多发性骨髓瘤的影像学表现

会计学1多发性骨髓瘤的影像学表现多发性骨髓瘤的影像学表现尊敬的尊敬的尊敬的尊敬的Bence JonesBence Jones医生医生医生医生:试管内为一种比重非常高的尿标本试管内为一种比重非常高的尿标本试管内为一种比重非常高的尿标本试管内为一种比重非常高的尿标本.煮煮煮煮沸后会变得有些不透明沸后会变得有些不透明沸后会变得有些不透明沸后会变得有些不透明,加入硝酸时会起加入硝酸时会起加入硝酸时会起加入硝酸时会起泡泡泡泡,带点红色带点红色带点红色带点红色,并变得相当清亮并变得相当清亮并变得相当清亮并变得相当清亮,冷却后又冷却后又冷却后又冷却后又变成您现在所见到的粘稠样子变成您现在所见到的粘稠样子变成您现在所见到的粘稠样子变成您现在所见到的粘稠样子,加热可使加热可使加热可使加热可使它再次液化它再次液化它再次液化它再次液化.它究竟含有什么物质它究竟含有什么物质它究竟含有什么物质它究竟含有什么物质?Thomas Watson Thomas Watson 1845 1845年年年年1111月月月月1 1日日日日 星期六星期六星期六星期六 50605060901009010050605060室温室温室温室温概念概念定义：多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。概念概念多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤浆细胞（骨髓细胞）浆细胞（骨髓细胞）骨骼破坏骨骼破坏血清出现血清出现克隆的免疫球克隆的免疫球蛋白蛋白正常免疫球蛋白正常免疫球蛋白本周蛋白尿本周蛋白尿 贫血贫血 肾衰肾衰浆细胞的发育过程浆细胞的发育过程淋巴系定向祖细胞淋巴系定向祖细胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell长命浆细胞长命浆细胞(记忆记忆B细胞细胞)成熟成熟 B cell抗原刺激抗原刺激淋巴结淋巴结滤泡中心滤泡中心浆母细胞浆母细胞骨髓骨髓血液血液浆细胞浆细胞再再次次抗抗原原刺刺激激归巢至骨髓归巢至骨髓PCPC 凋亡凋亡(细胞程序化死亡细胞程序化死亡)电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质癌基因、抑癌基因突变骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激正常浆细胞正常浆细胞骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞异常克隆异常克隆M蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能骨髓瘤细胞的发生骨髓瘤细胞的发生多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤病因和发病机制病因和发病机制n n病因尚不明确。有学者认为病因尚不明确。有学者认为人类人类人类人类8 8 8 8型疱疹病毒型疱疹病毒型疱疹病毒型疱疹病毒参与参与了骨髓瘤的发生了骨髓瘤的发生.n n目前认为骨髓瘤细胞起源于记忆细胞或幼浆细目前认为骨髓瘤细胞起源于记忆细胞或幼浆细胞。胞。n n进展性骨髓瘤患者骨髓中进展性骨髓瘤患者骨髓中IL-6IL-6IL-6IL-6异常升高异常升高,认为认为IL-6IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子是骨髓瘤细胞的生长因子,促进了骨髓瘤细胞的增促进了骨髓瘤细胞的增生生,抑制骨髓瘤细胞的凋亡抑制骨髓瘤细胞的凋亡.发病情况发病情况n nMMMM在全部肿瘤中占在全部肿瘤中占1%1%、占血液学肿瘤的、占血液学肿瘤的10%10%。n n中、日等国发病率低有报告为中、日等国发病率低有报告为0.6/100.6/10万，欧美万，欧美为为2-9/102-9/10万老年及男性高发。万老年及男性高发。n n在美国，在美国，MMMM已超过白血病成为仅次于淋巴瘤的第已超过白血病成为仅次于淋巴瘤的第二位二位血液系统血液系统血液系统血液系统高发肿瘤。高发肿瘤。n n诊断时的中位年龄为诊断时的中位年龄为6060岁，岁，4040岁以下发病很罕见。岁以下发病很罕见。n n男女之比约为男女之比约为3 3：2 2。病理生理和临床表现病理生理和临床表现l骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现1.骨骼疼痛和破坏2.髓外浸润3.贫血表现l血浆蛋白异常引起的临床表现1.感染2.肾功能损害3.高粘滞综合征4.出血倾向5.淀粉样变性和雷诺现象病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）1.1.骨骼骨骼疼痛和疼痛和破坏破坏2.2.髓外髓外浸润浸润3.3.贫血表现贫血表现骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）骨骼骨骼疼痛和破坏疼痛和破坏：l l骨质疏松骨质疏松、溶骨性破坏和、溶骨性破坏和骨折骨折l l骨骨痛为早期主要痛为早期主要症状症状l l主要主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征珠样结节者为本病特征。l l少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。骨髓瘤。骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）骨骼破坏：骨骼破坏：骨骨骨骨痛痛痛痛：开开始始一一过过性性、轻轻微微、短短暂暂而而局局限限。咳咳嗽嗽负负重重时时加加重重，疼疼痛痛部部位位与与病病灶灶部部位位吻吻合合，骨骨折时可呈放射性束带感。折时可呈放射性束带感。骨折：骨折：骨折：骨折：可自发的发生也可活动后诱发。可自发的发生也可活动后诱发。骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截瘫，脊髓神经根病，肌萎缩和感觉障碍。瘫，脊髓神经根病，肌萎缩和感觉障碍。骨破坏好发部位骨破坏好发部位骨破坏好发部位骨破坏好发部位：头颅：头颅椎体椎体肋骨肋骨骨盆骨盆肢体肢体骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）髓髓外浸润：外浸润：l l肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝大者。