呼吸麻醉教学资料机械通气病人的护理

1会计学呼吸麻醉教学资料机械通气病人的护理呼吸麻醉教学资料机械通气病人的护理一一 机械通气的常规机械通气的常规护理护理机械通气病人的机械通气病人的护理护理二二 人工气道的护理人工气道的护理三三 感染的预防及感染的预防及护理护理 四四 拔管前后的护拔管前后的护理理 五五 无创机械通气无创机械通气的护理的护理六六 机械通气病人的机械通气病人的心理护理心理护理第1页/共43页一一 机械通气的常机械通气的常规护理规护理（一）病人的观察（一）病人的观察和护理和护理（二）呼吸机的（二）呼吸机的监测监测第2页/共43页一 机械通气的常规护理（一）病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护：对一般生命体征的观察要仔细，并认真详细准确的记录。2、胸部体征：机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。否则提示气管进入一侧导管或有肺不张，气胸等情况。护士应该学会肺部听诊。3、呼吸频率，潮气量，每分通气量的监测：机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率，节律，与呼吸机是否同步。潮气量是否过高或过低。第3页/共43页一 机械通气的常规护理（一）病人的观察和护理 4、血气监测：血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中必须要经常动态监测的重要指标。采取动脉血气标本时，应注意以下几点：采取动脉血气标本时，注意在吸痰和调整通气参数20分钟后采取；采取及保存过程中严防标本与空气接触；注射器内尽量少留肝素，因为肝素对血气分析值有一定影响；采血后立即送检测定，如标本不能及时测定，应放冰箱保存。5、机械通气效果的观察项目（见下表）。第4页/共43页机械通气效果的观察项目表：项目项目通气良好通气良好通气不足通气不足意识意识稳定且逐渐好转逐渐恶化末梢循末梢循环环甲床红润、循环良好有发绀现象或面部过度潮红尿量尿量正常减少血压、血压、脉搏脉搏稳定波动明显呼吸频呼吸频率率自主呼吸与机械同步自主呼吸与机械不同步胸部起胸部起伏伏平稳起伏不明显或呼吸困难血气分血气分析析正常PaCO2、PaO2、PHSPO2 92%不稳定IV和和MV正常降低人机协人机协调调协调不协调或出现对抗一 机械通气的常规护理第5页/共43页一 机械通气的常规护理（二）呼吸机的监测 密切观察机械的正常运转和各项指标。注意呼吸机的报警，如有报警，应迅速查明原因，给予及时排除，否则会危及病人的生命。对无报警装置的呼吸机，在使用中更应该严密监测机械的工作状况，各部件的衔接情况，监听运转声音，并根据病人的病情变化，及时判断和排除故障。如故障不能立即排除，首先取下呼吸机，如病人无自主呼吸，应使用简易人工呼吸器维持通气和给氧，保证病人安全。第6页/共43页一 机械通气的常规护理（二）呼吸机的监测1、检查机械故障的一般规律：（1）按报警系统提示的问题进行检查；（2）查电源有无故障；（3）查气源，注意中心供氧压力或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵电源是否接紧；（4）观察各种参数有无变化，分析发生原因；（5）查看各连接部分是否衔接紧密，尤其是机械与插管、套管的连接处是否漏气。管道是否打折、扭曲；（6）及时排除积水，注意呼吸机管道的水平面应低于病人的呼吸道。第7页/共43页一 机械通气的常规护理（二）呼吸机的监测 2、检查气囊是否有故障。听：有无漏气声；看：口、鼻有无气体漏出；试：气囊放气量与充气量是否相等；查：套管位置有无改变致漏气。3、氧浓度的监测。吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节，一般轻、中度低氧血症给予30%-40%的氧。重度低氧血症给予50%-60%的氧。吸氧浓度50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天，以免发生氧中毒。在进行吸痰操作前后，可给予1-2分钟100%氧，以防止低氧血症。4、呼吸机常见报警原因和处理方法。（见下表）第8页/共43页呼吸机常见报警原因和处理方法：报警项报警项目目常见原因常见原因处理方法处理方法气道压气道压过高过高呼吸道分泌物多粘稠、病人咳嗽；呼吸机管道折叠或被压于病人身下；病人气管痉挛、或有病情变化；呼吸机送气管道的水逆流入呼吸道，发生呛咳；气道异物堵塞；人机对抗：病人激动、烦躁不安或想要交谈。充分吸尽呼吸道分泌物；调整呼吸机管道位置；清除呼吸机管道内积水，呼吸机管道的水平面应低于病人的呼吸道；采取舒适体位，必要时遵医嘱使用镇静剂；建立交流方式：如图片、写字、认字等；通知医生，做好急救准备。气压过气压过低低呼吸机管道脱接或破损；气囊漏气或破裂。接好或更换管道；气囊重新充气或更换气管导管。VT低低限限气道漏气；机械通气不足，自主呼吸减弱。对因处理，增加机械通气量，增加或兴奋呼吸。一 机械通气的常规护理第9页/共43页报警项报警项目目常见原因常见原因处理方法处理方法气源报气源报警警无意地将FiO2改变。