血气指标的解读及其临床应用PPT课件

血气指标的解读及其临床应用 常 用 监 测 指 标PaO2动脉血氧分压PaCO2动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压SaO2动 脉 血 氧 饱 和 度PH或 H+HCO3-碳 酸 氢 根阴 离 子 间 隙 （ AG）BE碱 剩 余潜 在 HCO3- 常 用 监 测 指 标-PaO2动 脉 血 氧 分 压溶 解 在 动 脉 血 中 O2的 所 产 生 的 压 力 ， 正 常 人 PaO2 80100mmHg；PaO2可 判 断 有 无 低 氧 血 症 及 其 程 度 ， 并 可 作 为 判断 呼 吸 衰 竭 的 指 标 ；低 氧 血 症 ： 轻 度 ： 6080mmHg 中 度 ： 4060mmHg 重度：40mmHg 常 用 监 测 指 标-P(A-a)O2肺 泡 -动 脉 血 氧 分 压 差P(A-a)O2是 肺 泡 PO2（ PAO2） 与 PaO2 之 差 ， 反 应肺 的 换 气 功 能 ， 有 时 较 PaO2 更 为 敏 感 ， 能 较 早 反 映肺 部 氧 摄 取 状 况 ；P(A-a)O2产 生 的 原 因 主 要 是 一 、 肺 内 存 在 生 理 分流 ； 二 、 营 养 心 肌 的 最 小 静 脉 血 直 接 进 入 左 心 室正 常 青 年 人 P(A-a)O2约 为 1520mmHg； 随 年 龄 增加 而 增 大 ， 但 最 大 不 超 过 30mmHg 常 用 监 测 指 标-SaO2动 脉 血 氧 饱 和 度血 红 蛋 白 被 氧 饱 和 的 程 度血 氧 饱 和 度 =血 红 蛋 白 氧 含 量血 红 蛋 白 氧 容 量 100 血 氧 饱 和 度 与 Hb和 O 2的 结 合 能 力 有 关 与 Hb多 少 无 关 常 用 监 测 指 标-PaCO2动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 物 理 溶 解 在 动 脉 血 中 的 CO2所 产 生 的 压 力 ， 是 判 断 呼 吸衰 竭 类 型 及 其 程 度 和 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 的 指 标 ， 还 可 以 作 为 判断 代 谢 性 酸 碱 失 衡 代 偿 反 应 的 指 标 。 PaCO2正 常 值 为 3545mmHg PaCO 245mmHg 通 气 不 足 常 用 监 测 指 标-PH或H+酸 :凡 能 释 放 出 H+的 物 质 (H+的 供 体 )碱 :能 接 受 H+的 物 质 (H+的 受 体 )PH = HCO3-H 2CO3 酸碱的来源可 经 肺 排 出 的 挥 发 酸 碳 酸 ； 是 体 内 产 生 最 多 的 酸性 物 质 。 H2CO3 HCO3-+H+ 肾 排 出 的 固 定 酸 主 要 包 括 硫 酸 、 磷 酸 、 尿 酸 、 丙酮 酸 、 乳 酸 、 三 羧 酸 、 羟 丁 酸 和 乙 酰 乙 酸 等 。 碱 性 物 质 主 要 来 源 于 氨 基 酸 和 食 物 中 有 机 酸 盐 的 代谢 。 常 用 监 测 指 标-PH或H+ 常 用 监 测 指 标-HCO3碳 酸 氢 根标 准 碳 酸 氢 盐 （ SB Standard Bicarbonate） ：血 温 在 37 ， Hb充 分 氧 饱 和 的 条 件 下 ， 经 用 PCO2为 40mmHg的 气体 平 衡 后 所 测 得 的 碳 酸 氢 盐 浓 度 。 正 常 值 为 2227（ 24） mmol/L。 排 除 了 呼 吸 因 素 的 影 响 。实 际 碳 酸 氢 盐 （ AB Actual Bicarbonate） ：未 经 PCO 2为 40mmHg的 气 体 平 衡 处 理 的 血 浆 中 HCO3- 的 真 实 含 量。 AB受 代 谢 和 呼 吸 两 方 面 的 影 响 。 常 用 监 测 指 标-HCO3碳 酸 氢 根SB与 AB的 差 反 映 了 呼 吸 性 因 素 对 酸 碱 平 衡 的 影 响 。ABSB 呼 酸 或 代 偿 后 的 代 碱AB预计值的上限或代偿极限，则可诊断为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒；实测PaCO2预计值的下限，则可诊断代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。 PH = HCO3-H2CO3呼 吸 性 酸 中 毒 呼 吸 性 碱 中 毒PH = HCO3-H2CO3血 浆 原发性PaCO2增 加 而导致的pH下降称 之 为 呼 吸性 酸 中 毒 。 临 床 上 按 呼 吸 性酸 中 毒 发 生 时 间 长 短 可 分 为急 性 （ 3d） .COPD患 者 常 见 。 血 浆 原发性PaCO2减少而导致的pH下降称 之 为 呼 吸 性 碱中 毒 。 癔 症 患 者 常 见 。 Step 1 数 据 本 身 是 否 一 致 ？Step 2 酸 中 毒 还 是 碱 中 毒 ？Step 3 原 发 紊 乱 ？Step 4 是 否 在 代 偿 范 围 内 ？Step 5 高 氯 性 酸 中 毒 还 是 高 AG酸 中 毒 ？Step 6 是 否 有 潜 在 代 谢 性 碱 中 毒 存 在 ？ 介绍动脉血气分析六步法 病 例22岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。PH PaCO2 PaO2 HCO3 BE K Na Cl FiO2 mmHg mmol/L 1AM 7.19 15 102 -6 -10 5.9 128 94 40 根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- pH H+ mmol/L7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 25 7.65 22 Step 1 数据本身是否一致？ pH H+ mmol/L7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 35 7.50 327.55 287.60 257.65 22 Step 1 数据本身是否一致？pH 7.19 PaCO2 15mmHgHCO3- 6mmol/LH +=24(PaCO2)/HCO3- H+ =24 15/ 6 =60数 据 一 致 性 符 合 Step 2 碱血症或酸血症？pH7.35 酸中毒pH7.45 碱中毒患者pH7.197.35 酸中毒 Step 3 原 发 紊 乱？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/LpH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO 2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。PH = HCO3-PaCO2原发性代谢性酸中毒 Step 4 是否在代偿范围内？原 发 紊 乱 代 偿 矫 正 因子代 谢 性 酸 中 毒 PaCO2 =（ 1.5 HCO3 -） +8 2急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 HCO3-=24+PaCO2/10慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 HCO 3-=24+PaCO2/3代 谢 性 碱 中 毒 PaCO2 =（ 0.7 HCO3 -） +21 1.5急 性 呼 吸 性 碱 中 毒 HCO3-=24-PaCO2/5慢 性 呼 吸 性 碱 中 毒 HCO3-=24-PaCO2/2 Step 4 是否在代偿范围内？原发紊乱 代偿 矫正因子代谢性酸中毒 PaCO2 =（1.5HCO3-）+8 2 代 偿 PaCO2 =（ 1.5 6） +8 2 =17 2 患 者 PaCO215mmHg， 在 代 偿 范 围 内 。PH PaCO2 PaO2 HCO3 BE K Na Cl FiO2 mmHg mmol/L 1AM 7.19 15 102 -6 -10 5.9 128 94 40 AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122 正常的AG是大约12mmol/L 当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降10g/L，AG大约下降2.5mmol/L。 AG=128- (6 +94)=28 患者存在高AG代谢性酸中毒。Step 5 计算AG -判 断 是 高 氯 性 酸 中 毒 还是 高 AG酸 中 毒 Step 6 计算AG,判断是否有潜在代谢性碱中毒存在？AG=测 定 AG-正 常 AG潜 在 HCO3- =AG+测 定 HCO3-潜 在 HCO3- 22， 无 潜 在 的 代 谢 性 碱 中 毒 。 26（ 27） ， 存 在 代 谢 性 碱 中 毒 。 Step 6 计算AG,判断是否有潜在代谢性碱中毒存在？ HA=H+A- H+HCO3- =H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A - =HCO3- AG=HCO3- AG AGAG HCO3HCO3Na NaNa ClClNaUC ClHCO3-UA AG“阴阳平衡 增一减一” AG=测 定 AG-正 常 AG =28-10=18 潜 在 HCO3- = AG+测 定 HCO3- =18+6=2424在 2226mmol/L范 围 内 ， 所 以 患 者 是单 纯 性 的 代 谢 性 酸 中 毒 。Step 6 计算AG,判断是否有潜在代谢性碱中毒存在？ 高AG代酸的原因 乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类 此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。 举例一：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提示：代酸。 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸， AG=18-12=6mmol/L， 潜在 HCO3- =6+14=2022mmol/L 结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸） 混合性代酸临床注意点 此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。 举例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、 BE -12.8；-15.2 K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L判断方法 PaCO 2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱 AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼碱。 AG =AG-12=28.8-12=16.8 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提示代碱。 结论：呼碱+高AG代酸+代碱 举例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、 BE -12.8；-15.2 K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L判断方法 PaCO 2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱 AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼碱。 