多发伤合并骨折病人

会计学1多发伤合并骨折病人多发伤合并骨折病人一、病理生理一、病理生理 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为称为连枷胸连枷胸 若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重者可发生呼吸和循环衰竭严重者可发生呼吸和循环衰竭第1页/共40页 二、处理原则二、处理原则 镇痛镇痛 清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 固定胸廓和防治并发症固定胸廓和防治并发症第2页/共40页 第二节第二节 气气 胸胸 胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸气胸的形成气胸的形成（1）肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入）肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，胸膜腔，（2）胸壁伤口穿破胸膜）胸壁伤口穿破胸膜（3）胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致）胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致 气胸的分类气胸的分类（1）闭合性气胸）闭合性气胸 胸内压仍低于大气压胸内压仍低于大气压（2）开放性气胸）开放性气胸 空气可随呼吸自由出入胸膜腔空气可随呼吸自由出入胸膜腔（3）张力性气胸）张力性气胸 空气只能进入而不能空气只能进入而不能 排出排出第3页/共40页 二、开放性气胸二、开放性气胸 开放性气胸由锐器等造成胸部穿透伤，胸膜腔开放性气胸由锐器等造成胸部穿透伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气可随呼吸经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔自由出入胸膜腔一、病理生理一、病理生理 开放性气胸时由于患侧胸膜腔和大气直接相通，开放性气胸时由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧两侧胸膜腔压力不等使纵膈移位。胸膜腔压力不等使纵膈移位。吸气时移向吸气时移向 健侧，健侧，呼气时移向伤侧，称为呼气时移向伤侧，称为纵膈扑动纵膈扑动第4页/共40页二、临床表现二、临床表现 1、气促、发绀、呼吸困难、休克等。呼吸时可听到、气促、发绀、呼吸困难、休克等。呼吸时可听到空气进入胸膜腔发出吸吮样响声，胸壁或颈部皮下可空气进入胸膜腔发出吸吮样响声，胸壁或颈部皮下可触及捻发音，听诊呼吸音减弱或消失触及捻发音，听诊呼吸音减弱或消失 2、胸片示肺明显萎缩、胸片示肺明显萎缩三、处理原则三、处理原则1、紧急封闭伤口，使开放性气胸立即变为闭合性气胸。、紧急封闭伤口，使开放性气胸立即变为闭合性气胸。用凡士林纱块或棉垫等加压包扎用凡士林纱块或棉垫等加压包扎2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流3、剖胸探查、剖胸探查4、给氧、纠正休克、应用抗生素等、给氧、纠正休克、应用抗生素等第5页/共40页 三、张力性气胸三、张力性气胸 张力性气胸又称高压性气胸。常见于较大肺张力性气胸又称高压性气胸。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入空气只能进入不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。高。胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩并将纵膈推胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩并将纵膈推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍碍第6页/共40页一、临床表现一、临床表现 病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息二、处理原则二、处理原则 1、立即排气减压：用一粗针头在伤侧第二、立即排气减压：用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 2、胸膜腔闭式引流术、胸膜腔闭式引流术 3、剖胸探查、剖胸探查第7页/共40页胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理一、评估一、评估（一）健康史：（一）健康史：1、一般资料、一般资料 2、受伤史、受伤史（二）身体状况：（二）身体状况：1、生命体征、生命体征 2、疼痛的部位与性质、疼痛的部位与性质 3、有无咳嗽、咳痰、咯血、有无咳嗽、咳痰、咯血 4、辅助检查结果、辅助检查结果（三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况第8页/共40页二、护理诊断二、护理诊断/问题问题（一）气体交换受损（一）气体交换受损（二）心输出量减少（二）心输出量减少（三）疼痛（三）疼痛（四）潜在并发症：肺部或胸腔感染、（四）潜在并发症：肺部或胸腔感染、心脏压塞心脏压塞（五）恐惧（五）恐惧第9页/共40页三、预期目标三、预期目标（一）病人能维持正常的呼吸功能（一）病人能维持正常的呼吸功能（二）病人能维持有效循环血量（二）病人能维持有效循环血量（三）病人自述疼痛减轻（三）病人自述疼痛减轻（四）病人无感染等并发症的发生（四）病人无感染等并发症的发生（五）病人恐惧减轻（五）病人恐惧减轻 第10页/共40页四、护理措施四、护理措施（一）现场急救（一）现场急救1、连枷胸：消除反常呼吸、连枷胸：消除反常呼吸 2、开放性气胸：封闭伤口、开放性气胸：封闭伤口 