如吸痰前将氧调到100%之后，忘记调回；氧气或空气压力不足。调回原FiO2；通知中心供氧，进行调整。如使用压缩泵，则检查泵运转情况。电源报电源报警警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理，特殊情况下立即将呼吸机与患者人工气道脱开，使用简易人工呼吸器维持通气和给氧，保证病人安全。一 机械通气的常规护理第10页/共43页二二 人工气道的人工气道的护理护理 人工气道包括气管切开置管和气管内插管两种类型。气管插管又有经口气管内插管和经鼻气管内插管两种方法。（五）防止气压伤（一）人工气道的固定（二）人工气道的湿化（三）吸痰（四）防止气道阻塞（六）机械通气病人的特殊交班第11页/共43页（一）人工气道的固定 1、气管切开置管的固定：准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出。2、经口气管插管的固定：剪一条长35cm，宽2cm的胶布，从一端中间剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部，注意经口气管插管要放置牙垫，防止病人双齿咬合时，夹闭气管插管。（如下图）二 人工气道的护理第12页/共43页经口气管插管的固定：（如下图）图：经口气管插管的固定二 人工气道的护理第13页/共43页（二）人工气道的湿化 正常的上呼吸道黏膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能保持呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。二 人工气道的护理第14页/共43页一 机械通气的常规护理（二）人工气道的湿化 1、保证充足的液体入量 机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水状态，所以，必须补充机体足够的液体入量。2、加热湿化器 加热湿化器以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的湿度和充分的湿度。加热湿化器能使湿化后的气体达到100%的湿度。机械通气的病人，湿化器的温度控制在32-36摄氏度。3、气道内持续滴注湿化液 给予0.45%的盐水，用输液器连接静脉用头皮针，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上，以每分钟0.2ml的速度持续滴注。24小时可用250-300ml。此种方法应用于脱机的病人。第15页/共43页（二）人工气道的湿化 4、气道冲洗 应用生理盐水或遵医嘱在吸痰前抽取2-5ml液体，于病人吸气时注入气道。操作前，先给予100%氧气1分钟，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。5、雾化吸入 用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液遵医嘱配置。雾化前和雾化的过程中要及时吸出气道分泌物。6、判断人工气道深化的标准（见下表）二 人工气道的护理第16页/共43页判断人工气道深化的标准：程程 度度标标 准准湿化满湿化满意意分泌物稀薄，能顺利通过吸引分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。静，呼吸道通畅。湿化不湿化不足足分泌物粘稠（有结痂或粘液块分泌物粘稠（有结痂或粘液块咯出），吸引困难，可有突然咯出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。的呼吸困难，发绀加重。湿化过湿化过度度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。发绀加重。二 人工气道的护理第17页/共43页（三）吸痰 吸痰的正确方法及注意事项：1、解释、说明；2、严格执行无菌操作；3、吸痰前予变换体位、拍背；4、吸痰管选用12-14号硅胶管，调节负压为150-250mmHg；5、吸痰的动作要轻、稳、快、准，将吸痰管迅速并轻轻地送入气道内，直到遇到阻力后退出0.5cm，打开负压进行吸引；6、若要气囊放气，应先吸净口咽部的分泌物，放松气囊后，再吸引气管内分泌物，以免口咽部分泌物在放气囊时下行进入气管而发生感染；二 人工气道的护理第18页/共43页（三）吸痰 7、如痰液粘稠，可先行气管内注入生理盐水或遵医嘱加入药物，每次2-5ml，待几次通气后立即吸痰，并做到定时吸痰；8、为防止吸痰造成的低氧血症，吸痰前后给予100%氧1-2分钟；9、吸痰时密切注意观察病情变化：Bp、HR、SPO2等，若出现异常，应停止吸痰，接上呼吸机并加大吸氧浓度；10、需留置痰标本时，可在吸管上接一标本采集瓶，吸出的痰标本应及时送检。二 人工气道的护理第19页/共43页（四）防止气道阻塞二 人工气道的护理 套囊脱落及异物堵塞，一次性套管扭转导致气道阻塞是机械通气护理不当的严重并发症，可使病人窒息死亡，要引起高度重视。