多器官功能障碍综合征的临床救治原则黄子通

会计学1多器官功能障碍综合征的临床救治原则黄多器官功能障碍综合征的临床救治原则黄子通子通概概 念念n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的形式出现的形式出现的形式出现的形式出现的2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上的器官发生序贯性、可逆性个以上的器官发生序贯性、可逆性个以上的器官发生序贯性、可逆性个以上的器官发生序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。n nMODS特点特点：发病急、进展快，死亡率高发病急、进展快，死亡率高发病急、进展快，死亡率高发病急、进展快，死亡率高。第1页/共32页MODS的诱发因素的诱发因素n n低血容量性休克和再灌注损伤低血容量性休克和再灌注损伤n n全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒症和脓毒症n n严重创伤、出血、低血压、休克、大面积严重创伤、出血、低血压、休克、大面积烧伤及进行大手术后烧伤及进行大手术后n n败血症及严重感染败血症及严重感染n n大量输血输液大量输血输液n n肠道功能紊乱、菌群紊乱及细菌移位肠道功能紊乱、菌群紊乱及细菌移位第2页/共32页MODS的诱发因素的诱发因素n n缺血性损害缺血性损害n n毒物与中毒毒物与中毒n n严重的低氧血症严重的低氧血症n n经典的多系统疾病经典的多系统疾病n n长期存在某些潜在易发生长期存在某些潜在易发生MODS的因素的因素n n临床上的诊疗错误临床上的诊疗错误第3页/共32页MODS的发病机制的发病机制假假 说说n n缺血再灌注机制假说缺血再灌注机制假说n n胃肠道假说胃肠道假说n n炎症失控假说炎症失控假说n n两次打击假说两次打击假说n n基因调控假说基因调控假说n n微循环障碍微循环障碍n n免疫机制障碍免疫机制障碍第4页/共32页n n失控性炎症假说失控性炎症假说 SIRS中性粒细胞中性粒细胞产生的介质产生的介质 氧自由基氧自由基 溶酶体酶溶酶体酶 花生四烯酸代谢产花生四烯酸代谢产物（物（LTS、PGS等）等）单核巨噬细胞单核巨噬细胞产生的介质产生的介质趋化物质趋化物质 IL-1 TNF第5页/共32页n n发病机制发病机制n n失控性炎症反应失控性炎症反应 CARSCARS：感染、创伤导致免疫功能感染、创伤导致免疫功能感染、创伤导致免疫功能感染、创伤导致免疫功能 、容易招、容易招、容易招、容易招致感染的内源性抗炎反应。致感染的内源性抗炎反应。致感染的内源性抗炎反应。致感染的内源性抗炎反应。内源性抗炎介质内源性抗炎介质 IL-4、IL-10、IL-11 可溶性可溶性TNF 受体受体 转化生长因子转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！第6页/共32页二次打击二次打击n n第一次：创伤予激活免疫系统，炎症失控；第一次：创伤予激活免疫系统，炎症失控；n n第二次：感染可能具有致死性，迅速造成第二次：感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍。远处多器官功能障碍。第7页/共32页第8页/共32页 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点1.1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRSSIRS；2.不是原发因素直接损伤的器官；不是原发因素直接损伤的器官；3.二次打击，常有几天的间隔；二次打击，常有几天的间隔；4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；高；6.可以逆转，可治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。可以逆转，可治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。第9页/共32页MODS的临床治疗原则的临床治疗原则一、一、MODS的预防的预防n n树立预防观念树立预防观念n n探索新的早期治疗手段探索新的早期治疗手段 尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反应引起介质应引起介质应引起介质应引起介质“瀑布样连锁反应瀑布样连锁反应瀑布样连锁反应瀑布样连锁反应”导致炎症失控。导致炎症失控。导致炎症失控。导致炎症失控。n n及早防治病因控制疾病及早防治病因控制疾病 控制或解除诱发因素控制或解除诱发因素控制或解除诱发因素控制或解除诱发因素第10页/共32页二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治n n肺肺 气道管理：保持呼吸道通畅气道管理：保持呼吸道通畅 机械通气机械通气 预防肺水肿预防肺水肿 早期应用肾上腺皮质激素早期应用肾上腺皮质激素 合理用药：合理用药：防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸兴奋剂。