3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸 立即穿刺抽气或胸膜腔引流立即穿刺抽气或胸膜腔引流 第11页/共40页（二）维持呼吸功能（二）维持呼吸功能1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 2、有效排痰、有效排痰 3、病情稳定者取半坐卧位、病情稳定者取半坐卧位 4、深呼吸运动、深呼吸运动 5、吸氧、吸氧 6、预防肺部并发症、预防肺部并发症 7、气管切开、辅助呼吸、气管切开、辅助呼吸 第12页/共40页(三三)病情观察病情观察1、严密观察生命体征、严密观察生命体征 2、注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状、注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状 3、观察有无气管移位，皮下气肿等、观察有无气管移位，皮下气肿等 4、监测、监测CVP及尿量等，警惕心脏压塞征象及尿量等，警惕心脏压塞征象 第13页/共40页（四）补充血容量，维持正常心输出量（四）补充血容量，维持正常心输出量1、迅速建立静脉通路、迅速建立静脉通路 2、维持水、电解质及酸碱平衡、维持水、电解质及酸碱平衡 3、剖胸止血术指征：剖胸止血术指征：脉搏逐渐增快，血压持续下降脉搏逐渐增快，血压持续下降 血压虽短暂回升，又迅速下降血压虽短暂回升，又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低 胸腔闭式引流血量胸腔闭式引流血量200ml/h，持续，持续2-3h 以上以上胸穿抽出凝固性血液，胸膜腔阴影增大胸穿抽出凝固性血液，胸膜腔阴影增大 第14页/共40页（五）减轻疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适1 1、胸带固定、胸带固定2 2、肋间神经封闭、肋间神经封闭3 3、连枷胸病人：肋骨悬吊牵引、连枷胸病人：肋骨悬吊牵引4 4、咳嗽、咳痰时按压患侧胸壁、咳嗽、咳痰时按压患侧胸壁5 5、遵医嘱应用止痛剂、遵医嘱应用止痛剂第15页/共40页（六）预防感染（六）预防感染1、密切观察体温变化，、密切观察体温变化，q4h 2、及时处理伤口，注意无菌操作、及时处理伤口，注意无菌操作 3、有效咳嗽排痰，促进肺扩张、有效咳嗽排痰，促进肺扩张 4、及时引流出积血、积气，预防胸腔感染、及时引流出积血、积气，预防胸腔感染 5、遵医嘱合理应用抗生素、遵医嘱合理应用抗生素 6、有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素、有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素 第16页/共40页（七）床旁急救（七）床旁急救1、心脏压塞：、心脏压塞：心包穿刺、开窗心包穿刺、开窗 剖胸探查准备剖胸探查准备 有效的抗休克措施有效的抗休克措施 2、心脏骤停：、心脏骤停：床旁开胸挤压心脏床旁开胸挤压心脏 解除心脏压塞解除心脏压塞 指压控制出血指压控制出血 迅速送入手术室继续抢救迅速送入手术室继续抢救 第17页/共40页（八）心理护理（八）心理护理1、加强沟通、加强沟通 2、恰当的解释、恰当的解释 3、关心、体贴病人、关心、体贴病人 4、帮助病人树立信心、帮助病人树立信心 第18页/共40页五、护理评价五、护理评价（一）病人呼吸功能是否恢复正常，有无气促、（一）病人呼吸功能是否恢复正常，有无气促、（一）病人呼吸功能是否恢复正常，有无气促、（一）病人呼吸功能是否恢复正常，有无气促、发绀、呼吸困难等症状发绀、呼吸困难等症状发绀、呼吸困难等症状发绀、呼吸困难等症状 （二）病人的生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢（二）病人的生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢（二）病人的生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢（二）病人的生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢体温度及尿量是否正常等体温度及尿量是否正常等体温度及尿量是否正常等体温度及尿量是否正常等 （三）病人疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症（三）病人疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症（三）病人疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症（三）病人疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症状和体征状和体征状和体征状和体征 （四）病人的体温有无异常升高或低于正常（四）病人的体温有无异常升高或低于正常（四）病人的体温有无异常升高或低于正常（四）病人的体温有无异常升高或低于正常 （五）病人是否安静，有无紧张不安、失眠、烦（五）病人是否安静，有无紧张不安、失眠、烦（五）病人是否安静，有无紧张不安、失眠、烦（五）病人是否安静，有无紧张不安、失眠、烦躁等症状躁等症状躁等症状躁等症状 第19页/共40页（二）相关检查、治疗、护理知识（二）相关检查、治疗、护理知识1、解释吸氧、胸膜腔穿刺、心包穿刺、胸膜腔、解释吸氧、胸膜腔穿刺、心包穿刺、胸膜腔闭式引流的意义和注意事项闭式引流的意义和注意事项 2、体位指导：合并休克、昏迷者取平卧位、体位指导：合并休克、昏迷者取平卧位 剖胸探查术后剖胸探查术后6小时，若无异常，取半坐卧位小时，若无异常，取半坐卧位 3、指导病人练习腹式深呼吸及有效咳嗽排痰、指导病人练习腹式深呼吸及有效咳嗽排痰第20页/共40页六、健康教育六、健康教育（一）急救知识（一）急救知识1、急诊手术前指导：充分思想准备，积极配、急诊手术前指导：充分思想准备，积极配合治疗、抢救合治疗、抢救 