AG =AG-12=28.8-12=16.8 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提示代碱。 结论：呼碱+高AG代酸+代碱 病 例 女 性 23岁 ， 患 者 以 咽 痛 ， 发 热 一 天 ， 伴 全 身 不 适 ， 气 憋 ， 恶 心 呕 吐 6小 时 入 院 ， 入 院 时 患 者 神 志 清 楚 ， 呼 吸 困 难 、 紫 绀 明 显 。 查 体 ： 双 侧 扁 桃 体 肿 大 ，肺 部 可 闻 少 量 湿 罗 音 ， 余 正 常 。 T39 、 心 率 130次 /分 、 R28次 /分 ， 确 诊为 “ 急 性 扁 桃 腺 炎 ， 肺 部 感 染 ” 。 患 者 因 呼 吸 困 难 加 重 ， 给 以 气 管 插 管 、 氧疗 及 抗 感 染 等 处 理 后 作 血 气 检 查 ， 其 结 果 如 下 ： 血 气 分 析 诊 断 ： 重 度 低 氧 血 症 ， 代 酸 未 代 偿13/11 PH PaCO2 PaO2 HCO3 BE FiO2 (mmHg) (mmol/L) 1PM 7.251 42.5 50 18 -8.6 40 临 床 上 给 以 NaHCO3抗 酸 处 理 后 ， 患 者 病 情 未 见 缓 解 ， 反 而 加 重 。 患 者 血压 下 降 ， 神 志 不 清 ， 立 即 给 予 升 压 药 后 ， 再 请 血 气 分 析 会 诊 结 果 如 下 ： 血 气 分 析 诊 断 ： 中 度 低 氧 血 症 ， 代 酸 呼 酸 代 碱 ， 并 要 求 急 查 K+、 Na+、CL,排 除 呼 吸 道 梗 阻 。 故 行 进 一 步 临 床 检 查 发 现 胸 部 左 侧 扣 实 ， 无 呼 吸 音 。故 考 虑 气 管 插 管 过 深 ， 插 至 右 侧 主 支 气 管 ， 而 导 致 左 侧 急 性 肺 不 张 。 急 请 放射 科 拍 片 得 到 证 实PH PaCO2 PaO2 HCO3 BE FiO2 (mmHg) (mmol/L) 9PM 7.241 39.4 61.8 16.6 -8.8 40 病 例 病 例重 新 插 管 后 血 气 分 析 如 下 ： 血 气 分 析 诊 断 ： 中 度 低 氧 血 症 ， 代 酸 代 碱 呼 酸 。讨 论 ： 患 者 为 年 轻 女 性 ， 以 往 体 健 、 病 史 短 ， 诊 断 清 楚 。 1PM患 者 气 管 插 管 后 ，在 FiO2 为 40 时 作 血 气 分 析 测 定 。 血 气 分 析 诊 断 为 重 度 低 氧 血 症 ， 代 酸 未 代 偿 ，这 显 然 是 错 误 的 。 PaO2 降 低 刺 激 颈 A窦 和 主 动 脉 体 化 学 感 受 器 ， 反 射 兴 奋 呼 吸中 枢 ， 使 呼 吸 加 深 快 ， CO2 排 出 增 多 ， PaCO2 ： 另 外 ， 由 于 低 O2 代 谢 产 生乳 酸 量 增 加 ， 消 耗 了 HCO3 ， HCO3 PH PaCO2 PaO2 HCO3 BE K Na Cl FiO2 Kpa(mmHg) (mmol/L) 11PM 7.288 4.3(32.6) 8.5(63.8) 15.1 -10 2.94 131 95.1 40 病 例根 据 Handerson-Hasselbalch方 程 ， PaCO2 也 应 下 降 ， 而 该 患 者 PaCO2 未 降 低 ， 相 反 是 正 常 水 平 的 高 值 42.5 mmHg（ 均 值 40 mmHg） 是 不 成 比 例的 ， 应 考 虑 是 混 合 性 酸 中 毒 ， 也 应 想 到 气 道 不 通 畅 ， 有 阻 塞 ； 再 则 根 据 代 酸代 偿 预 计 值 ， 当 HCO3 降 为 18mmol/L时 ， PaCO2 应 下 降 为 32.8 mmHg。而 实 测 PaCO2 远 高 于 此 值 9.7 mmHg， 也 说 明 气 道 不 通 畅 ， 不 管 从 任 何 角 度判 断 ， 这 个 血 气 报 告 不 可 能 是 单 纯 的 酸 碱 失 衡 ， 血 气 正 确 诊 断 应 为 ： 代 酸 呼酸 。 临 床 医 生 没 有 鉴 别 是 何 种 代 酸 ？ 是 否 慎 用 或 根 本 不 需 要 用 NaHCO3纠 酸 ？血 气 报 告 对 自 己 初 时 诊 断 有 否 质 疑 （ R 28次 /分 、 严 重 感 染 ） ？ 而 就 按 照 血 气报 告 “ 代 酸 未 代 偿 ” 给 以 NaHCO3 纠 酸 处 理 ， 而 忽 视 气 道 阻 塞 ， 导 致 病 人 病情 恶 化 ， 血 压 下 降 ， 昏 迷 。 此 患 者 经 过 全 力 抢 救 ， 尽 管 生 命 是 得 以 保 全 ， 但应 大 脑 缺 氧 时 间 过 长 ， 而 导 致 脑 功 能 损 害 ， 成 为 植 物 人 。 动 脉 血 气 分 析 的 临 床 意 义 血 气 分 析 仪 是 人 体 内 环 境 监 测 仪 。 它 广 泛 应 用 于 临 床 各 科 ， 在 协 助 诊 断 ，指 导 治 疗 、 观 察 疗 效 、 判 断 预 后 中 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 。 血 气 分 析 检 查 ， 能 迅 速 、 及 时 、 全 面 地 了 解 我 们 的 呼 吸 、 代 谢 情 况 ， 并 以此 推 测 出 循 环 状 况 。 只 要 能 熟 练 掌 握 它 ， 就 能 给 临 床 提 供 快 速 、 正 确 诊 断方 向 或 处 理 措 施 。 并 通 过 血 气 分 析 检 查 可 了 解 你 的 治 疗 措 施 是 否 合 适 。 