兴奋剂。兴奋剂。兴奋剂。第11页/共32页二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治n n肾肾维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量积极控制感染积极控制感染在积极抗休克、抗感染的基础上，适量补在积极抗休克、抗感染的基础上，适量补钠钠有少尿性或无尿性肾衰患者早期肾脏替代有少尿性或无尿性肾衰患者早期肾脏替代治疗治疗慎用血管活性药物慎用血管活性药物合理应用抗生素合理应用抗生素第12页/共32页二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治n肝肝高度重视，病死率高，预后差高度重视，病死率高，预后差高度重视，病死率高，预后差高度重视，病死率高，预后差早期治疗（第一天）早期治疗（第一天）早期治疗（第一天）早期治疗（第一天）肝脏功能支持（人工肝）肝脏功能支持（人工肝）肝脏功能支持（人工肝）肝脏功能支持（人工肝）促进氨的代谢促进氨的代谢促进氨的代谢促进氨的代谢肝移植肝移植肝移植肝移植换血疗法或换血浆疗法换血疗法或换血浆疗法换血疗法或换血浆疗法换血疗法或换血浆疗法第13页/共32页二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治n胃粘膜功能胃粘膜功能治疗原发病治疗原发病设法降低胃酸浓度设法降低胃酸浓度质子泵抑制剂质子泵抑制剂手术止血治疗手术止血治疗第14页/共32页二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治n凝血功能凝血功能原发病治疗原发病治疗抗血小板粘聚药物抗血小板粘聚药物肝素肝素/低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧抗纤溶药物的应用，活血化瘀抗纤溶药物的应用，活血化瘀加强支持疗法加强支持疗法第15页/共32页二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治n n心功能：心功能：足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必要的辅助循环装置，强心药物要的辅助循环装置，强心药物要的辅助循环装置，强心药物要的辅助循环装置，强心药物n n中枢神经系统：中枢神经系统：防治脑水肿、亚低温、苏醒剂和防治脑水肿、亚低温、苏醒剂和防治脑水肿、亚低温、苏醒剂和防治脑水肿、亚低温、苏醒剂和高压氧治疗高压氧治疗高压氧治疗高压氧治疗n n营养代谢功能营养代谢功能n n免疫系统：免疫系统：营养支持，大剂量丙球，免疫调节治营养支持，大剂量丙球，免疫调节治营养支持，大剂量丙球，免疫调节治营养支持，大剂量丙球，免疫调节治疗疗疗疗第16页/共32页MODS的临床救治新策略的临床救治新策略n n迅速消除损伤的病因极为重要迅速消除损伤的病因极为重要 1.1.积极有效地控制和处理原发病积极有效地控制和处理原发病积极有效地控制和处理原发病积极有效地控制和处理原发病 2.2.早期为重症监护早期为重症监护早期为重症监护早期为重症监护n n恢复微循环，进行血流动力学支持恢复微循环，进行血流动力学支持 1.1.积极抗休克治疗积极抗休克治疗积极抗休克治疗积极抗休克治疗 2.2.合理的氧疗维持组织足够氧供合理的氧疗维持组织足够氧供合理的氧疗维持组织足够氧供合理的氧疗维持组织足够氧供n n控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确合理使用合正确合理使用第17页/共32页MODS的临床救治新策略的临床救治新策略n n改善微循环，防止微血栓形成改善微循环，防止微血栓形成 前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪碱地塞米松碱地塞米松碱地塞米松碱地塞米松n n大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔n n完全的代谢营养支持完全的代谢营养支持 分阶段代谢营养支持治疗分阶段代谢营养支持治疗分阶段代谢营养支持治疗分阶段代谢营养支持治疗n n免疫治疗与抗凝治疗免疫治疗与抗凝治疗第18页/共32页MODS的临床救治新策略的临床救治新策略n n阻断全身炎症反应阻断全身炎症反应 传统中医中药、传统中医中药、传统中医中药、传统中医中药、血必净注射液血必净注射液血必净注射液血必净注射液、乌司他丁、乌司他丁、乌司他丁、乌司他丁n n炎症细胞因子的拮抗剂炎症细胞因子的拮抗剂 