护理过程中应注意：1、痰粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便将气管内导管口以下的痰液吸净；2、吸引时，如导管下端有阻力不容易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。交接班时应检查气管内导管的通畅情况；第20页/共43页（四）防止气道阻塞 3、气管切开后，如改用金属套管，要注意内套管，定时清洗时要防止异物存留在套管内，最好采用流水清洗内套管；4、翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量卸下呼吸机后翻身。不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过度的牵拉扭曲；5、气道阻塞的其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸、针头的坠入等都会导致严重的后果。二 人工气道的护理第21页/共43页二 人工气道的护理（五）防止气压伤 气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管黏膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的并发症。气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在35mmHg以下为宜。没有条件测定气囊内压时，临床上通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气7-10ml。在不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于呼吸。使用机械通气时必须充气，以保证潮气量。进食时，气囊要充气，以防吞咽食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎。（六）机械通气病人的特殊交班 每班应交清所用的呼吸机型号、选择的通气方式、设定的各种参数值、插管深度（插管外露公分数）、气囊充气及气道通畅情况。第22页/共43页三三 感染的预防感染的预防及护理及护理 机械通气治疗时，由于建立人工气道，破坏了呼吸道的正常的防御机能，同时下呼吸道与外界直接相通，废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用，并且进行机械通气治疗的病人，病情危重，机体抵抗力下降，所以机械通气增加了感染的危险因素。预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证。因此，在许多环节上应注意。第23页/共43页（八）房间消（八）房间消毒毒三三 感染的预防感染的预防及护理及护理 （一）严格执行无菌技（一）严格执行无菌技术操作原则术操作原则（二）保持呼吸道持续通畅（二）保持呼吸道持续通畅（三）管饲饮食的护理（三）管饲饮食的护理（四）口（四）口腔护理腔护理（五）套管的护（五）套管的护理和消毒理和消毒（六）湿化器和湿化液（六）湿化器和湿化液（七）机械及附件的更换与消毒（七）机械及附件的更换与消毒第24页/共43页（一）严格执行无菌技术操作原则 1、操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。2、每一个病人准备一套吸痰盘，所有物品24小时更换消毒一次。3、吸痰管一根只应用一次，不可反复使用。4、口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管，不可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管。（二）保持呼吸道持续通畅 1、加强湿化，保持呼吸道湿润。2、定时吸引呼吸道分泌物。3、翻身、叩背。机械通气的病人，长期卧床，活动 量减少，痰液沉积不容易排出，应给予定时翻身、叩背。三 感染的预防及护理 第25页/共43页三 感染的预防及护理（三）管饲饮食的护理 在病情允许时，插管前应下胃管，抽出胃内容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸。插管后不能经口进食，需经胃管给予管饲饮食。进行管饲饮食前，应先吸净痰液，抽吸胃液观察消化情况。如未消化，应暂不喂食。管饲速度要缓慢、均匀。进食半小时内，尽量不要吸痰，以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内，造成吸入性肺炎。（四）口腔护理 建立人工气道，往往忽视口腔和鼻腔的清洁，而口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因此应加强口腔护理。插管后应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理，每日3-4次，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等，给予相应的处理。