量合适的起始剂量合适的起始剂量合适的起始剂量n n剂量调整的技巧剂量调整的技巧n n注意特殊情况注意特殊情况第21页/共41页第22页/共42页23基础胰岛素的起始剂量基础胰岛素的起始剂量固定剂量起始，如10 IU 起始（INSIGHT研究、正在进行中的GRADE研究）基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2）基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/L的监测值）综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究）指南推荐：公斤体重 X 0.2的起始剂量第22页/共41页第23页/共42页优化血糖管理的技巧优化血糖管理的技巧n n血糖监测血糖监测n n合适的治疗目标合适的治疗目标n n合适的起始剂量合适的起始剂量n n剂量调整的技巧剂量调整的技巧剂量调整的技巧剂量调整的技巧n n注意特殊情况注意特殊情况第24页/共41页第25页/共42页26比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080一项汇总分析，纳入多项前瞻性、随机、对照研究，比较三种剂量调整方案的血糖控制、胰岛素剂量及低血糖事件。全部采用具体到每一患者情况的数据进行分析第25页/共41页第26页/共42页27比较不同的剂量调整方案比较不同的剂量调整方案 方案方案1 1（小步快走小步快走小步快走小步快走，如，如111111方案：每方案：每1 1天增加天增加1IU1IU，目标，目标FPG FPG 5.6mmol/L5.6mmol/L）n n如果如果FPGFPG大于目标值，则每大于目标值，则每1 1天增加甘精胰岛素天增加甘精胰岛素1 IU 1 IU 方案方案2 2（稳步推进稳步推进稳步推进稳步推进，如，如123123方案：每方案：每3 3天调整天调整2IU2IU，目标，目标FPG FPG 5.6mmol/L5.6mmol/L）n n如果如果FPGFPG大于目标值，则每大于目标值，则每3 3天增加甘精胰岛素天增加甘精胰岛素2 IU 2 IU 方案方案3 3（因时而变因时而变因时而变因时而变，如，如2-4-6-8,5.6mmol/L2-4-6-8,5.6mmol/L）n n如果如果FPGFPG不达标，则根据不达标，则根据2 2天的天的FPGFPG平均值，每周增加甘精胰岛素平均值，每周增加甘精胰岛素28 28 IUIUDailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080第26页/共41页第27页/共42页28不同剂量调整方案的低血糖风险比较不同剂量调整方案的低血糖风险比较Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080低血糖风险“稳步推进”低血糖风险最小“因时而变”低血糖风险最高P=0.0009P=0.0018P0.001P=0.0008P=0.0377第27页/共41页第28页/共42页29不同剂量调整方案的达标率比较不同剂量调整方案的达标率比较Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080HbA1c 7%且 无血糖 56 mg/dl的低血糖事件“稳步推进”达标率最高P=0.0223第28页/共41页第29页/共42页30AACE 2013 指南：指南：2种胰岛素剂量调整方案种胰岛素剂量调整方案固定调整方案根据FPG调整方案基础胰岛素起始治疗TDD增加2UFBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%20%BG2.2mmol/L：减少20%40%强化治疗（餐时控制）TDD增加2UFBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖晨间，减少基础胰岛素用量夜间，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量两餐间，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.调整频率：每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标第29页/共41页第30页/共42页31AACE 2013年指南年指南Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.目标兼顾疗效及安全性空腹及餐前血糖 6.1mmol/l且无低血糖基础胰岛素剂量调整推荐固定方案调整（小步快跑或稳步推进）因时而变，但调整幅度更小，调整周期更短（每2-3天调整1-2-4IU）基础胰岛素剂量起始推荐根据血糖和公斤体重相结合的方法确定起始剂量第30页/共41页第31页/共42页32优化血糖管理的技巧优化血糖管理的技巧n n血糖监测血糖监测n n合适的治疗目标合适的治疗目标n n合适的起始剂量合适的起始剂量n n剂量调整的技巧剂量调整的技巧n n注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况第31页/共41页第32页/共42页33运动时胰岛素剂量调整参考运动时胰岛素剂量调整参考当运动量大或运动激烈时，在运动之前要调节胰岛素剂量，适当减少用量，避免发生低血糖Robertson K,Adolfsson P,Riddell M C,et al.Exercise in children and adolescents with diabetesJ.Pediatr Diabetes,2008,9(1):65-77.Robertson K,Adolfsson P,Riddell M C,et al.Exercise in children and adolescents with diabetesJ.Pediatr Diabetes,2008,9(1):65-77.运动时胰岛素调整参考餐前速效胰岛素调整减少餐前速效胰岛素（%）（此估算为成人，且未考虑补充的糖类）运动强度30min60min 轻：如快走（25%VO2max）2550中：如慢跑（50%VO2max）5075高：3h马拉松（75%VO2max）75100第32页/共41页第33页/共42页34基础胰岛素临床应用的方案优化基础胰岛素临床应用的方案优化在起始胰岛素治疗时，应选择低血糖风险较小的胰岛素类似物1在起始胰岛素的选择上，甘精胰岛素是低血糖风险较小的、较为理想的胰岛素类似物基础胰岛素应用时需要注意适当的FPG目标n n比常规的比常规的FPGFPG血糖目标略低血糖目标略低n n低血糖风险更低低血糖风险更低基础胰岛素的不同起始方案：尚无孰优孰劣的比较基础胰岛素的不同剂量调整方案：“稳步推进”低血糖安全型最好1.McCall AL.Insulin Therapy and Hypoglycemia.Endocrinol Metab Clin N Am 41(2012)5787.1.McCall AL.Insulin Therapy and Hypoglycemia.Endocrinol Metab Clin N Am 41(2012)5787.第33页/共41页第34页/共42页35 Thanks第34页/共41页第35页/共42页2024/2/26感谢您的观赏！感谢您的观赏！第41页/共41页第42页/共42页