肝大者约占约占40%40%，半数有脾大。，半数有脾大。l l髓外髓外骨髓瘤骨髓瘤:孤立性病变仅见于软组织者，如口孤立性病变仅见于软组织者，如口腔及呼吸道等。腔及呼吸道等。l l神经浸润。神经浸润。l l可发展为浆细胞白血病。可发展为浆细胞白血病。可发展为浆细胞白血病。可发展为浆细胞白血病。l lPOEMS POEMS 综合征综合征:多发性神经病变（多发性神经病变（P P）、器官肿）、器官肿大（大（O O）、内分泌病（）、内分泌病（E E）、单株免疫球蛋白血症）、单株免疫球蛋白血症（M M）和皮肤改变（）和皮肤改变（S S）骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）髓髓外浸润外浸润：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）贫血贫血表现表现：l l除除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关性贫血和营养因素等有关。骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现1.1.感染感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。败血症。也可有病毒感染。2.2.肾功能损害。肾功能损害。3.3.高高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。4.4.出血倾向：原因是出血倾向：原因是M M蛋白致血管壁和血小板功蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。5.5.淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象。病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现1、感染感染(Infection)n n体液免疫缺陷体液免疫缺陷n n细胞免疫细胞免疫下降下降l最多见的是肺炎，其次为尿路感染。最多见的是肺炎，其次为尿路感染。l病病原原菌菌：G-、G+菌，真菌多见。如阴沟杆菌、肺炎克雷白菌、大肠艾稀菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。M蛋白引起的临床表现2、肾功能损害、肾功能损害n n发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：n n 游离轻链沉积病游离轻链沉积病游离轻链沉积病游离轻链沉积病n n 高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症n n 尿酸过多尿酸过多尿酸过多尿酸过多n n 感染感染感染感染n n 肿瘤侵润肿瘤侵润肿瘤侵润肿瘤侵润表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭M蛋白引起的临床表现高钙血症高钙血症(Hypercalcemia)n n典型的症状典型的症状典型的症状典型的症状n n恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食n n多尿、脱水多尿、脱水多尿、脱水多尿、脱水n n神志模糊，甚至昏迷神志模糊，甚至昏迷神志模糊，甚至昏迷神志模糊，甚至昏迷M蛋白引起的临床表现3、高粘滞综合征、高粘滞综合征(Hyperviscosity Syndrome)n n视网膜：视网膜静脉呈袋状，可渗血和出血。视网膜：视网膜静脉呈袋状，可渗血和出血。n n中枢神经系统中枢神经系统：头昏、眼花、视力障碍、手足麻：头昏、眼花、视力障碍、手足麻木，严重可影响大脑功能而昏迷木，严重可影响大脑功能而昏迷。n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n肾肾功能不功能不全全M蛋白引起的临床表现4、出血倾向出血倾向n n血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少n n血小板功能降低血小板功能降低血小板功能降低血小板功能降低n n血液粘滞性增高血液粘滞性增高血液粘滞性增高血液粘滞性增高表现表现:鼻出血和皮肤紫癜鼻出血和皮肤紫癜,内脏出血内脏出血M蛋白引起的临床表现血血 象象n n正细胞、正色素型贫血正细胞、正色素型贫血正细胞、正色素型贫血正细胞、正色素型贫血n n红细胞缗钱状红细胞缗钱状红细胞缗钱状红细胞缗钱状排列排列排列排列n n血沉增快血沉增快血沉增快血沉增快M蛋白引起的临床表现多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的临床表现 单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白 免疫缺陷感染骨痛贫血高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性神经系统症状 分泌型骨髓瘤：分泌型骨髓瘤：IgGIgG、IgAIgA、IgDIgD、IgEIgE、IgMIgM、轻链。、轻链。n n根据根据M M蛋白的类别分型及比例：蛋白的类别分型及比例：n nIgGIgG型骨髓瘤型骨髓瘤(50%(50%60%)60%)n nIgAIgA型骨髓瘤型骨髓瘤(20%(20%25%)25%)n n轻链型骨髓瘤轻链型骨髓瘤(、）(20%)(20%)n nIgDIgD型骨髓瘤型骨髓瘤(1.5%)(1.5%)n nIgEIgE型骨髓瘤型骨髓瘤(0.5%)(0.5%)n nIgMIgM型骨髓瘤型骨髓瘤(0.1%0.1%)非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不产生型、约占有非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不产生型、约占有1%1%。冒冒烟烟型型骨骨髓髓瘤瘤：（Smodering Smodering MMMM）“M”M”蛋蛋白白30g/L.Bm30g/L.Bm中中浆浆细细胞胞10%10%，无无贫贫血血、肾肾功功能能正正常常、血血钙钙正正常常、骨骨病病变变无无临临床床表表现现。