2、变开放性损伤为闭合性损伤：就地取材，、变开放性损伤为闭合性损伤：就地取材，加压包扎加压包扎 3、不宜急于拔除致伤物、不宜急于拔除致伤物 4、病人及家属应详细描述受伤情况，以利伤、病人及家属应详细描述受伤情况，以利伤情判断情判断 第21页/共40页(三）出院指导三）出院指导1、注意安全，防止意外事故发生、注意安全，防止意外事故发生 2、肋骨骨折病人、肋骨骨折病人3个月后复查个月后复查X片，以了解片，以了解骨折愈合情况骨折愈合情况 3、根据损伤程度注意合理休息和营养摄入、根据损伤程度注意合理休息和营养摄入 第22页/共40页胸膜腔闭式引流病人的护理胸膜腔闭式引流病人的护理一、目的与适应症一、目的与适应症（一）目的：一）目的：一）目的：一）目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体引流胸膜腔内渗液、血液及气体引流胸膜腔内渗液、血液及气体引流胸膜腔内渗液、血液及气体 重建胸膜腔内负压，维持纵隔正重建胸膜腔内负压，维持纵隔正重建胸膜腔内负压，维持纵隔正重建胸膜腔内负压，维持纵隔正 常位置常位置常位置常位置 促进肺的膨胀促进肺的膨胀促进肺的膨胀促进肺的膨胀 （二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血（二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血（二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血（二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流胸、脓胸及心胸手术后的引流胸、脓胸及心胸手术后的引流胸、脓胸及心胸手术后的引流 第23页/共40页二、胸膜腔引流管的安置部位与方法二、胸膜腔引流管的安置部位与方法（一）根据体征和胸部（一）根据体征和胸部X线检查结果线检查结果 （二）积液：腋中线和腋后线之间第（二）积液：腋中线和腋后线之间第68肋间肋间 积气：锁骨中线第二肋间积气：锁骨中线第二肋间 脓胸：脓液积聚的最低位脓胸：脓液积聚的最低位（三）引流管选择：质地、管径（三）引流管选择：质地、管径 第24页/共40页三、胸膜腔引流装置三、胸膜腔引流装置（一）单瓶水封式系统（一）单瓶水封式系统（二）双瓶水封式系统（二）双瓶水封式系统（三）三瓶水封式系统（三）三瓶水封式系统 目前临床常用一次性胸膜腔闭式引流瓶目前临床常用一次性胸膜腔闭式引流瓶 第25页/共40页第26页/共40页四、胸膜腔闭式引流管的护理措施四、胸膜腔闭式引流管的护理措施（一）保持管道的密闭（一）保持管道的密闭1、随时检查引流管是否脱落、随时检查引流管是否脱落 2、水封瓶长管没入水中、水封瓶长管没入水中34cm 3、引流管周围用油纱布严密包盖、引流管周围用油纱布严密包盖 第27页/共40页4、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，严防空气进入引流管，严防空气进入 5、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流瓶装置流瓶装置 6、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口布封闭伤口 第28页/共40页（二）严格无菌操作，防止逆行感染（二）严格无菌操作，防止逆行感染1、引流装置应保持无菌、引流装置应保持无菌 2、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁 3、引流瓶应低于胸壁引流口平面引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程无菌操作规程 第29页/共40页（三）保持引流管通畅（三）保持引流管通畅1、病人取半坐卧位、病人取半坐卧位 2、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压塞、扭曲、受压 3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张扩张 第30页/共40页（四）观察和记录（四）观察和记录1、注意观察长管中的水柱波动。一般情、注意观察长管中的水柱波动。一般情况下况下水柱上下波动约水柱上下波动约46cm。若水柱波。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，动过高，可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不畅或肺已完全扩张提示引流管不畅或肺已完全扩张 2、观察引流液体的量、性质、颜色，并、观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录准确记录 第31页/共40页（五）拔管（五）拔管 1 1、条件：引流、条件：引流、条件：引流、条件：引流484872h72h后，临床观察无气体溢出，后，临床观察无气体溢出，后，临床观察无气体溢出，后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，或引流量明显减少且颜色变浅，或引流量明显减少且颜色变浅，或引流量明显减少且颜色变浅，24h24h引流液引流液引流液引流液50ml,50ml,脓脓脓脓液液液液10ml10ml，X X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难吸困难吸困难吸困难 2 2、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定定定定 3 3、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等血、皮下气肿等血、皮下气肿等血、皮下气肿等 第32页/共40页第33页/共40页