山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等n n“连续性血液净化疗法连续性血液净化疗法”（CBP）血液透析、血浆置换和血液灌注血液透析、血浆置换和血液灌注血液透析、血浆置换和血液灌注血液透析、血浆置换和血液灌注第19页/共32页持续血液净化治疗（持续血液净化治疗（CBP）n n是近年急救医学的重要进展之一，它持续、是近年急救医学的重要进展之一，它持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质，大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质，清除体内的细胞因子、炎症介质，越来越清除体内的细胞因子、炎症介质，越来越广泛应用于危重病的治疗抢救。广泛应用于危重病的治疗抢救。n n1960年年Scribner首次提出首次提出CRRT的概念，的概念，1977年年Kramer开始应用于临床，开始应用于临床，1995年第一届年第一届国际性国际性CRRT学术会议将其命名为连续性血学术会议将其命名为连续性血液净化。液净化。第20页/共32页持续血液净化治疗（持续血液净化治疗（CBP）n n常用的治疗模式：常用的治疗模式：CV(A)VH、CV(A)VHD、CV(A)VHDF、CVVHFD。n nCBPCBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。的治疗方法的总称。n nCRRT(continuous renal replacement therapy)：采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种连续性血液净化疗法以代替受小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能损肾脏功能第21页/共32页CBPCBPCBPCBP的的的的特特特特点点点点血流动力学稳定血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者：低血压、心功能不稳定患者 超滤率超滤率0.350.35ml/min/kgml/min/kg，低血压低血压 超滤率超滤率0.60.6ml/min/kgml/min/kg，低血压高达低血压高达60%60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡缓慢、稳定地纠正酸碱平衡更好的营养支持和静脉用药保障更好的营养支持和静脉用药保障 ARFARF需热量需热量125-146125-146kJ/kg.dkJ/kg.d，氨基酸氨基酸1.5-1.71.5-1.7g/kg.dg/kg.d清除炎症介质清除炎症介质 有效清除的条件：有效清除的条件：体外清除量与总体含量相比有意义体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对控制疾病有意义体外清除对控制疾病有意义第22页/共32页MODS的临床救治新策略的临床救治新策略n n中医中药治疗中医中药治疗1 1）中医脏腑辩证：通里攻下，清热解毒）中医脏腑辩证：通里攻下，清热解毒）中医脏腑辩证：通里攻下，清热解毒）中医脏腑辩证：通里攻下，清热解毒2 2）通里攻下法）通里攻下法）通里攻下法）通里攻下法 3 3）清热解毒法）清热解毒法）清热解毒法）清热解毒法4 4）温阳滋阴法）温阳滋阴法）温阳滋阴法）温阳滋阴法 5 5）神农神农神农神农3333号以及号以及号以及号以及血必净血必净血必净血必净6 6）解毒固本冲剂）解毒固本冲剂）解毒固本冲剂）解毒固本冲剂 7 7）大成气汤加减）大成气汤加减）大成气汤加减）大成气汤加减8 8）热炎宁及）热炎宁及）热炎宁及）热炎宁及912912液液液液 9 9）清开灵清开灵清开灵清开灵1010）热毒清）热毒清）热毒清）热毒清 11 11）厌氧灵）厌氧灵）厌氧灵）厌氧灵1212）休克饮）休克饮）休克饮）休克饮 13 13）大黄）大黄）大黄）大黄1414）生脉注射液生脉注射液生脉注射液生脉注射液 15 15）其他）其他）其他）其他第23页/共32页MODS的临床救治新策略的临床救治新策略n n选择性肠道杀菌选择性肠道杀菌（selective decontamination of digestive tract,SDD）：给予非肠道吸收的药物杀灭肠道内机会致病菌，以给予非肠道吸收的药物杀灭肠道内机会致病菌，以给予非肠道吸收的药物杀灭肠道内机会致病菌，以给予非肠道吸收的药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌转位。减少细菌转位。减少细菌转位。减少细菌转位。n n症状治疗症状治疗 解热（解热（解热（解热（T T3838.5.5）、）、）、）、抗炎抗炎抗炎抗炎n n防治可能发生的并发症防治可能发生的并发症n n积极促进机体修复与愈合积极促进机体修复与愈合n n适当的综合治疗措施适当的综合治疗措施第24页/共32页第25页/共32页