鉴 于 它 的 重 要 性 ， 血 气 分 析 检 查 定 为 临 床 处 理 危 重 、 疑 难 病 例 的 常 规 检 查 内 容 提 要 血 气 的 病 理 生 理 学 基 础 动 脉 血 气 检 测 误 差 分 析 专 业 血 气 针 特 点 血 气 的 定 义 严 格 的 讲 ， 血 气 指 的 是 通 常 情 况 下 是 气 体 并 在 一 定 程 度 上 溶 解 于 我 们 血 液中 的 任 何 分 子 和 复 合 物 。 氧 气 ： PaO2,SaO2,CaO2 二 氧 化 碳 ： PaCO2 一 氧 化 碳 ： %COHb 惰 性 气 体 ： 氦 、 氮 、 氪 不 是 所 有 的 血 中 气 体 都 常 规 检 测 ， 也 不 是 所 有 的 血 气 测 量 是 真 正 的 血 中 气体 如 ： PH、 HCO3-、 BE 血 气 分 析 的 定 义 血 气 分 析 是 指 测 定 血 液 中 氧 分 压 、 二 氧 化 碳 分 压 、血 氧 饱 和 度 ， 以 及 测 定 血 液 酸 碱 度 、 碳 酸 氢 盐 、 阴离 子 间 隙 等 参 数 ， 通 过 分 析 判 定 而 了 解 肺 的 通 气 与换 气 功 能 、 呼 吸 衰 竭 类 型 与 严 重 程 度 ， 以 及 各 种 类型 的 酸 碱 失 衡 状 态 。 简 明 临 床 血 气 分 析 罗 炎 杰 冯 玉 麟 人 民 卫 生 出 版 社 血 气 检 测 的 目 的 获 得 血 气 结 果 的 唯 一 原 因 是 评 估 ： 肺 泡 通 气 氧 合 酸 碱 平 衡 判 读 血 气 的 目 的 就 是 为 了 正 确 理 解 血 气 检 测 参 数 。 因 此 充 分 理 解 以 上 三 个 生 理 过 程 与 血 气 检 测 相 关 参 数 的 定 性 关 系对 于 我 们 正 确 理 解 血 气 参 数 至 关 重 要 。 pH 肺 泡 通 气 二 氧 化 碳 分 压 方 程 式 VCO2*0.863 PaCO2=- VA VCO2:代 谢 产 生 并 运 输 到 肺 的 CO2量 VA： 肺 泡 通 气 量 VA=VE-VD VE=呼 吸 频 率 *潮 气 量 VD=呼 吸 频 率 *死 腔 量 生 理 死 腔 =解 剖 死 腔 +肺 泡 死 腔 生 理 死 腔 量 ： 潮 气 量 =1:3 肺 泡 通 气 二 氧 化 碳 分 压 方 程 式 的 提 示 ：- 决 定 人 体 通 气 状 态 的 唯 一 指 标 是 PaCO2- 临 床 上 不 必 知 道 VA和 VCO2， 仅 需 知 道 病 人 的 VA是 否 适 合 VCO2- 正 常 的 PaCO2仅 仅 意 味 着 ， 在 PaCO2被 测 量 时 肺 泡 通 气 对 病 人 CO2产 生 的 水 平是 足 够 的 。- 通 气 不 足 和 通 气 过 度 仅 表 现 为 PaCO2的 高 和 低 - PaCO2上 升 的 唯 一 生 理 原 因 是 对 于 产 生 和 运 输 到 肺 的 CO2量 ， 肺 泡 通 气 的 水平 是 不 足 的 。 肺 泡 通 气 PaCO2 血 液 状 况 肺 泡 通 气 状 态 45mmHg 高 碳 酸 血 症 低 通 气 35-45mmHg 正 常 血 碳 酸 正 常 通 气 35mmHg 低 碳 酸 血 症 高 通 气 对 于 正 常 的 呼 吸 系 统 而 言 ， 过 度 的 CO2产 生 不 是 问 题 1.为 什 么 较 大 运 动 量 锻 炼 时 ， CO2明 显 增 加 而 PaCO2保 持 不 变 ？ 2. 大 运 动 量 锻 炼 的 正 常 个 体 ， 当 CO2产 生 达 到 最 大 水 平 时 ， PaCO2将 怎 样 变 化 ？ 为 什 么 ？ PaCO2将 下 降 ， 决 不 会 上 升 。 乳 酸 酸 中 毒 的 代 偿 性 变 化 肺 泡 通 气PaCO2升 高 的 临 床 原 因 1.不 充 足 的 VE： 中 枢 神 经 系 统 抑 制 ， 如 药 物 过 量 呼 吸 肌 虚 弱 或 麻 痹 （ 重 症 肌 无 力 ） ， 呼 吸 节 律 或 呼 吸 深 度 的 限 制 （ 过 度 肥 胖 ， 严 重 肺 纤 维 化 ） 2.VD的 增 加 ： 肺 实 质 疾 病 如 COPD 呼 吸 浅 快 3.以 上 两 种 情 况 的 联 合 既 有 COPD又 有 呼 吸 肌 疲 劳 肺 泡 通 气 临 床 上 不 能 根 据 病 人 的 呼 吸 频 率 和 深 度 来 判 断 PaCO2， 也 就 是 说 PaCO2与呼 吸 频 率 和 深 度 或 呼 吸 困 难 没 有 确 定 的 关 系 ， PaCO2 与 临 床 表 现 之 间 不 存在 可 预 测 的 联 系 。 为 什 么 ？实 例 ： 老 年 女 性 ， 三 天 前 因 与 心 肺 无 关 的 疾 病 入 院 。 病 人 焦 虑 ， 陈 述 气 短 。 听 诊肺 野 清 晰 ， 轻 度 心 动 过 速 ， 呼 吸 频 率 30/分 。 护 士 说 病 人 每 晚 都 这 样 。医 生 诊 断 为 过 度 通 气 和 焦 虑 ， 给 与 抗 焦 虑 药 物 治 疗 。 30分 钟 后 病 人 呼 吸 大 幅 减 慢 ， 紫 绀 ， 被 送 入 ICU。 病 人 为 什 么 会 出 现 这 样 的 变 化 ？ 医 生 的 错 误 在 哪 里 ？ 肺 泡 通 气 医 生 的 错 误 在 于 假 设 病 人 通 气 过 度 （ 呼 吸 加 快 ） 能 忍 受 镇 静 剂 ， 实 际 她 通气 不 足 ， 血 氧 不 足 。 正 确 的 做 法 是 治 疗 前 做 动 脉 血 气 检 查 ， 了 解 PaCO2和 PaO2， 评 估 肺 的 通气 状 态 和 氧 合 状 况 ， 然 后 采 取 合 理 的 治 疗 措 施 。 高 碳 酸 血 症 代 表 的 是 呼 吸 系 统 （ 中 枢 神 经 系 统 ， 胸 廓 ， 肺 ， 气 道 ） 一 些 组分 的 衰 竭 ， 表 明 的 是 一 组 器 官 系 统 受 损 的 进 展 状 态 。 