经口气管插管的患者选用双管冲洗法进行口腔护理可以避免常规口腔护理的不便。方法如下：选用漱口液用注射器注入口腔，再用吸痰管从口腔另一侧吸出，反复多次冲洗，每日至少两次。第26页/共43页三 感染的预防及护理（五）套管的护理和消毒 1、气管切开应用金属套管者，每4小时清洗内套管一次，煮沸消毒；2、停用机械通气时，导管口应盖单层湿盐水纱布，防止空气中的细菌、灰尘及异物吸入气道开口内；3、气管切开伤口周围皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换，2-3次/日。伤口有分泌物增多或感染时，可局部应用抗生素溶液滴切口处或纱布浸上抗生素；4、长期应用机械通气或气管切开的病人，应定期更换气管套管。（六）湿化器和湿化液1、用于湿化气道的液体，必须保持无菌；2、加湿化液和雾化液时要倒掉残留液体；3、不要让呼吸机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中。管道积水及时倒掉，防止流入气道。第27页/共43页三 感染的预防及护理（七）机械及附件的更换与消毒 1、呼吸机停止使用后必须进行彻底的清理和消毒，方可用于其他病人；2、持续机械通气时应定期更换呼吸机管道及湿化器内的过滤纸；3、按要求定期更换或消毒呼吸机中的空气细菌过滤器、传感器和气体滤过管道等。（八）房间消毒 保持室内空气新鲜，注意通风，地面用1:100 84消毒液擦地，每日2次，尽量减少探视。第28页/共43页四四 拔管前后的拔管前后的护理护理 （二）拔管后的（二）拔管后的护理护理（一）拔管前（一）拔管前的护理的护理第29页/共43页 四 拔管前后的护理（一）拔管前的护理 1、对于气管插管病人，于拔管前几日应做有效的咳嗽训练，每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽2-3声，训练其把痰咳出管口外，为拔管后自己能有效咳嗽做准备；2、拔管前1小时遵医嘱肌注地塞米松5mg，充分湿化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松气囊，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将导管拨出；3、气管切开病人拔管前先试行堵管，如堵管后24h无不良反应，则可拔除导管。第30页/共43页 四 拔管前后的护理（二）拔管后的护理 1、拔管后给予吸氧，雾化吸入，必要时予呼吸机面罩通气；2、鼓励病人咳嗽、咳痰；3、注意观察有无声音嘶哑，呼吸是否通畅，以及HR、SPO2、血气的变化；4、气管切开病人拔管后，以蝶形胶布将伤口拉拢固定，再以无菌纱布覆盖，嘱病人咳嗽时压住伤口，每日换药一次，直至愈合。第31页/共43页五五 无创机械通气无创机械通气的护理的护理 1、注意面罩的密闭性及固定带松紧，松紧度以无明显漏气的最小张力为适宜；2、每隔2h取下面罩按摩鼻及颧骨两侧，或鼻梁、鼻翼两侧垫棉球衬垫；3、随时给予协助取下面罩，鼓励多饮水，协助翻身、拍背，指导深呼吸、有效咳嗽、咳痰；4、如患者咳嗽无力，需及时吸痰；5、患者进食后停用呼吸机治疗30-60min，防止呕吐。第32页/共43页六六 机械通气病人的心机械通气病人的心理护理理护理 插管是在紧急情况下的一种抢救措施，具有一定的创伤性，并且气管非常敏感，清醒的病人对气管插管耐受性差。紧急插管的病人，处于意识朦胧或昏迷状态，经插管抢救、机械通气治疗后，呼吸得到改善，意识可逐渐恢复。此种情况下，可出现病人自行拔管。自行拔除管时，充盈的气囊可造成气道的损伤，而且可使病情迅速加重、恶化、甚至死亡。为了避免自行拔管，插管后应对双上肢进行约束固定。采用有效的交流方法做好病人的心理护理，减少病人的心理压力，增强病人对治疗的自信心。第33页/共43页 1、写：最容易和最常用的交流方法是用纸和笔：为病人准备一块硬板，让病人将写字纸放于硬板上，减少病人肌力的消耗；嘱家属买小学生用的写字板（配有记号笔）；写的内容在护士和家人读完以后可很容易擦去，为病人保守所写内容的秘密。2、手势：适用于短期应用机械通气、神志清楚、并至少有一只手活动的病人：医护人员应认真仔细观察病人手和臂的每个动作，应有耐心，任何不耐烦的表示都可能打击病人的自信心；医护人员询问的问题应简单明了，避免问一大堆问题使病人难以回答而丧失信心；例如：病人用手指指气管导管，表明需要吸痰；病人通常以点头或摇头表示“是”或“不是”。六 机械通气病人的心理护理 与机械治疗病人常用的交流方法：第34页/共43页 对于听不懂医护人员的话或不会讲中文的病人，用一些简明易懂的纸板，并配合手势来进行交流是有效的；图画纸板上画的通常是病人日常需要的东西或人，例如便盆、一杯水、药品、家属、医生、护士等等。这些图画板可以利用小儿的看图识字卡来做，或将画报杂志上的画剪贴到硬纸板上；识字的病人也可以利用一些词组或短句卡片来表达和交流。六 机械通气病人的心理护理 3、图画板或词组卡片：第35页/共43页Title BackdropSlide BackdropPrint Backdrop第36页/共43页