尿尿中中可可有有少少许许“M”M”蛋蛋白白，IgIg常常减减少少，BmBm可可有有成成堆堆浆浆细细胞，但浆细胞标记指数低，可发展成胞，但浆细胞标记指数低，可发展成MMMM。多发性骨髓瘤的分型 n n孤立性骨髓瘤孤立性骨髓瘤 少数骨髓瘤仅有单个骨骼损害，称为孤立性少数骨髓瘤仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤骨髓瘤。n n髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性骨髓瘤可见于软组织，如口腔及呼吸孤立性骨髓瘤可见于软组织，如口腔及呼吸道等，称之为髓外骨髓瘤。道等，称之为髓外骨髓瘤。n n不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤 极少数患者血清或尿中不能分离出极少数患者血清或尿中不能分离出MM蛋白（约蛋白（约1%1%），称之为不分泌型骨髓瘤。），称之为不分泌型骨髓瘤。多发性骨髓瘤的特殊类型 多发性骨髓瘤影像学表现 X线表现：1、正常：约10%临床确诊病例，X线表现为正常。2、骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。3、多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳样。4、骨质硬化：很少见，治疗后较多出现5、软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不跨越椎间隙。男 71 岁 大量蛋白尿、低蛋白血症、贫血、血象改变。全身骨骼无疼痛、压痛。男男 61岁岁患者男，60岁，贫血、头疼、纳差、无力。患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛.4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破坏.胸10椎体后部似有塌陷.患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛.4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破坏.胸10椎体后部似有塌陷.患者，男，82岁，脑梗瘫痪4年，现右膝肿痛，这个不是骨髓瘤！这个不是骨髓瘤！多发性骨髓瘤影像学表现 CT表现：基本与X线相似。MRI表现：长T1长T2信号改变多发性骨髓瘤诊断依据多发性骨髓瘤诊断依据n n骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞1515%，或者组织活检有浆细胞的，或者组织活检有浆细胞的证据证据n n血清中有大量异常血清中有大量异常M M蛋白或尿中本周蛋白蛋白或尿中本周蛋白1g/24h1g/24h，n n无其他原因的溶骨损害或广泛的骨质疏松。无其他原因的溶骨损害或广泛的骨质疏松。诊断诊断IgMIgM型时一定要具备上述三项；仅有型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUSMGUS）。）。n n1 1、反映性浆细胞增多症：由慢性炎症、伤寒、系统性、反映性浆细胞增多症：由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%15%且无形态异常。且无形态异常。n n2 2、巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克、巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆性增生所致，蛋白为隆性增生所致，蛋白为IgMIgM，无骨质破坏。，无骨质破坏。n n3 3、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有蛋白外、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有蛋白外并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不明显明显n n4 4、反应性单克隆免疫球蛋白增多症、反应性单克隆免疫球蛋白增多症 5 5、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。多发性骨髓瘤鉴别诊断诊断诊断n n1 1、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据（浆细胞（浆细胞15%15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。，骨髓穿刺，尿蛋白等）。n n2 2、年龄：老年人为主，年轻人基本不考虑。、年龄：老年人为主，年轻人基本不考虑。n n3 3、部位：有红骨髓的地方。老年人四肢骨关节、部位：有红骨髓的地方。老年人四肢骨关节病灶基本不考虑。病灶基本不考虑。n n4 4、骨髓瘤是一种血液系统疾病，影像医生在此、骨髓瘤是一种血液系统疾病，影像医生在此认识上应该到位。认识上应该到位。多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断鉴别诊断：鉴别诊断：n n1 1、转移：转移可以有肺、四肢骨关节的病变，骨、转移：转移可以有肺、四肢骨关节的病变，骨髓瘤很少或基本没有，怀疑骨髓瘤进行临床检验检髓瘤很少或基本没有，怀疑骨髓瘤进行临床检验检查。查。n n2 2、老年骨质疏松：骨髓、老年骨质疏松：骨髓MRIMRI信号改变不明显，结节信号改变不明显，结节状改变不明显，临床检验可排除。状改变不明显，临床检验可排除。n n3 3、骨巨细胞瘤：膨胀性改变，肢端较多。骨髓瘤、骨巨细胞瘤：膨胀性改变，肢端较多。骨髓瘤不膨胀或较轻。不膨胀或较轻。n n4 4、其他病变，不能鉴别时，做检验。、其他病变，不能鉴别时，做检验。多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断预预 后后n自然病程：3-6个月nMP方案：3年左右n骨髓移植：移植物抗宿主反应