潜 在 原 因 多 种 多 样 ， 从 稳 定 COPD到 急 性 肺 水 肿 ， 从 慢 性 麻 醉 药 的 摄 取 到严 重 间 质 性 肺 病 。 肺 泡 通 气 PaCO2上 升 除 了 表 明 呼 吸 系 统 受 损 以 外 ， 还 有 潜 在 的 危 险 ：- PaCO2升 高 -PAO2下 降 ， PaO2下 降- PaCO2升 高 -PH下 降- PaCO2基 础 越 高 ， 保 护 病 人 对 抗 任 何 VA下 降 的 能 力 越 小 。 任 何 讨 论 气 体 交 换 和 动 脉 血 气 应 从 PaCO2开 始 ， PaCO2是 唯 一 能 够 提 供 通气 、 氧 合 和 酸 碱 平 衡 的 血 气 值 。 PaCO2是 临 床 实 践 中 理 解 动 脉 血 气 的 关 键 氧 合 机 体 的 氧 合 状 况 及 氧 利 用 涉 及 到 氧 的 供 给 与 摄 取 是 否 满 足 机 体 代 谢的 需 要 。 缺 氧 是 危 重 症 的 共 同 病 理 生 理 基 础 。 氧 合 包 括 如 下 过 程- 摄 取 PAO2、 PaO2、 P(A-a)O2- 运 输 SaO2、 CaO2- 释 放 和 利 用 氧 离 曲 线 P50 氧 合 评 估 氧 摄 取 气 体 交 换 的 部 位 ： 肺 泡 毛 细 血 管 膜 气 体 交 换 的 方 式 ： 被 动 扩 散 即 气 体 从 分 压 相 对 高 的 区 域 扩 散 到 相 对 低 的 区域 检 测 项 目 ： PaO2、 P(A-a)O2 目 的 ： 评 估 肺 是 否 适 当 地 运 送 氧 气 氧 合 评 估 氧 摄 取肺 泡 气 方 程PAO2=PIO2-1.2*PaCO2 =FiO2*（ PB-PH2O） -1.2*PaCO2PAO2： 平 均 肺 泡 PO2（ mmHg)PIO2: 吸 入 气 氧 分 压 （ mmHg)FiO2: 吸 入 氧 浓 度 PB： 大 气 压PH2O: 水 蒸 气 压 氧 合 评 估 氧 摄 取 影 响 PAO2的 因 素 ： 吸 入 氧 浓 度 FiO2 大 气 压 PB 水 蒸 汽 压 PH2O PaCO2 氧 合 评 估 氧 摄 取 理 想 肺 状 态 下 PAO2=PaO2 事 上 不 存 在 理 想 状 况 ， 因 此 PAO2决 定 了 PaO2的 上 限 肺 泡 -动 脉 PO2差 ： P(A-a)O2能 充 分 反 映 氧 气 从 肺 运 送 到 血 液 的 情 况 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青 年 到 中 年 人 ， FiO2=0.21 15-25mmHg 老 年 人 ， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼 吸 100%氧 气 的 个 体 氧 合 评 估 氧 摄 取 影 响 P(A-a)O2的 生 理 原 因 ：- 弥 散 障 碍 ： 不 是 临 床 主 要 原 因 。 由 于 肺 部 显 著 弥 散 障 碍 疾 病 （ 肺 纤 维 化 、 充 血 性 心衰 ） 的 病 人 静 息 时 没 有 明 显 的 低 氧 血 症 ， 特 殊 情 况 （ 锻 炼 ） 时 才 引 起 。- 通 气 -灌 注 失 衡 （ V-Q） ： 指 每 分 钟 进 入 肺 泡 的 气 体 量 与 肺 泡 的 毛 细 血 管 灌 注 之 比 。在 低 氧 血 症 中 扮 演 临 床 重 要 角 色 。 氧 合 氧 摄 取 通 气 、 血 流 比 例 正 常 生 理 状 况 下 肺 的 通 气 、 血 流 的 分 布 不 均 匀 病 理 状 态 下 ， 肺 的 通 气 不 均 进 一 步 加 重 氧 合 氧 摄 取 V-Q比 例 的 协 调- 最 恰 当 的 V-Q比 例 是 0.8- 机 体 对 V-Q比 例 的 自 动 调 节 V-Q比 例 失 衡- V-Q比 例 大 于 0.8 无 效 通 气 （ 死 腔 效 应 、 肺 泡 死 腔 ）- V-Q比 例 小 于 0.8 静 脉 血 掺 杂 （ 静 -动 脉 分 流 、 右 -左 分 流 ） V-Q比 例 失 衡 的 后 果- 主 要 影 响 PaO2， 对 PaCO2影 响 不 大 正 常 动 静 脉 氧 分 压 差 远 大 于 二 氧 化 碳 分 压 差 V-Q失 衡 时 ， 机 体 调 节 作 用 会 增 加 通 气 量 氧 合 氧 摄 取 正 常 情 况 下 ， P(A-a)O2是 V-Q不 等 的 结 果 ， 与 弥 散 障 碍 关 系 不 明 显 P(A-a)O2增 高 是 由 于 肺 内 一 些 单 位 对 灌 注 它 们 的 血 量 来 说 通 气 不 足 V-Q不 平 衡 的 程 度 越 大 ， 低 氧 血 症 越 重 氧 合 氧 摄 取 PaO2 的 实 测 值 取 决 于 ： V-Q失 衡 状 态 （ 主 要 ） 弥 散 障 碍 （ 较 少 见 ） 进 入 肺 动 脉 （ 混 合 静 脉 血 ） 血 氧 含 量 （ 较 少 见 ） 氧 合 氧 摄 取 P(A-a)O2临 床 应 用 案 例 27岁 女 性 急 诊 室 主 诉 胸 膜 痛 。 曾 服 用 避 孕 药 ， 胸 片 和 体 格 检 查 正 常 ， 动 脉 血气 表 明 初 步 判 断 ： 病 毒 性 胸 膜 痛 可 能 性 大治 疗 ： 止 痛 治 疗 ， 回 家 休 息计 算 P(A-a)O2=27mmHg,说 明 氧 运 输 缺 陷 ， 原 因 不 明第 二 天 患 者 因 相 同 主 诉 返 回 ， 肺 扫 描 提 示 肺 栓 塞 高 度 可 能 。 pH PaCO2 PaO2 HCO3 FIO2 PBmmHg mmol/L7.45 31 83 21 0.21 747 氧 合 氧 摄 取 P(A-a)O2临 床 应 用当 看 到 一 个 血 气 结 果 PaO2 95、 60、 28mmHg时 ， 哪 一 个 正 常 ？答 案 ： 无 法 评 估 大 气 压 ？ FiO2? 通 气 不 足 ？ 肺 部 气 体 交 换 缺 陷 ？ 所 以 没 有 大 气 压 、 FiO2、 任 何 PaCo2及 结 合 PAO2方 程 式 的 信 息 就 不 能 正确 评 估 任 何 PaO2 氧 合 氧 摄 取 P(A-a)O2虽 然 应 用 广 泛 ， 但 临 床 中 有 两 个 问 题 ：- 正 常 P(A-a)O2随 FIO2变 化 明 显 ， 范 围 从 呼 吸 房 间 空 气 的 5-15mmHg到 呼 吸 100%氧 气 的 大 于100mmHg.- 计 算 复 杂 为 了 临 床 实 用 而 检 测 ： PaO2/FiO2 =100/0.21=480- PaO2/FiO2并 不 是 不 随 FIO2变 化 而 变 化 ， 只 是 变 化 的 程 度 较 小 。 对 于 伴 随 严 重 疾 病 的 病 人 ， PaO2/FIO2是 首 选 的 低 氧 血 症 指 数 。- PaO2/FIO2300意 味 着 气 体 交 换 严 重 缺 陷- PaO2/FIO227 氧 离 曲 线 右 移 P5027 氧 离 曲 线 左 移 氧 合 氧 运 输一 氧 化 碳 与 氧 饱 和 度 CO影 响 组 织 获 得 氧 气 的 方 式- 阻 止 氧 气 和 血 红 蛋 白 结 合 ， 降 低 动 脉 血 氧 饱 和 度- 增 加 结 合 在 血 红 蛋 白 上 的 氧 分 子 与 血 红 蛋 白 的 亲 和 力 后 果- 在 肺 毛 细 血 管 内 ， 减 少 氧 气 和 血 红 蛋 白 结 合- 任 何 PaO2 条 件 下 ， 氧 气 进 入 组 织 减 少 治 疗- 尽 可 能 快 地 提 高 PO2（ 100%纯 氧 ， 高 压 氧 仓 ， 机 械 通 气 ） 病 例 男 性 27岁 ， 昏 迷 进 入 急 诊 室 ， 查 体 ， 昏 迷 ， 呼 吸 8次 /分 ， 心 率 105次 /分 ， ECG窦 性 心 动过 速 ， 无 明 显 心 肌 缺 血 。 血 气 分 析 如 下 ： 你 认 为 哪 种 信 息 必 须 获 得 ？ 血 氧 计 检 测 SaO2 上 述 答 案 的 理 论 基 础 是 ： 计 算 的 氧 饱 和 度 能 掩 盖 SaO2 的 真 实 下 降pH PaCO2 PaO2 SaO2 HCO3 Na K Cl FIO2 HbmmHg mmol/L g/dl7.34 42 82 93 22 21 16 病 例 随 后 补 充 以 下 资 料 ： SaO2 50% ， COHb 47% ， 乳 酸 2.0mmol/L 患 者 动 脉 血 氧 含 量 是 多 少 ？ 10.9 氧 离 曲 线 的 位 置 是 ： 氧 离 曲 线 左 移 ， 抑 制 氧 在 组 织 水 平 的 释 放 最 争 取 的 治 疗 措 施 是 ： 插 管 给 纯 氧 一 小 时 后 血 气 如 下 ：pH PaCO2 PaO2 SaO2 HCO3 COHb K Cl FIO2 HbmmHg mmol/L g/dl7.45 30 525 75 22 25 100 16 病 例 你 如 何 解 释 当 前 血 气 ？ 与 CO中 毒 改 善 一 致 那 种 治 疗 方 式 最 合 适 ： 持 续 100%FIO2 或 高 压 氧 治 疗pH PaCO2 PaO2 SaO2 HCO3 COHb K Cl FIO2 HbmmHg mmol/L g/dl7.45 30 525 75 22 25 100 16 氧 合 氧 运 输 血 氧 含 量 CaO2 CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2- 可 见 CaO2几 乎 是 由 血 红 蛋 白 含 量 和 SaO2决 定 的- 通 常 提 示 缺 氧 的 严 重 程 度- 特 别 注 意 PaO2和 SaO2正 常 ， 但 仍 缺 氧 氧 合低 氧 血 症 和 缺 氧 低 氧 血 症 定 义 为 PaO2、 SaO2降 低 或 血 红 蛋 白 含 量 减 少 。 通 常 PaO2(60-80mmHg)轻 度 低 氧 血 症 ， 60-40中 度 低 氧 血 症 ， 40重 度 CaO2越 低 ， 低 氧 血 症 越 严 重 ， 不 考 虑 PaO2和 SaO2 缺 氧 缺 氧 是 机 体 组 织 得 不 到 充 足 的 氧 供 ， 或 组 织 不 能 很 好 的 利 用 氧 ， 要 考 虑 心 输出 量 和 组 织 摄 氧 水 平 。 低 氧 血 症 只 是 缺 氧 的 一 种 类 型 ， 低 氧 血 症 的 病 人 可 能 不 缺 氧 （ 通 过 心 输 出量 和 /或 在 组 织 水 平 提 取 氧 适 应 性 上 升 ） ， 有 充 足 氧 含 量 的 病 人 可 能 缺 氧（ 低 心 输 出 量 或 线 粒 体 中 毒 ） 。 氧 合 低 张 性 缺 氧- 表 现 为 PaO2降 低 ， CaO2减 少 ， 组 织 供 氧 不 足 血 液 性 缺 氧- 指 Hb的 数 量 或 性 质 改 变 ， 致 CaO2减 少 或 氧 不 易 释 放 循 环 性 缺 氧- 缺 血 性 缺 氧 - 淤 血 性 缺 氧 组 织 性 缺 氧- 组 织 细 胞 利 用 氧 障 碍 酸 碱 平 衡 H-H方 程 酸 碱 平 衡 的 生 理 调 节 酸 碱 平 衡 与 电 解 质 酸 碱 平 衡 的 常 用 参 数 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 判 断 方 法 病 例 分 析 酸 碱 平 衡 状 态 H-H方 程 HCO3- HCO3- PH=pK +Log - =pK +Log - H2CO3 0.03*(PaCO2) pH 值 是 随 HCO3-和 PaCO2两 个 变 量 变 化 而 变 化 pH变 化 取 决 于 HCO3-/PaCO2的 比 值 ， 并 非 单 纯 取 决 于 任 何 一 个 变 量 的 绝对 值 酸 碱 平 衡 H-H方 程 代 偿 规 律- HCO3-、 PaCO2任 何 一 个 变 量 的 原 发 变 化 均 可 引 起 另 一 个 变 量 的 同 向 代 偿 性变 化 。- 原 发 失 衡 变 化 必 大 于 代 偿 变 化- 酸 碱 失 衡 的 代 偿 性 变 化 有 一 定 限 度 结 论- 原 发 失 衡 决 定 了 pH值 是 偏 酸 抑 或 偏 碱 - HCO3-和 PaCO2呈 相 反 变 化 ， 必 有 混 合 型 酸 碱 失 衡 存 在- PaCO2和 Hco3-明 显 异 常 同 时 伴 有 pH正 常 ， 应 考 虑 混 合 型 酸 碱 失 衡 存 在 酸 碱 平 衡 生 理 调 节 酸 碱 平 衡 的 调 节 机 理 缓 冲 调 节 离 子 交 换 肺 的 调 节 肾 的 调 节 酸 碱 平 衡 -生 理 调 节 缓 冲 调 节 （ 血 液 缓 冲 ） 碳 酸 氢 盐 缓 冲 系 统 NaHCO3/H2CO3 是 血 液 中 缓 冲 能 力 最 强 的 一 组 ，约 53%， 主 要 对 固 定 酸 起 缓 冲 作 用 。 酸 中 毒 时 经 碳 酸 氢 钠 缓 冲 后 生成 水 和 二 氧 化 碳 ， CO2由 肺 排 出 ， 碱 中 毒 时 经 碳 酸 缓 冲 变 成 碳 酸 氢根 ， 由 肾 排 出 血 红 蛋 白 缓 冲 系 统 主 要 存 在 于 红 细 胞 内 ， 占 血 液 缓 冲 能 力 35%， 主要 对 挥 发 酸 起 缓 冲 作 用 血 浆 蛋 白 缓 冲 系 统 缓 冲 作 用 小 ， 约 占 7% 磷 酸 盐 系 统 Na2HPO4/NaH2PO4 约 占 5% 酸 碱 平 衡 生 理 调 节 细 胞 内 外 离 子 交 换- 酸 中 毒 时 ： 3K+由 细 胞 内 转 移 到 细 胞 外 ， 同 时 2Na+， 1H+由 细 胞 外 转 移 到 细 胞 内 ，- 碱 中 毒 时 ， 3H+由 细 胞 内 转 移 到 细 胞 外 ， 同 时 2Na+和 1K+由 细 胞 外 转 移 到 细 胞 内 肺 的 调 节 作 用 ：- 中 枢 性 调 节 功 能 位 于 延 髓 的 呼 吸 中 枢 ， 对 CO2含 量 和 pH的 改 变 非 常 敏 感 。 PaCO2增 加 0.3%，呼 吸 频 率 幅 度 就 加 大 一 倍 。- 化 学 反 射 作 用 O2、 pH、 CO2浓 度 改 变 刺 激 主 动 脉 体 和 颈 动 脉 体 内 化 学 感 受 器 。 酸 碱 平 衡 生 理 调 节 肺 的 调 节 作 用- 肺 对 代 谢 性 酸 碱 失 衡 的 代 偿 代 酸 时 ， 肺 代 偿 性 过 渡 通 气 ， pH值 正 常 代 碱 时 ， 肺 代 偿 性 通 气 不 足 ， pH值 正 常 肾 脏 的 代 偿 调 节- 近 端 肾 单 位 的 泌 H+保 碱- 远 端 肾 单 位 的 泌 H+保 碱- 肾 单 位 泌 NH3增 加- H+与 HPO42-结 合 形 成 H2PO4- 酸 碱 失 衡 与 电 解 质遵 循 三 个 规 律 电 中 和 定 律- 体 内 任 何 部 位 体 液 内 阴 阳 离 子 必 须 相 等 。- Na+=Cl- + HCO3- + AG 等 渗 定 律- 能 够 互 相 进 行 水 交 换 的 各 种 体 液 系 统 之 间 ， 其 渗 透 压 必 须 相 等- 血 浆 渗 透 压 =（ 血 钠 +10） *2 维 持 pH值 正 常 的 生 理 规 律 酸 碱 失 衡 与 电 解 质 阴 离 子 间 隙 AG AG= Na+ - ( HCO3- + CL-)- AG增 高 多 见 于 代 谢 性 酸 中 毒 ， 也 可 见 于 脱 水 、 大 量 含 钠 盐 药 物 、 骨 髓 瘤 病 人 释 出 本 周氏 蛋 白 过 多 。 AG降 低 多 见 于 低 蛋 白 血 症 等- 计 算 AG时 强 调 同 步 监 测 电 解 质 - 要 结 合 临 床 判 断- 要 考 虑 电 解 质 检 测 误 差- 升 高 的 标 准 酸 碱 失 衡 与 电 解 质 碳 酸 氢 盐 间 隙 碳 酸 氢 盐 间 隙 = AG - HCO3- - 多 数 认 为 其 值 超 出 -6- +6范 围 为 异 常 。- 正 值 表 示 代 谢 性 碱 中 毒 ， 负 值 表 示 高 氯 性 代 酸- 简 便 计 算 Na Cl - 39 酸 碱 失 衡 与 电 解 质酸 中 毒 与 电 解 质 血 钾 升 高- 原 因 ： 细 胞 内 外 离 子 交 换 ， 肾 小 管 H+ - Na+交 换 增 加 ， K+Na+交 换 减 少- 酸 中 毒 性 高 血 钾 是 假 象 ， 体 内 总 钾 不 一 定 增 高 ， 纠 正 酸 中 毒 后 注 意 补 钾 。 血 钠 多 在 正 常 范 围- 原 因 ： 肾 小 管 Na+回 吸 收 增 加 ， 血 钠 升 高 ， 但 是 细 胞 内 外 K-Na交 换 导 致 血 钠 降 低 。 血 氯 升 高 （ HCO3- 降 低 ） 血 钙 升 高 （ 结 合 钙 转 变 为 游 离 钙 ） 酸 碱 失 衡 与 电 解 质碱 中 毒 与 电 解 质 血 钾 降 低- 原 因 ： 细 胞 内 外 离 子 交 换 ， 肾 小 管 H- a交 换 减 少 ， 交 换 增 加- 钾 异 常 为 原 发 病 引 起 的 酸 碱 紊 乱 常 出 现 矛 盾 尿 血 钠 降 低- 原 因 ： 细 胞 内 外 离 子 交 换 导 致 血 钠 降 低 ， 肾 小 管 交 换 减 少 ， 排 钠 增 加 。 血 氯 降 低 （ HCO3- 升 高 ） 血 钙 降 低 （ 钙 的 离 解 作 用 受 抑 制 ） 病 例 27岁 男 性 因 脱 水 和 嗜 睡 送 到 急 诊 室 ， 静 脉 血 检 验 结 果 如 下 ：有 需 要 进 行 动 脉 血 气 分 析 的 指 征 吗 ？ 如 何 分 析 ？ Na k Cl CO2 SpO2 FIO2 BUN Crmmol/L mg/dl140 4.8 90 24 95 0.21 88 2.1 酸 碱 平 衡 的 常 用 参 数 pH(7.35-7.45) 表 示 血 液 酸 碱 度 的 指 标 。 PaCO2(35-45mmHg) 表 示 呼 吸 性 因 素 HCO3- （ 21-27mmol/L) 判 断 代 谢 性 因 素 的 指 标 AG=UA-UC (8-16)mmol/L =NA+ - (HCO3- + CL-) K+ (3.5-5.0)mmol/L Na+(135-145)mmol/L CL-(96-108)mmol/L Ca2+(1.15-1.29)mmol/L 酸 碱 失 衡 判 断 步 骤 根 据 pH的 偏 酸 或 偏 碱 ， 确 定 主 要 酸 碱 失 衡 是 酸 中 毒 或 碱 中 毒 根 据 PaCO2和 HCO3-的 改 变 确 定 是 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 或 代 谢 性 酸 碱 失 衡 根 据 主 要 酸 碱 失 衡 使 用 相 应 的 预 计 代 偿 公 式 ， 计 算 其 代 偿 变 化 是 否 在 预 计代 偿 范 围 内 ， 若 超 过 代 偿 极 限 ， 应 考 虑 并 存 另 一 种 酸 碱 失 衡 。 呼 吸 性 酸 中 毒 或 呼 吸 性 碱 中 毒 患 者 ， 若 电 解 质 有 明 显 异 常 应 计 算 AG， 确 定有 无 高 AG代 谢 性 酸 中 毒 ， 以 及 有 无 三 重 酸 碱 失 衡 的 存 在 。 酸 碱 失 衡 预 计 代 偿 公 式 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒- 主 要 靠 细 胞 内 外 离 子 交 换 和 细 胞 内 缓 冲 ， 代 偿 作 用 有 限 。 极 限 值 30mmol/L 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒- 除 离 子 交 换 和 缓 冲 调 节 外 ， 主 要 靠 肾 脏 代 偿 调 节- HCO3- =24+0.35*PaCO2(mmHg)-40 5.58 =2.63*PaCO2(kPa)+10 5.58 急 性 呼 吸 性 碱 中 毒- HCO3- =24-0.2*40-PaCO2(mmHg) 2.5 =1.5*PaCO2(kPa)+16 2.5 酸 碱 失 衡 预 计 代 偿 公 式 慢 性 呼 吸 性 碱 中 毒- HCO3- =24-0.5*PaCO2(mmHg)-40 2.5 =3.75*PaCO2(kPa)+4 2.5 代 谢 性 酸 中 毒 - PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3- + 8 2 (kPa)=0.2*HCO3- +1.07 0.27 代 谢 性 碱 中 毒- PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3- - 24) 5 (kPa)=0.12*HCO3- +2.45 0.67 酸 碱 平 衡 图 -医 师 的 好 助 手 病 例 分 析 病 例 分 析分 析 ： pH7.3240mmHg 呼 酸 HCO3- 30mmol/L24mmol/L 判 断 ： 原 发 失 衡 为 呼 吸 性 酸 中 毒 呼 吸 中 枢 抑 制 呼 吸 肌 麻 痹 呼 吸 道 阻 塞 胸 廓 病 变 肺 部 疾 患 呼 吸 机 使 用 不 当 ， 通 气 量 过 小 pH PaCO2 HCO37.32 60 30 分 析 ： pH7.477.40 碱 血 症 pCO2 20mmHg40mmHg 呼 碱 HCO3- 14mmol/L24mmol/L 代 偿 判 断 ： 原 发 失 衡 为 呼 吸 性 碱 中 毒 低 氧 血 症 呼 吸 中 枢 受 到 直 接 刺 激- 癔 病 、 脑 炎 、 脑 外 伤 、 药 物 、 败 血 症 、 高 热 甲 亢 人 工 呼 吸 机 使 用 不 当 pH PaCO2 HCO37.47 20 14 分 析 ： pH7.347.40 酸 血 症 pCO2 28.5mmHg40mmHg HCO3- 15mmol/L7.40 碱 血 症 pCO2 48mmHg40mmHg HCO3- 32mmol/L24mmol/L 代 碱 判 断 ： 原 发 失 衡 为 代 谢 性 碱 中 毒 H+丢 失- 经 胃 丢 失 ： 剧 烈 呕 吐 、 胃 管- 经 肾 丢 失 ： 利 尿 剂 ， 盐 皮 质 激 素 过 多 医 源 性 因 素- 服 用 过 多 碳 酸 氢 钠 ， 纠 酸 滴 注 过 多 碳 酸 氢 钠 低 钾 pH PaCO2 HCO37.45 48 32 病 例 分 析 肺 心 病 患 者 ， 血 气 ： 分 析 pH7.39 40 mmHg 呼 酸 HCO3-预 计 代 偿 值 =24+(PaCO2 40 )* 0.4 3 = 32-38mmol/L 实 测 HCO3-40 38 考 虑 合 并 代 碱 判 定 结 果 ： 呼 酸 合 并 代 碱 低 钾 、 低 氯- 利 尿 剂 、 皮 质 激 素 、 长 期 低 盐 饮 食 通 气 过 渡- 代 偿 升 高 的 HCO3不 能 及 时 排 出 碱 性 药 物 补 充 过 量 pH PaCO2 HCO37.39 67.5 40 病 例 分 析 血 气 结 果 ： 分 析 pH7.42 7.40 有 无 碱 中 毒 HCO3- 34 24mmol/L 代 碱 PaCO2预 计 代 偿 值 =0.12*HCO3 + 2.45 0.67=5.867.2 kPa 实 测 PaCO2 7.3 7.2 考 虑 合 并 并 呼 酸 判 定 结 果 ： 代 碱 合 并 呼 酸 pH PaCO2 HCO37.42 7.3kpa 34 病 例 分 析 血 气 结 果 ： 分 析 pH7.21 6.0kPa 呼 酸 HCO3-预 计 代 偿 值 =2.63*Pa